小血管損傷修復(fù)后血栓的成因

1、小血管損傷修復(fù)后血栓的成因及其防治,解放軍總醫(yī)院 骨科,,本文只述及血管壁變化的因素，在血栓成因中所起的作用，并根據(jù)成因提出防治方法。,主要內(nèi)容,血栓的成因防治辦法體表移植術(shù)后血管危象的觀察及診斷,血栓的成因,血管壁的組織結(jié)構(gòu)及其功能血管吻合技術(shù)和器械血流阻滯或緩慢,一、血管壁的組織結(jié)構(gòu)及其功能在血栓形成中的作用,血管壁可分為三層，每層都不同的組織結(jié)構(gòu)和其特有的功能。,圖,,（一）血管內(nèi)膜層,最薄，根據(jù)其組織成份，又分

2、為三層：1、內(nèi)皮細(xì)胞層：構(gòu)成：由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成，為血管壁最內(nèi)層，與血液直接接觸特點(diǎn)：耐O2能力極差，合成前列環(huán)素能力最強(qiáng)主要功能：抗凝,抗凝的機(jī)理,（1）內(nèi)皮細(xì)胞的表面是負(fù)電荷，血液有形成分表面也是負(fù)電荷，當(dāng)血液與內(nèi)皮細(xì)胞接觸時(shí)是相斥狀態(tài)，有形成分就不會(huì)被吸附凝集在正常內(nèi)皮細(xì)胞的表面。,,如果內(nèi)皮細(xì)胞受到某種損傷，其表面電荷發(fā)生轉(zhuǎn)變，由原來(lái)的生理性負(fù)電荷轉(zhuǎn)變?yōu)閾p傷性正電荷，這時(shí)帶有損傷性正電荷的內(nèi)皮細(xì)胞與血液中帶負(fù)電荷的有形成

3、分接觸時(shí)，就會(huì)將其吸附而形成血栓。,抗凝機(jī)理,（2）內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)含有前列環(huán)素合成酶，它合成前列環(huán)素的能力最強(qiáng)。 而前列環(huán)素的生理作用，一是擴(kuò)張血管，二是能激活腺苷酸環(huán)化酶，使血小板聚集功能減弱而抗凝。,,當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損傷時(shí)，它的這些生化成分及其生化過(guò)程都受到阻礙，抗凝作用降低，促使血栓形成。,,2、內(nèi)皮下層 由膠原纖維，成纖維細(xì)胞構(gòu)成。 特點(diǎn)：膠原纖維表面為正電荷，是血小板凝聚的機(jī)化物。成纖維細(xì)

4、胞一方面形成膠原纖維，另一方面在內(nèi)皮細(xì)胞損傷處形成新的內(nèi)皮細(xì)胞，以修復(fù)內(nèi)膜損傷面。,,當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞就收縮，因而細(xì)胞間隙增寬，其下的膠原纖維外露，外露的膠原纖維表面是正電荷，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中又含有兩個(gè)活躍的不飽和的氫鍵，這兩個(gè)不穩(wěn)定的氫鍵極易與血小板膜上的氫鍵發(fā)生結(jié)合，因此，外露的膠原纖維使血小板凝聚，繼而發(fā)生血栓。,,3、內(nèi)彈力膜層 為彈力纖維，維持血管彈性，內(nèi)彈力膜無(wú)形成血栓的作用。,（二）血管中膜層,最厚，主要是平

5、滑肌，含有20-40層平滑肌，血管口徑越小，平滑肌所占的比例就越大，微小血管有“肌性血管”之稱，當(dāng)血管壁受到刺激時(shí)，就會(huì)引起平滑肌收縮，而導(dǎo)致血管痙攣，持續(xù)性的血管痙攣，是血栓形成的因素。,（三）血管外膜層,血管外膜是由結(jié)締組織形成，其中膠原纖維及彈性纖維呈縱形排列，與周圍組織相連，從而增加血管壁的堅(jiān)韌性，具有保護(hù)血管正常形態(tài)的功能。由于外膜內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)血管，淋巴管和豐富的神經(jīng)纖維，所以外膜又是血管壁營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)調(diào)節(jié)的重要部位。,,如果過(guò)多

