icu中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

1、ICU 中的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療,急診科 肖 彪,危重病急救醫(yī)學(xué)是近20年來(lái)發(fā)展起來(lái)的的一門醫(yī)學(xué)新學(xué)科。它是由受過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在備有先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和搶救設(shè)備的重癥監(jiān)護(hù)病房（ Intensive Care Unit ICU）中對(duì)多種嚴(yán)重疾?。▌?chuàng)傷、嚴(yán)重感染、代謝紊亂及臟器功能失常狀態(tài)）進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)及治療的新專業(yè)。,危重病急救醫(yī)學(xué),ICU中的患者往往由其原發(fā)病而引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)失眠、焦慮、躁動(dòng)、譫妄甚至癲癇樣發(fā)作等精神神

2、經(jīng)系統(tǒng)異常，以及心動(dòng)過(guò)速、呼吸窘迫、心肌耗氧增多、血液高凝狀態(tài)、免疫抑制及持續(xù)分解代謝等改變。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療可減輕或消除患者的應(yīng)激狀態(tài)，緩解上述癥狀，使患者配合治療。,鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療的必要,一、 應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的生理學(xué)基礎(chǔ)： 因各種疾病住入ICU的患者除其原發(fā)疾病外，ICU內(nèi)各種監(jiān)護(hù)設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀的電極、導(dǎo)線以及各種導(dǎo)管等約束了患者的活動(dòng)，各種頻繁的有創(chuàng)性檢查、治療增加了患者的不舒適感，監(jiān)護(hù)/治療設(shè)備產(chǎn)生的噪音也對(duì)患者構(gòu)成惡性刺

3、激，干擾了患者正常生活節(jié)律，由此出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂。,應(yīng)激反應(yīng),應(yīng)激增加去甲腎上腺素在大腦皮層和邊緣系統(tǒng)的釋放，造成患者興奮、睡眠障礙，血壓升高，心動(dòng)過(guò)速；該反應(yīng)可被腎上腺素能α2-受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定）所阻斷；急性應(yīng)激增加多巴胺在額葉皮層的和中腦的釋放和代謝，N-甲基D-天門冬氨酸、γ-氨基丁酸（GABA）和阿片類物質(zhì)也在其中參與一定作用，多巴胺能神經(jīng)過(guò)度興奮可造成患者認(rèn)知障礙、睡眠障礙以及譫妄等類似精神分裂癥的癥狀；但該反應(yīng)可

4、被下列藥物所拮抗，氟哌啶醇可阻斷多巴胺能神經(jīng)的上述作用，苯二氮卓類藥物為GABA的拮抗劑，阿片類藥物可選擇性激動(dòng)阿片κ-受體消除疼痛所誘發(fā)的焦慮反應(yīng)。此外，過(guò)度應(yīng)激還會(huì)使下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度反應(yīng)致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和皮質(zhì)醇過(guò)度分泌。,應(yīng)激增加,Sedation in the general ICUPatient types in studies with ‘Diprivan’,Medical (e.g. pneumon

5、ia, adult respiratory distress syndrome, chronic obstructive pulmonary disease, asthma) Postsurgical (e.g. abdominal, thoracic, orthopaedic, vascular, neurosurgical)Trauma (multiple, chest, head)Miscellaneous (cere

6、brovascular accident, pancreatitis, septic shock, septicaemia, systemic inflammatory response syndrome, delirium tremens, alcohol poisoning, drug overdose),Relieve pain, decrease anxiety and agitation, provide amnesia, r

7、educe patient-ventilator dysynchrony, decrease respiratory muscle oxygen consumption, facilitate nursing care.May prolong mechanical ventilation and increase costs.,Sedation in the general ICUPatient types in studies w

8、ith ‘Diprivan’,二、 鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)癥：1、 消除或減輕創(chuàng)傷、手術(shù)及其它有創(chuàng)檢查、治療引起的疼痛。 2、 消除激動(dòng)、譫妄、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)。3、 減輕由于應(yīng)激所造成的劣性植物神經(jīng)反射。4、 保障機(jī)械通氣的順利實(shí)施與撤除。5、 通過(guò)抑制腫瘤壞死因子的合成和釋放來(lái)減輕內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的早期損傷。,鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療,三、 藥物選擇（一）、推薦使用的藥物美國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)院（ACCM）與美國(guó)危重病急救

