妊娠高血壓的診治

1、2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,1,診 治 現(xiàn) 狀,目前對妊娠合并高血壓尚無統(tǒng)一的 診斷和治療指南。其具有發(fā)生母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥的高危 險性。 大部分用于治療高血壓的藥物對胎兒 的安全性尚缺乏臨床試驗的評估。一部分藥物在動物實驗中已經(jīng)明確發(fā)現(xiàn)具有致畸作用，因此在降血壓藥物的選擇方面受到很大限制。,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,2,流 行 病 學(xué),妊娠期特有的疾病我國發(fā)病率9.4%，國

2、外7%～12%70%與妊娠有關(guān)常見的嚴(yán)重危害母嬰健康的妊娠 合并癥，居孕婦死亡原因的第二位孕婦可發(fā)生腦血管意外、多器官功能衰竭及DIC等并發(fā)癥胎兒及新生兒發(fā)病與致殘的主要原因,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,3,概 念 與 病 因,妊高征（PIH）是一種多發(fā)生于妊娠20周以后的以高血壓、蛋白尿、水腫為特征的多臟器功能受損的綜合征。首次報道距今已100余年，至今仍嚴(yán)重威脅著母嬰的安全與健康。關(guān)于其發(fā)病原因及病

3、理變化學(xué)說頗多，但至今尚無定論。,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,4,概 念 與 病 因,妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg妊娠20周后首次出現(xiàn)產(chǎn)后12周恢復(fù)正常尿蛋白（-）產(chǎn)后方可確診,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,5,概 念 與 病 因,定 義收縮壓（SBP）≥140mmHg 或舒張壓（DBP）≥90mmHg與孕前或妊娠期頭三個月血壓水平比較其SBP升高超過25mmHg或DBP升

4、高超過15mmHgDBP均≥110mmHg,或一次的DBP≥120mmHg， 稱為妊娠合并嚴(yán)重高血壓,概 念 與 病 因,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,6,概 念 與 病 因,妊高征可能的機(jī)理：由于某些遺傳因素導(dǎo)致母體對胎兒滋養(yǎng)膜抗原的低識別，造成防護(hù)性的免疫減弱和排斥反應(yīng)的增強，從而引起胎盤缺血和代謝障礙，表現(xiàn)為胎盤源性細(xì)胞毒性因子增加，并進(jìn)而造成血管內(nèi)皮損傷，血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)，導(dǎo)致全身小動脈痙攣，最終

5、發(fā)生妊高征。,概 念 與 病 因,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,7,概 念 與 病 因,子宮-胎盤缺血學(xué)說：本學(xué)說最早由Young(1918)提出 ，認(rèn)為多胎妊娠，羊水過多，初產(chǎn)婦，子宮膨大過度，腹壁緊張等，都會使宮腔壓力增大，子宮張力增高影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮-胎盤缺血，子宮胎盤血流量減少或減慢，引起缺血缺氧，血管痙攣而致血壓升高。也有人認(rèn)為，胎盤或蛻膜組織缺血缺氧后，可產(chǎn)生一種加壓物質(zhì)，引起血管痙攣，使血壓升

6、高。,概 念 與 病 因,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,8,概 念 與 病 因,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說：是目前普遍承認(rèn)的妊高征發(fā)生的重要中心環(huán)節(jié)。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的結(jié)果是，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的聯(lián)接破壞，使血管內(nèi)蛋白和液體的外滲；激活凝血系統(tǒng)造成DIC，并釋放血管活性因子；增加血管收縮因子的生成與釋放，減少血管舒張因子的生成與釋放，使血管活性因子失衡并致收縮血管的因子占有優(yōu)勢。（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、前列腺素、血栓素

7、B2、一氧化氮、內(nèi)皮素-1等）,概 念 與 病 因,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,9,概 念 與 病 因,免疫學(xué)說：妊娠可視為成功的半同種移植，正常妊娠的維持有賴于母兒間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。當(dāng)母體與胎兒之間的免疫平衡失調(diào)，就可能引發(fā)免疫排斥反應(yīng)而導(dǎo)致妊高征的發(fā)生。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在妊高征時，螺旋小動脈存在著類似移植排斥免疫反應(yīng)的現(xiàn)象，呈現(xiàn)出排異反應(yīng)典型的血管炎癥改變，加之諸多免疫因子參與妊高征的事實，說明妊高征與母體