6、的剝離外膜，損傷微小血管壁，既降低了血管壁的抗張性，使縫合打結(jié)時(shí)容易撕破管壁，又破壞了血管的正常形態(tài)，甚至使管腔塌陷，造成縫合困難，使縫合后的血管，容易形成血栓。,,二、血管吻合技術(shù)和器械對(duì)血管壁的影響，在血栓形成中的意義,（一）關(guān)于血管外膜的處理,對(duì)外徑小于0.5mm的小血管，盡量少剝離或不剝離外膜，對(duì)大于0.5命名的小血管，其外膜剝離的范圍，以不妨礙進(jìn)針為宜，而對(duì)外膜的去除，也不要在血管壁上去分離，只需要采用外膜牽拉環(huán)切法即可。,圖

7、,（二）血管端端縫合的口徑應(yīng)基本一致,如血管口徑相差超過(guò)1/3時(shí)，對(duì)較小口徑的血管短端，應(yīng)切剪成斜面，以增加血管口徑，便于縫合。,,Harri認(rèn)為其斜面角度以30度為宜，這樣縫合后，較細(xì)血管的斷端口呈漏斗狀，粗細(xì)兩血管的流軸基本一致，血流通過(guò)時(shí)，不形成或少形成漩渦。如角度大于45度，縫合后小口徑血管偏向一側(cè)， 粗細(xì)血管的流軸就不一致，血流通過(guò)時(shí)，形成漩渦，增加血栓形成的機(jī)會(huì)。,圖,,如口徑不一致，血管吻合后，其吻合口就不會(huì)平整，會(huì)出現(xiàn)

8、皺疊、裂隙，引起吻合口滲血。血流通過(guò)時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生漩渦，導(dǎo)致吻合口栓塞。,圖,（三）吻合口要平整，層層對(duì)合,大、中血管吻合時(shí)，要求內(nèi)膜外翻，而小血管則Harri等主張吻合口接觸緣要準(zhǔn)確對(duì)合，不內(nèi)翻也不外翻，血管壁各層相互對(duì)合。因此必須要求以下：,,（1）兩血管斷端邊距和針距都要分別相等；縫線與血管縱軸并行。,,動(dòng)脈縫合邊距宜約等于血管壁厚度，針距為邊距2倍。所以，1mm的動(dòng)脈，縫合8針為宜。靜脈的邊距要等于管壁的2-3倍，所以1mm的靜脈

9、縫合4-6針為恰當(dāng)。,,為了使針距相等，要求縫合時(shí)，按一定順序進(jìn)行，即二分法和三分法。,,如果兩針距不等，縫線不平行，就會(huì)在吻合口出形成皺褶或裂隙。如果邊距不等，長(zhǎng)短參差，結(jié)扎時(shí)就會(huì)將血管壁束起，在吻合口處形成堤狀突起，這些都會(huì)使血流不很通暢，或形成漩渦，影響通暢等。,,（2）打結(jié)的張力要適中結(jié)的張力過(guò)大，可使管壁絞窄，折疊，撕裂血管壁，血管容易栓塞。所以，Acland要求打結(jié)時(shí)第一個(gè)結(jié)所形成的線圈的直徑等于血管壁的厚度為宜。,（四

10、）進(jìn)針要準(zhǔn)確,在操作時(shí)，進(jìn)針應(yīng)與血管壁垂直呈90度，這樣縫針在血管壁的行徑最短，阻力最小，從而減少了血管內(nèi)膜層和中膜層的創(chuàng)傷，使內(nèi)膜對(duì)合良好，保持光滑面。,,如果進(jìn)針的方向呈鈍角，這樣縫線圈內(nèi)所包括的外膜層、中膜層的寬度多于內(nèi)膜層?？p線打結(jié)時(shí)，必然會(huì)引起吻合口處的血管壁內(nèi)翻，內(nèi)膜面對(duì)合不良，使血栓容易發(fā)生。,,另外要求進(jìn)出針務(wù)求準(zhǔn)確地一次完成，多次反復(fù)穿刺，對(duì)內(nèi)膜是一種損傷性刺激，除內(nèi)皮細(xì)胞脫落，并由生理性負(fù)電荷轉(zhuǎn)變?yōu)閾p傷性正電荷外，其