9、醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)在經(jīng)過(guò)近2年的研究工作后于1995年公布了成年ICU 患者鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療的藥物使用原則。該研究報(bào)告共推薦使用以下6中藥物：1、 危重病人鎮(zhèn)痛藥物治療首選嗎啡(Morphine)。靜脈注射負(fù)荷量0.05mg/kg體重,在5-15分鐘以上注入，后以4-6mg/小時(shí)維持。,藥物選擇,2、 由于嗎啡可引起組胺釋放而致低血壓，故對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嗎啡過(guò)敏而需鎮(zhèn)痛治療的患者首選芬太尼(Fentanyl)。首先靜脈注射負(fù)荷劑

10、量1-2μg/kg體重 ，有效后以1-2μg/kg體重/小時(shí)維持。3、 二氫嗎啡(Hydromorphone)作為半合成嗎啡，可產(chǎn)生更有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和較少的欣快感，也被推薦使用。劑量范圍為每1-2小時(shí)注射1-2 mg。,藥物選擇,Sedative, anesthetic, amnestic, anticonvulsantRespiratory and CV depressionHighly lipid solubleRap

11、id onset, short durationOnset <1 min, peak 2 min, duration 4-8 minClearance not changed in liver or kidney disease.,Propofol,Neurologic sequelaOpisthotonic posturingMyoclonic movementsMetabolic acidosis reported

12、with use > 24 hrsContraindicated for long term use Doses1 - 3 mg/kg induction20 - 100 mcg/kg/minIncrease infusion rate 5-10 mcg/kg/min increments of 5 - 10 minutes,PROPOFOL,Diazepam (Valium)Repeated dosing lead

13、s to accumulationDifficult to use in continuous infusionLorazepam (Ativan)Slowest onset, longest actingMetabolism not affected by liver diseaseMidazolam (Versed)Fast onset, short durationAccumulates when given in

14、infusion >48 hours.,Diazepam,Propofol vs. midazolamSimilar times to sedation, faster wake-up time with propofol AJRCCM, 15:1012, 1996.Nursing implemented sedation protocol? duration of mech vent, ? ICU stay, ?trach

15、 rate Crit Care Med 27:2609, 1999.Daily interruption of sedation? duration of mech vent, ? ICU LOS, hosp LOS NEJM 342:1471, 2000.,Sedation studies,4、 成年患者短期抗焦慮治療（ <24小時(shí)）藥物首選咪唑安定（Midazolam）和異丙酚(Propofol)。咪唑安定負(fù)荷劑量為0.

16、03mg/kg體重，維持劑量0.03mg/kg體重/小時(shí)；異丙酚在用于鎮(zhèn)靜治療時(shí)需持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。劑量范圍為 0.5-3 mg/kg體重/小時(shí)。5、 如需長(zhǎng)時(shí)間抗焦慮治療首選羅拉安定(Lorazepam)。劑量范圍為每2-4小時(shí)0.044mg/kg體重。,抗焦慮治療,6、 抗譫妄治療首選藥物是氟哌啶醇(Haloperidol)。常用劑量為每2-4小時(shí)靜脈注射2-10 mg。該藥物不引起鎮(zhèn)靜作用，不影響心率、血壓和呼吸，治療窗相對(duì)較寬

17、（17）。1997年FDA許可咪唑安定用于ICU內(nèi)鎮(zhèn)靜治療(18)。咪唑安定推薦劑量負(fù)荷劑量：0.01-0.05mg/kg體重，可在10-15分鐘后重復(fù)；維持劑量：0.02-0.10 mg/kg體重/小時(shí)，如患者同時(shí)使用阿片類藥物，咪唑安定應(yīng)維持較低的劑量；為達(dá)到有效鎮(zhèn)靜水平可將初始劑量上調(diào)或下調(diào)25%-50%，在達(dá)到有效鎮(zhèn)靜水平后可每幾小時(shí)將輸注速度減少10%-25%，直至到有效的最低濃度。,藥物選擇,（二）、不推薦使用的藥物