8、免疫反應(yīng)異常有關(guān)。,概 念 與 病 因,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,10,概念與病因,遺傳學(xué)說：流行病學(xué)的調(diào)查表明，妊高征有明顯的遺傳傾向，但其遺傳方式目前尚不明了。隨著遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的進(jìn)展，使我們對妊高征有了更深入的認(rèn)識，但妊高征的遺傳背景相當(dāng)復(fù)雜，還有很多的工作要做。,概 念 與 病 因,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,11,治 療,治療的目的和原則爭取母體可完全恢復(fù)健康胎兒生后可

9、存活以對母兒影響最小的方式終止妊娠,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,12,妊娠期高血壓的非藥物防治,體 位 療 法 體位療法可使療效增強，對妊娠期高血壓疾病的具體方法為絕對臥床休息，左側(cè)臥位，且有五大優(yōu)點：1、有較好的利尿作用側(cè)臥24小時能利尿1350-2700毫升。2、能減輕子宮對主動脈髂動脈的壓迫，增加子宮胎盤血流灌注。3、能降低對下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，增加臟器的血流量，如腎、腦、胎盤

10、等，故能改善胎盤功能。4、能糾正子宮右旋，有助于糾正子宮胎盤缺氧5、能減少升壓物質(zhì)血管緊張素Ⅱ的生成。,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,13,妊娠期高血壓的非藥物防治,飲食療法適當(dāng)限制熱量,防止過食。因為1.肥胖是妊娠高血壓疾病的危險因素，發(fā)病率高。2.臥床休息后熱量需求減少。3.過多熱量負(fù)荷加重病情。適當(dāng)減少食鹽而不過度限鹽 對限鹽有不同主張，歐美各國不限鹽，因其日進(jìn)鹽量僅5-7g，中國與日本則限制食鹽。因兩國習(xí)

11、慣較歐美進(jìn)鹽量高2-3倍（15-20g）。過度限鹽反而有害，可致食欲下降離子紊亂，一天以5-6g左右為宜。如進(jìn)鹽過多，可使鈉在血管壁滁留，增加血管壁對升壓物質(zhì)血管緊張素Ⅱ的敏感性。高蛋白飲食 日給蛋白質(zhì)80-100g最好攝取良質(zhì)蛋白，動物蛋白占1/2為好,因為妊娠期高血壓疾病有蛋白尿，且常伴低蛋白血癥。但對腎功能不全者除外。,妊娠期高血壓的非藥物防治,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,14,妊娠期高血壓的非藥物防治,適當(dāng)限

12、制脂肪 因妊娠期高血壓疾病常伴脂質(zhì)代謝障礙，膽固醇及甘油三脂增加，攝入量每日應(yīng)小于60g并以植物脂肪為主，它含不飽和脂肪酸較多。補充多種維生素礦物質(zhì) 有報道妊娠高血壓疾病時缺少維生素B1、B6另外，體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物增多，抗過氧化物如維生素E等減少，致使TXA2增多，PGI2減少，導(dǎo)致平衡失調(diào)，而誘發(fā)妊娠期高血壓疾病。故應(yīng)補充維生素B1、B6、C、E等。其次，應(yīng)注意補充鈣劑。,妊娠期高血壓的非藥物防治,2024/3/25,河南科技大

13、學(xué)第一附屬醫(yī)院,15,輕 度 高 血 壓,盡可能不使用或停用降血壓藥物，觀察血壓 變化，尤其在妊娠前20周。慢性高血壓患者應(yīng)盡可能強調(diào)非藥物治療。孕前存在靶器官損害﹑使用幾種降壓藥物的患者，根據(jù)妊娠期間血壓水平，原則應(yīng)用盡 可能少的藥物種類和劑量。,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,16,對于何時開始進(jìn)行高血壓的藥物治療，存在不同意見。有人認(rèn)為當(dāng)血壓140-179/90-109mmHg時，一般不需降壓