11、周圍的內(nèi)皮細(xì)胞因刺激而收縮，結(jié)果內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，膠原纖維外露，為血栓形成提供了良好條件。,（五）縫針數(shù)要適當(dāng),Colen實(shí)驗(yàn)指出，吻合1mm左右的小血管，縫8針其抗拉強(qiáng)度最好，牽拉血管時(shí)，吻合口處不發(fā)生撕裂。如縫針數(shù)少于或多于8針，其血管的抗拉強(qiáng)度減弱，則撕裂均發(fā)生于吻合口出。,,這樣當(dāng)血管吻合后如有張力，就會(huì)損傷血管壁，尤縫針數(shù)過(guò)多，不僅增加血管壁的損傷，還會(huì)導(dǎo)致血管狹窄，發(fā)生血栓?？p針數(shù)過(guò)少，吻合口露血，容易在針尖間隙處出現(xiàn)血塊，

12、形成血栓。,（六）無(wú)張力縫合,顯微血管吻合時(shí)，應(yīng)無(wú)張力。,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，當(dāng)切除游離動(dòng)脈段40%，60%和80%時(shí)，其血管吻合后一周通暢率分別為92.9%，71.4%，64.2%。但在臨床實(shí)踐中，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)小血管無(wú)張力縫合的原則。,,因?yàn)檠茉趶埩l件下縫合后，血管是被拉長(zhǎng)、變細(xì)的，如血管切除游離段的60%，則吻合后的血管直徑縮細(xì)26.4%。,,按照Poiseuille氏定律，流量與血管半徑的4次方成正比，所以半徑減少16%，流量減少50%。

13、若半徑減少50%，流量減少到原值的1/16。血流量減少，就會(huì)對(duì)血管壁的沖刷力和擴(kuò)張力降低。,血流量公式,,另外張力縫合，會(huì)把縫線孔拉裂和血管內(nèi)膜撕破，導(dǎo)致出血和血小板沉積。,（七）縫針線的粗細(xì)要合適：,因?yàn)榭p針線的粗細(xì)對(duì)血管壁的損傷程度和通暢率都有明顯的影響。,,1、縫針線的粗細(xì)對(duì)血管壁和通暢率的影響Urbaniak的實(shí)驗(yàn) 縫合直徑0.9-1.3mm的A， 用7-0針線縫

14、合，則全部栓塞 8-0針線縫合，通暢率為70% 10-0或11-0縫合，全部通暢。,,黃承達(dá)的實(shí)驗(yàn)縫合外徑0.15-0.3mm的小血管 用12-0針線，及時(shí)通暢率為96%， 7-14天通暢率為78%； 11-0針線，通暢率為30%； 10-0針線，通暢率

15、為0。,,縫針線越細(xì)，對(duì)血管壁損傷越小。 黃氏觀察： 12-0針線（直徑30um）垂直貫穿直徑為0.5mm動(dòng)脈壁，拔針后針孔立即閉合。甚至用染料著色也不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜損傷的痕跡。,,由于細(xì)針通過(guò)血管壁的力量，還沒(méi)有超過(guò)血管壁各層組織伸張的彈性限度。粗針或表面粗糙的針，進(jìn)血管壁的摩擦力超過(guò)組織的應(yīng)變力，結(jié)果組織回縮不完全或不能回縮。,,建議9-0、10-0針線用于縫合直徑在1-1.5mm以上的血管，吻