18、(16)由于ICU患者的病情的特殊性，并不是所有臨床常用的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物均可以在ICU中常規(guī)使用。例如度冷丁，在體內(nèi)可代謝成哌替啶酸及去甲哌替啶等活性代謝產(chǎn)物，易在體內(nèi)蓄積而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，故不推薦在ICU中常規(guī)使用（8）。安定由于以下原因不推薦在ICU中使用：1、靜脈注射部位局部疼痛及血栓性靜脈炎；2、劑量較難控制，很容易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)深；3、持續(xù)靜脈點(diǎn)滴時(shí)需大量液體稀釋，增加患者液體負(fù)荷（9）。非甾體類抗炎藥物由于其鎮(zhèn)痛效果不及阿

19、片，而且可致胃腸道出血、抑制血小板聚集以及潛在的腎功能損害，所以也不推薦使用（10）。,藥物選擇,Sedation in the cardiac ICUDesired level of sedation,Evaluablepatients(n)50503030,Duration of infusionMean (range) (h)16.716.28.310.3,Desired level

20、of sedation“Satisfactory”based onRamsay2, 3, 4, or 5Ramsay 3“Satisfactory”based onRamsay 2, 3, 4, or 5,,,,,,,,,,86,,56,,44.6,,28.1,,91,,81,,Midazolam,‘Diprivan’,p<0.001,,,,,,,,,Statistical tests not a

21、pplied/reported,SurgeryCABG1CABG, value replacement2,Time with adequate sedation(%)0 25 50 75 100,1. McMurray TJ et al. 1990.2. Grounds RM et al. 1987.,Sed

22、ation in the general ICUDesired level of sedation,1. Carrasco G et al. 1993.2. Chamorro C et al. 1996.3. Aitkenhead C et al. 1989.,四、鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜效果的評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)Schulte-Tamburen AM等學(xué)者（19）在對(duì)目前最常用的5種鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)神經(jīng)電生理評(píng)價(jià)后認(rèn)為Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)仍是目前

23、評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛效果的最佳方法。Costa J等（20）的研究報(bào)告也與上述結(jié)論一致。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)是由英國(guó)學(xué)者Ramsay.MAE、Savege TM、Simpson BRJ和Goodwin R 于1974年提出的。它的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),Many scoring systems, none are validated.Ramsey1: Anxious, agitated, restless2: C

24、ooperative, oriented, tranquil3: Responds to commands4: Asleep, brisk response to loud sounds5: Asleep, slow response to loud sounds6: No response,Monitoring Sedation,1級(jí)：患者焦慮、不安、煩躁，具備其中一種以上。2級(jí)：患者安靜，但具活動(dòng)能力和定向力。3級(jí)：患者

25、僅對(duì)命令有反應(yīng)。4級(jí)：對(duì)眉間叩擊和大聲呼喊反應(yīng)靈敏。5級(jí)：對(duì)眉間叩擊和大聲呼喊反應(yīng)遲鈍。6級(jí)：無(wú)反應(yīng)。,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),其中2-5級(jí)為較滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)；1級(jí)鎮(zhèn)靜過(guò)淺、6級(jí)鎮(zhèn)靜過(guò)深均為鎮(zhèn)靜狀態(tài)不滿意。在鎮(zhèn)靜治療的初始階段需要每5分鐘做一次評(píng)分，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果后每30分鐘做一次評(píng)分，以監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜效果。Costa J等（20）在30個(gè)隨機(jī)、雙盲病例的研究結(jié)果顯示維持Ramsay3-4分為較適宜的鎮(zhèn)靜深度。此外，由Richard R等學(xué)

26、者于1999年提出鎮(zhèn)靜—激越量表(Sedation-Agitation Scale SAS)(22)，將患者激越程度量化分級(jí)，也方便于臨床醫(yī)師掌握，而且同Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)密切相關(guān)。,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),鎮(zhèn)靜—激越量表級(jí)別 臨床表現(xiàn)7級(jí) 極度危險(xiǎn)的激越 患者自行試圖拔除氣管插管、各種導(dǎo)管、引流管，爬過(guò)床擋，敲擊床擋，在病床上翻來(lái)覆去。6級(jí) 非常激越 盡管反復(fù)的口頭勸說(shuō)仍不能安靜，需要約束，咬氣管插管。5級(jí) 激越 焦慮或輕度激越，