14、藥物治療，而且即便降壓治療，也不能改善圍產(chǎn)期的結(jié)果。過早的降壓治療雖可以降低孕婦的并發(fā)癥，但增加了圍產(chǎn)期胎兒的危險性。有研究者主張當(dāng)舒張壓≥100mmHg或收縮壓＞170mmHg或低于這一水平但伴有糖尿病、心功能不全或腎臟疾病等，應(yīng)開始藥物降壓始療。對于先兆子癇、子癇，一般主張DBP≥110mmHg應(yīng)靜脈降壓治療。美國國家高血壓教育計劃工作組則提出當(dāng)DBP＞105mmHg時開始應(yīng)靜脈降壓。但無論血壓水平如何，在妊娠早期（妊娠三個月內(nèi)）

15、使用降壓藥物對胎兒都有較大的風(fēng)險。,治 療 時 機(jī),2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,17,重 度 高 血 壓,最大程度降低母親的患病率和死亡率。降壓藥物的選擇應(yīng)主要取決于臨床醫(yī)生對藥物的熟悉程度和經(jīng)驗。因為妊娠期高血壓的治療要顧及孕產(chǎn)婦及胎兒或新生兒雙方的安全。因此，抗高血壓藥物的選擇、藥物治療的時機(jī)要權(quán)衡兩者雙方的利弊。由于倫理等多方面因素，迄今，妊娠高血壓藥物治療的大規(guī)模、可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不多。盡管一些權(quán)威機(jī)提供

16、了的一些可用于妊娠高血壓的藥物，但大都是借鑒動物實驗間接資料或不全面的臨床資料。,重 度 高 血 壓,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,18,臨床醫(yī)師一直夢想有一種方法能夠預(yù)測患者屬何種反應(yīng)人群，以便為患者選擇有效藥物和劑量,,,經(jīng)驗治療,,階梯治療,,循證醫(yī)學(xué),,個體化治療,屬于群體治療，不能指導(dǎo)個體用藥,,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,19,,醫(yī)生就是藥。沒有安全的藥物 只有安全的醫(yī)

17、師因此，妊娠高血壓的降壓用藥仍是一個尚未完全解決的問題。所以，臨床醫(yī)生應(yīng)在治療中嚴(yán)密觀察，慎之又慎。,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,20,降 壓 治 療,降壓藥可使血壓下降，但同時也降低重要器官的血流灌注，特別是子宮胎盤血流量 ，對胎兒有一定危害，因此，必須合理應(yīng)用。 選擇降壓藥的原則:1.不影響心臟排血量2.不影響腎血流量3.不影響胎盤灌注4.對胎兒無害,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,21,

18、降壓治療,1. 硫酸鎂常作為首選藥 硫酸鎂的作用機(jī)制：?有中樞性鎮(zhèn)痛作用，能降低中樞神經(jīng)興奮性， 控制子癇抽搐。?作用于周圍血管使血管擴(kuò)張，降低血壓。?作用于神經(jīng)肌肉交接處，抑制運動神經(jīng)末梢，釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿釋放減少，從而阻斷神經(jīng)和肌肉的傳導(dǎo)，并減弱運動終板對該介質(zhì)的敏感性，使骨骼肌松弛。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,22,降壓治療,2. 中樞性降壓藥 如甲基多巴，曾為妊娠高血壓的首選藥物

19、，一些妊娠高血壓降壓治療的臨床試驗多以此藥作為對照。迄今，已有幾項臨床試驗證明在妊娠三個月后使用甲基多巴降壓有效，并且經(jīng)長期（長達(dá)7年）隨訪，孕婦及胎兒是安全的。甲基多巴在腦干轉(zhuǎn)化為甲基去甲腎上腺素及甲基腎上腺素，激動中樞突觸后膜α2受體，降低外周交感張力，使血壓下降。其優(yōu)點是增加腎血流，尤其適用于腎功能不良的妊娠患者。 甲基多巴是妊娠期常用的降壓藥物，也是惟一長期隨訪至兒童期，并證明是安全的藥物。使用方法為每天口服3次，每次25