16、合小于1mm的血管用11-0為宜。,（八）選用壓強(qiáng)合適的血管夾,在我們23例血管危象病例中，有2例由于應(yīng)用壓強(qiáng)過(guò)大的血管夾，阻斷血流，致使血管壁受損，于血管夾處形成血栓。,選用合適的血管夾，否則血管壁損傷，繼發(fā)血栓。,Sugita用尖端合攏力>120克的血管夾，夾狗的椎A(chǔ)1s，其血管彈力纖維和肌纖維就碎裂。Acland用尖端合攏力為15g的血管夾夾白鼠股靜脈1小時(shí)，就有20%發(fā)生血栓。黃恭康20g夾<0.5mm的動(dòng)脈，應(yīng)

17、在半小時(shí)內(nèi)完成吻合術(shù)。,（九）切斷血管的器械應(yīng)用選擇,Lee的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，用顯微手術(shù)刀切斷血管要比用剪好。Lee用顯微手術(shù)剪剪斷的血管或人造血管，其斷面邊緣不整齊，縫合后血流速度及吻合口的搏動(dòng)率均有減退，官腔也顯示部分或全部閉塞，并有血栓形成。,,用刀切斷的血管，其吻合口有較高的波動(dòng)率及波形，經(jīng)隨訪顯示暢通無(wú)阻。,三、血流阻滯或緩慢是血栓形成的重要因素,由于血液組織或緩慢，使其對(duì)血管壁的沖刷力和擴(kuò)張力均明顯下降，這樣停留在血管壁上的

18、凝血因子，就不能及時(shí)清除，致使局部尤其是內(nèi)膜損傷處的凝血因素濃度增高，血栓形成。,,另外血液阻滯可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞缺O(jiān)2和損傷，特別是在下肢靜脈瓣膜凹陷處的缺氧和損傷，因此血流阻滯或緩慢是血栓形成的重要因素。,防治方法,,㈠、根據(jù)血管壁組織結(jié)構(gòu)的機(jī)能解剖，提出顯微血管吻合術(shù)的四個(gè)前提，是防治血栓形成的根本措施。,,,⒈在顯微血管吻合術(shù)時(shí)，一切操作應(yīng)以不損傷或少損傷內(nèi)膜、內(nèi)皮細(xì)胞為前提，以保護(hù)其抗凝作用，是顯微血管外科的重要原則。⒉減少

19、膠原纖維外露，是預(yù)防血栓形成的重要環(huán)節(jié)。,,⒊減少平滑肌損傷程度及缺氧時(shí)間，是預(yù)防血管痙攣的重要措施。⒋在血管吻合時(shí)，血管外膜不易剝離過(guò)多，以保持血管的正常形態(tài)，是爭(zhēng)取血管順利吻合的重要關(guān)鍵。,㈡保護(hù)血容量，從術(shù)中開(kāi)始采用抗痙攣措施,保證血容量是抗痙攣的重要措施。作者在術(shù)中，血管吻合前半小時(shí)，就開(kāi)始靜脈輸入低分子右旋糖苷500ml，同時(shí)肌注罌粟堿30-60mg，這樣在擴(kuò)容和血管擴(kuò)張條件下吻合血管，收到了較好的抗痙攣效果，并有利于血管吻

20、合。,,Hurst采用小劑量利血平一次動(dòng)脈注射，使血管持久性擴(kuò)張，并增加血流量，副作用亦少。Hurst將1.25mg的利血平注射于一側(cè)肱動(dòng)脈，而另一側(cè)肱動(dòng)脈注射生理鹽水對(duì)照，結(jié)果注射利血平側(cè)的前臂出現(xiàn)皮膚潮紅，皮溫上升，與對(duì)側(cè)溫差多8攝氏度，最高可達(dá)12度，持續(xù)96小時(shí)。,㈢手術(shù)后的“三抗”治療,術(shù)后抗感染、抗痙攣、抗血栓不能忽視，因?yàn)樾g(shù)后感染可以引起血管痙攣，又可導(dǎo)致血栓形成。,,臨床和實(shí)驗(yàn)證明，即使血管吻合良好，及時(shí)通暢率高達(dá)10