27、試圖坐起，經(jīng)口頭勸說(shuō)后可保持安靜。4級(jí) 安靜、合作 安靜，容易喚醒，可遵囑活動(dòng)。3級(jí) 鎮(zhèn)靜 喚醒困難，呼喊和輕度搖動(dòng)可喚醒但隨即又入睡，可完成簡(jiǎn)單遵囑活動(dòng)。,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),2級(jí) 過(guò)度鎮(zhèn)靜 刺激可喚醒，但不能交流或遵囑活動(dòng)，可自主移動(dòng)。1級(jí) 不能喚醒 對(duì)聲音刺激沒(méi)有或很微弱的反應(yīng)，不能交流或遵囑。***同時(shí)需要指出的是 ICU中的危重病患者體內(nèi)鎮(zhèn)靜劑/鎮(zhèn)痛劑的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)均發(fā)生變化。Vree TB(23)報(bào)告當(dāng)危重病患者血

28、漿白蛋白水平低于25g/l時(shí)，咪唑安定的分布容積加大，清除率下降； Diriessen JJ(24)報(bào)告咪唑安定的活性代謝產(chǎn)物1-羥甲基咪唑安定葡萄糖醛酸的清除率在急腎衰組明顯低于正常對(duì)照組；,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),Ball M報(bào)告腎功能衰竭患者嗎啡清除率下降，半衰期延長(zhǎng)，造成嗎啡在體內(nèi)蓄積，可能會(huì)誤診為大腦損害。但是Michalk S等提出咪唑安定在危重病患者使用后體內(nèi)無(wú)蓄積的結(jié)論?？傊贗CU鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)患者的

29、鎮(zhèn)靜深度，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。五、鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療的副作用1、 心血管系統(tǒng) 在ICU鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療中，低血壓是最常見(jiàn)的。Audrey Shafer（27）報(bào)告在ICU持續(xù)鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療約有2.1-14.3%出現(xiàn)低血壓，但血壓降低的幅度一般不會(huì)超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)低血壓的原因主要與組胺釋放。,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),血容量不足，低溫，血管收縮有關(guān)。所以在ICU內(nèi)伴有上述病理情況的患者如需要鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療時(shí)，應(yīng)予特別注意，既要確

30、保鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜效果，又要保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。關(guān)于是否需要對(duì)上述患者使用血管活性藥物，不同學(xué)者有不同的觀點(diǎn)：Barvais L等認(rèn)為需使用較大劑量的升壓藥才能逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛劑/鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致的低血壓；Roekaerts PMHJ則提出快速補(bǔ)充液體即可逆轉(zhuǎn)低血壓；而Westphal等認(rèn)為在治療中逐漸減少鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜劑劑量并配合少量升壓藥物可快速糾正低血壓狀態(tài)。,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),2、 呼吸系統(tǒng) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致通氣不足，CO2潴留，抑制咳嗽反射

31、，不利于引流痰液，加重肺感染。Reves JG等學(xué)者就報(bào)告咪唑安定用量過(guò)大造成患者分鐘通氣量減少，偶可致呼吸停止。Pappagallo S(35)指出咪唑安定、異丙酚在治療劑量下會(huì)使患者潮氣量減少200ml.由于鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜劑的長(zhǎng)期使用會(huì)延長(zhǎng)患者使用呼吸器的時(shí)間，呼吸器相關(guān)并發(fā)癥增多，醫(yī)療費(fèi)用增多。,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),3、 鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)前文已提及由于鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜劑在危重病患者體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，并在體內(nèi)蓄積，因此會(huì)導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。Orti

32、z JC (36)一患者持續(xù)使用咪唑安定36小時(shí)，停藥后6天才蘇醒。關(guān)于鎮(zhèn)靜深度的調(diào)控,Miller DR等提出如果出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)深（Ramsay 6級(jí)），立即停止鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜劑使用，直至患者達(dá)到Ramsay 4級(jí)，然后鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜劑減量50%繼續(xù)注射。,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),4、急性戒斷反應(yīng)綜合癥(Acute Withdraw Syndrome)William B等學(xué)者（38）于1998年報(bào)告了ICU鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療的急性戒斷反應(yīng)綜合癥。它通常是在I