20、0毫克。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,23,降壓治療,3. α受體抑制劑哌唑嗪：它能擴(kuò)張容量血管，降低心臟前負(fù)荷，又能擴(kuò)張阻力血管，降低后負(fù)荷。用法：0.5-2.0mg三次日服。因臨床應(yīng)用積累較少，故應(yīng)慎用。 酚妥拉明：它能作用于神經(jīng)細(xì)胞突觸處，阻斷交感神經(jīng)的去甲腎上腺素對血 管的緊張作用，使小動脈擴(kuò)張，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷。用法：5%葡萄糖100ml+酚妥拉明10mg靜脈滴注，以0.1mg/分

21、速度滴入，每日可用10-30mg。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,24,降壓治療,4. β受體抑制劑 臨床試驗中，阿替洛爾用于妊娠三個月內(nèi)的高血壓患者，可致胎兒宮內(nèi)生長遲緩，但未見發(fā)生嚴(yán)重的胎兒畸形。 有學(xué)者經(jīng)過12個月的隨訪，嬰兒副作用與對照組相比無明顯差異。對β受體阻滯劑中的其它藥物，尚無妊娠早期治療的資料。而在妊娠晚期應(yīng)用美托洛爾， 氧烯洛爾，未見伴有胎兒異常。,降 壓 治 療,

22、2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,25,降壓治療,4. β受體抑制劑妊娠晚期應(yīng)用相對比較安全有引起胎兒發(fā)育遲緩、新生兒低血糖和心動過緩的可能 拉貝洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,26,降壓治療,5. 鈣通道抑制劑（CCB）：是在產(chǎn)科領(lǐng)域中越來越受歡迎的降壓藥 抑制平滑肌細(xì)胞收縮，降壓效果顯著 對胎兒不良反應(yīng)少 心痛定、拜心痛、氨氯地平等

23、抑制鈣離子跨膜內(nèi)流，松弛血管平滑肌 ，擴(kuò)張冠脈及全身小動脈，降低外周阻力，使血壓下降。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,27,降壓治療,5.鈣通道抑制劑（CCB）： 有關(guān)在妊娠早期（三個月內(nèi)）使用CCB是否增加胎兒畸形危險性，目前仍有爭議。一項臨床觀察結(jié)果顯示在妊娠三個月內(nèi)使用硝苯地平（37例）、地爾硫卓（27例）和維拉帕米（76例）出現(xiàn)胎兒缺陷分別為5% 、13.8%和1.3%。 另

24、一項前瞻性、多中心隊列研究，78例妊娠早期用硝苯地平或維拉帕米，未增加胎兒異常的危險性。另一對照研究中，妊娠12周后使用硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平治療均比較安全。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,28,降壓治療,6. 直接擴(kuò)張血管藥物肼屈嗪，系最理想的降壓藥，可阻斷α-受體，使外周血管擴(kuò)張而血壓下降。優(yōu)點是使心排出量增加，腎、腦血流增加，從而改善腎血流量及子宮胎盤灌注量。降壓作用快，舒張壓下

25、降較明顯。用法：肼12.5-25mg+5%糖250-500ml靜滴，從每分鐘20滴起直至舒張壓降至90-100mmHg為宜，以免影響胎盤血流量。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,29,降壓治療,6. 直接擴(kuò)張血管藥物硝普鈉：它屬緊急情況下使用的降壓藥，有速效、強效=短效之稱。既能擴(kuò)張阻力血管，又能擴(kuò)張容量血管，不影響子宮收縮。靜脈注入2分鐘后即可產(chǎn)生明顯效果。停藥5分鐘后降壓作用消失。由于能明顯降低心臟

26、前后負(fù)荷，常用于治療高血壓危象，伴充血性心力衰竭者。用法：25mg+5%葡萄糖500毫升靜注。用藥注意：必須現(xiàn)用現(xiàn)配切要避光，一般用黑布或黑紙將滴流瓶幾膠管罩上，以免藥物受光線照射產(chǎn)生氰化物導(dǎo)致中毒。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,30,少數(shù)重度妊高征患者血壓很高，經(jīng)上述藥物治療未能控制者，可在嚴(yán)密觀察下使用本藥。使血壓迅速下降和改善心功能，增加心排出量。必須注意的是硝普鈉靜脈滴注后，可迅速透過胎盤進(jìn)入胎