21、0%,但是后期通暢率卻有下降至40-50%者，這是由于術(shù)后傷口感染，血管壁明顯的炎癥反應(yīng)以及血管痙攣，血栓形成所致。,,術(shù)后應(yīng)用抗生素治療，以預(yù)防感染和炎癥反應(yīng)。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的顯微外科手術(shù)是完全必要的。術(shù)后應(yīng)用低分子右旋糖苷500ml，靜點(diǎn)，1次/日；罌粟堿30-60mg，肌肉注射，3次/日；阿司匹林0.3，3次/日，可以減少血栓形成，提高治愈率。,低分子右旋糖苷,右旋糖苷系葡萄糖組成的多糖。由于分子中葡萄糖部分相互連接的方式和數(shù)量不同

22、，所以衍生出中、低、小三種分子量的右旋糖苷制劑。中分子右 分子量平均為 70000低分子右 分子量平均為 40000小分子右 分子量平均為 20000,,他們都是膠體溶液，但是其黏度隨分子量增大而提高。 分子量 黏度中分子右 70000 0.21-0.25低分子右 40000 0.16-0.19小

23、分子右 20000 0.16以下,,右旋糖苷在體內(nèi)排泄的速度，則隨分子量的減小而增快（從尿中排出） 分子量 （黏度） 1小時(shí)后排出 24小時(shí)后排出中分子右 70000（0.21-0.25） 30% 60%低分子右 40000 （0.16-0.19） 50% 70%小分子右 200

24、00 （0.16以下） 70% 80%,,小分子右旋糖苷雖然黏度低，不易聚集，但是排泄快。在體內(nèi)停留時(shí)間短，作用消失快，所以擴(kuò)容效果差，主要改善微循環(huán)。,,中分子右旋糖苷雖然排泄慢，作用時(shí)間稍長(zhǎng)。但是黏度大，容易聚集，不適合抗凝。只有低分子右旋糖苷介于兩者之間不僅能能改善微循環(huán)，還有擴(kuò)容和抗凝作用。,3天時(shí)傷口滲血增多，右旋糖苷減少用量，5天后滲血停止,肝素,粘多糖硫酸酯抑制血漿中凝血活素的活性，

25、阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，同時(shí)又降低凝血酶的活性，抑制纖維蛋白原變成纖維蛋白，從而防止纖維素凝塊的形成。,,肝素的使用途徑一般以靜脈應(yīng)用比較安全，作用發(fā)生快，消失亦快，靜脈注射3分鐘即發(fā)生作用，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，30分鐘凝血時(shí)間達(dá)到最高水平。1小時(shí)后凝血時(shí)間開(kāi)始下降，2~3小時(shí)已經(jīng)基本恢復(fù)正常。,圖74,,凝血時(shí)間延長(zhǎng)的程度與肝素的用量有關(guān)，即肝素用量越大，凝血時(shí)間延長(zhǎng)的程度也越明顯。但是凝血時(shí)間延長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)限，不受肝素用量的影響,圖77

26、,阿司匹林,抗凝作用：在血液中易與白蛋白結(jié)合，使已經(jīng)和白蛋白結(jié)合的抗凝劑游離。抑制肝臟合成凝血酶原，通過(guò)抑制血小板釋放二磷酸腺苷，而能阻礙血小板的凝集。使血小板中抗肝素因子不易釋放,使用注意事項(xiàng),用量：0.3 2~3次/日，否則出血?？诜?0.3，對(duì)血小板的抑制最大，出血時(shí)間延長(zhǎng)。口服 1克，出血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)超過(guò)1克，出血時(shí)間反而恢復(fù)正常。,,2. 過(guò)敏反應(yīng)： 蕁麻疹、支氣管哮喘、血管神經(jīng)性血腫