33、CU患者長(zhǎng)期大量使用鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜劑后，在減量或停藥時(shí)出現(xiàn)，該研究報(bào)告此綜合癥的發(fā)生率為32.1%。它的主要癥狀和體征有：藥物成癮、興奮、不安、譫妄、焦慮、大汗、惡心、嘔吐、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、抽搐和呼吸窘迫等等。此綜合癥的出現(xiàn)會(huì)延長(zhǎng) ICU治療時(shí)間，增加病死率。許多學(xué)者為減少該癥的發(fā)生做了大量的研究，取得的成果包括：芬太尼平均每日不超過(guò)1.4 mg ，羅拉安定平均每日不超過(guò)11.1 mg，一般不會(huì)引起急性戒斷反應(yīng)綜合癥。,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),藥物

34、減量過(guò)程中阿片類藥物每日減量不超過(guò)5-10%，一般不會(huì)引起急性戒斷反應(yīng)綜合癥。但對(duì)于苯二氮卓類藥物通過(guò)調(diào)整藥物劑量則無(wú)助于減少急性戒斷反應(yīng)綜合癥的發(fā)生，而且該類藥物引起的反應(yīng)相對(duì)較阿片類藥物嚴(yán)重且危險(xiǎn)，并可使病死率增加10-15%（32）。氟哌啶醇在臨床使用中不引起戒斷反應(yīng)綜合癥，將其用于酒精的戒斷反應(yīng)治療已取得了較好的療效，所以氟哌啶醇有希望用于ICU中鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物引起的急性戒斷反應(yīng)綜合癥的治療（38）。,鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),疼痛強(qiáng)度的評(píng)

35、價(jià)量表：這是目前臨床使用最多的一類疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法，包括視覺(jué)類比量表（VAS）、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（VRS）、數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）等。（1）視覺(jué)類比量表（Visual analogue scale, VAS）國(guó)內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡。在卡中心刻有數(shù)字的10cm長(zhǎng)線上有可滑動(dòng)的游標(biāo)，兩端分別表示“無(wú)痛”（0）和“最劇烈的疼痛”?；颊呙鎸?duì)無(wú)刻度的一面，本人將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)生面對(duì)有刻度的一面，

36、并記錄疼痛程度。VAS 無(wú)痛│━│━│━│━│━│━│━│━│━│━│最劇烈的痛,疼痛強(qiáng)度,（2）語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbal rating scale, VRS）是將疼痛用“無(wú)痛”、“輕微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“極其重度痛”表示。 0 無(wú)痛；1 輕微痛；2 中度痛；3 重度痛；4 極重度痛（不可忍受的痛） （3）數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating s

37、cale, NRS）是將疼痛程度用0到10這11個(gè)數(shù)字表示。0表示無(wú)痛，10表示最痛。被測(cè)者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在其中一個(gè)數(shù)字記號(hào)。NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú)痛 最劇烈的痛,疼痛強(qiáng)度,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì) 中華重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

38、(2010.7),1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 (B級(jí))2、實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))3、對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí)),疼痛強(qiáng)度,4、對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí)) 。5、在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）6、為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)

39、靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))7、為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級(jí))8、ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)推薦）9、應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)）,疼痛強(qiáng)度,10、采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí))11、應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))。12、病人的主訴是評(píng)

40、價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度。 (B級(jí))。13、觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。14、應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果 (C級(jí))。,疼痛強(qiáng)度,15、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))。16、在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方

41、法。(E級(jí))。17、應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄；意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 (CAM-ICU)是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。(B級(jí))。18、應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）19、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。20、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。,疼痛強(qiáng)度,21、瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛

42、藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。22、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。推薦意見(jiàn)：23．局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。推薦意見(jiàn)：24、對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級(jí)）,疼痛強(qiáng)度,25、

43、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級(jí)）26、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))27、長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))28、對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí)) 29、鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))30、躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級(jí)),疼痛強(qiáng)度,31、使用氟