27、兒循環(huán)，而且胎兒血內(nèi)濃度比母體高，故當(dāng)患者血壓下降，癥狀改善后，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，有利母嬰安全。 。動物實驗證明孕羊應(yīng)用硝普鈉靜脈滴注，連續(xù)24小時后，可致羊仔因氰化物中毒而宮內(nèi)死亡。所以對于重癥妊高征患者只有在其他降壓藥物無效時，為母體安全而采用。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,31,降壓治療,7. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：動物試驗有致畸作用臨床應(yīng)用胎兒腎功能受損 禁用于妊娠婦女能抑制血管緊

28、張素1轉(zhuǎn)化為緊張素2，故而擴(kuò)張小動脈，降低體循環(huán)阻力，是治療心衰時最有效的擴(kuò)血管藥物。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,32,降壓治療,ACEI藥物在擴(kuò)張血管的同時尚能降低胎盤灌注量，國外觀察該藥能致胎兒畸形，、羊水過少、胎兒生長受限、以及胎死宮內(nèi)，應(yīng)慎用。國外一項臨床研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期使用ACEI，發(fā)生胎兒異常者占7%；在妊娠16周后用ACEI發(fā)生腎功能衰竭占15%，羊水過少者占14%。這些嚴(yán)重不良反應(yīng)

29、與ACEI影響胎兒發(fā)育（包括腎臟、肺發(fā)育不全）、抑制胎兒生長及其持續(xù)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)而導(dǎo)致腎小管功能不全有關(guān)。因此，妊娠期絕對禁用ACEI。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,33,降壓治療,8. 血管緊張素II受體拮抗劑 （ABR）：ARB與ACEI作用機(jī)制相近，盡管目前沒有在妊娠期使用這類藥物的臨床資料，但應(yīng)被列為妊娠禁用的降壓藥物。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)

30、院,34,降壓治療,9.利尿治療對于利尿劑是否能用于妊娠高血壓，爭議很大。有臨床試驗發(fā)現(xiàn)妊娠早期使用利尿劑，可以影響胎兒生長、引起血小板減少及有個別嬰兒死亡病例報道，這些可能與容量縮減有關(guān)。但也有臨床試驗并不支持這一結(jié)論。認(rèn)為利尿劑，對妊娠合并心力衰竭、鹽敏感型的“難治性”高血壓及對單純用擴(kuò)血管藥引起的鈉水潴留有很好療效。而且在妊娠晚期，噻嗪類利尿劑作為第二、三線藥物是安全的，但袢利尿劑（噻呋米）應(yīng)避免使用，因其對胚胎有毒性作用。,

31、降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,35,降壓治療,9.利尿治療Collins等對7000例的9個臨床試驗薈萃分析，對胎兒并沒有造成不良影響。胎兒發(fā)育遲緩、先兆子癲者避免應(yīng)用總之，對于利尿劑的安全性問題尚無定論，至少妊娠早期禁用這類藥。在妊娠晚期，若有用利尿劑強指證，如心衰、肺水腫或鹽敏感的難治型高血壓，仍可慎用噻嗪類利尿劑，但應(yīng)小劑量。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,36

32、,降壓治療,10.補充鈣劑 妊娠期高血壓疾病患者常伴低鈣血癥，由于血鈣降低，刺激甲狀旁腺激素分泌增加，促進(jìn)腎小管對鈣離子的再吸收，減少鈣離子丟失。但PTH能使鈣離子跨膜內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞興奮性增加，導(dǎo)致血壓升高。如妊娠中期每日補充鈣劑2g，可預(yù)防妊娠高血壓疾病。補充鈣劑時，以補充碳酸鈣為宜，因碳酸鈣中鈣元素占40%。,降 壓 治 療,2024/3/25,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,37,預(yù) 后,國外學(xué)者Epst