27、3. 過(guò)敏性皮疹 多形性紅斑型： 水皰型 紫斑型 血小板減少、凝血障礙和血管壁異常所致,罌粟堿,阿片異喹啉生物堿的鹽?？梢匀斯ず铣?，是一種直接作用于平滑肌的松弛劑，有一定的降壓作用。當(dāng)作用的劑量引起血壓降低時(shí)，則全身的血管床呈現(xiàn)一種擴(kuò)張狀態(tài),,靜脈注射應(yīng)該緩慢進(jìn)行或者慎用/因?yàn)殪o脈注射過(guò)量或者過(guò)快時(shí)，會(huì)引起全身血管床的立即擴(kuò)張，使血壓和心排量,,體表移植術(shù)后血管危象

28、的觀察及診斷指標(biāo),（一）移植物皮膚顏色及其變化情況 血運(yùn)建立后，皮膚色應(yīng)為紅潤(rùn)或近似于健側(cè)皮膚色。 如皮膚色由紅潤(rùn)-淡或蒼白，提示A痙攣或栓塞。 本組12例動(dòng)脈栓塞，2例動(dòng)脈痙攣均為此類表現(xiàn)。,,,皮膚出現(xiàn)散在性瘀斑，說(shuō)明靜脈部分栓塞，回流障礙；當(dāng)皮膚大片或全部暗紫時(shí)，說(shuō)明靜脈完全栓塞，屬于此類變化者3例，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為靜脈完全栓塞。,,如為突發(fā)性全皮膚暗紫（腫脹），并進(jìn)行性加重，多為靜脈栓塞（首例）。,,如指（趾）甲末端甲緣下

29、出現(xiàn)瘀帶（或紫帶），提示手指（趾）微循環(huán)障礙，血管床有痙攣或栓塞。,,（二）移植皮膚溫度及其變化趨勢(shì)： 正?，F(xiàn)象：當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)，皮溫均較低，由于組織缺血，移植物斷面散熱，肝素液沖洗所致，但這種低溫現(xiàn)象，經(jīng)復(fù)溫措施，一般可在2-3小時(shí)恢復(fù)。 恢復(fù)后的皮溫應(yīng)為33-35攝氏度或與健側(cè)相等或溫差在2攝氏度以下。,,如2-3小時(shí)后皮溫仍不回升，應(yīng)嚴(yán)密觀察其變化，此時(shí)可出現(xiàn)兩種情況。,,皮溫驟降：皮溫與健側(cè)

30、皮溫突然相差3攝氏度以上者，多為動(dòng)脈栓塞。 皮溫逐漸分離：皮溫與健側(cè)皮溫是逐漸增大的，在1-2天后，逐漸相差3攝氏度以上者，多為靜脈栓塞。,,（三）毛細(xì)血管反應(yīng)： 觀察毛細(xì)血管反應(yīng)，要鑒別出正常、過(guò)快、緩慢和消失四種情況，毛細(xì)血管反應(yīng)，以其充盈時(shí)間表示。 正常者應(yīng)在1-2秒以內(nèi)完成充盈，如充盈時(shí)間少于1秒為過(guò)快，2秒以后才逐漸充盈者為緩慢，毫無(wú)反應(yīng)者為消失。,,如消失：提示動(dòng)脈痙攣或栓塞，或

31、動(dòng)、靜脈同時(shí)痙攣或栓塞。過(guò)快：提示動(dòng)脈尚有供血，主要是靜脈性危象或靜脈栓塞。緩慢：提示動(dòng)脈供血不足，靜脈回流有障礙。,,（四）腫脹情況： １　腫脹指標(biāo)：術(shù)后移植物一般有輕度腫脹，以（－）表示． ２　術(shù)后移植物腫脹，但皮紋尚存在者，為（＋）．?。场⌒g(shù)后移植物腫脹明顯，皮紋消失者（＋＋）．?。础⌒g(shù)后移植物極度腫脹，不僅皮紋消失，而且皮膚出現(xiàn)水皰者（＋＋＋）．,,術(shù)后當(dāng)移植物逐漸干癟時(shí)，說(shuō)明動(dòng)脈供血不足或栓塞。而移植物