icu患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛問題

1、山東省千佛山醫(yī)院解建,ICU患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,ICU中約有70%的患者存在焦慮，50%的患者經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激以外、還與ICU的環(huán)境等因素有直接關(guān)系。,ICU環(huán)境對患者的影響,活動受限，生活規(guī)律破壞、生物鐘紊亂,護理操作、監(jiān)測設(shè)備、持續(xù)聲光的干擾,人工氣道的建立及呼吸機的應(yīng)用，對患者刺激及影響較大,醫(yī)生解釋問題不當及危重患者之間的相互影響,持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS,出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑

2、郁等異常心理,應(yīng)激反應(yīng)加重,免疫功能降低,呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞,休息睡眠不足,不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果,疲勞、定向力模糊、易激惹,心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加,嚴重應(yīng)激,,激活,補體巨噬細胞多形核細胞,,釋放,炎癥介質(zhì)、細胞因子,,損傷靶器官,腸道（腸功能障礙）心血管(心源性休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝),,多器官功能障礙綜合征 (MODS),,,,,,ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的

3、藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機對抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。同時也有利于各種治療和監(jiān)測的實施。,ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的概念,ICU的鎮(zhèn)靜,討論內(nèi)容,ICU的鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,解除焦慮緊張、催眠及產(chǎn)生遺忘效應(yīng),提高對刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動,有利于治療和監(jiān)測的順利進行,鎮(zhèn)靜劑的作用,降低基礎(chǔ)代謝，減少蛋白質(zhì)的分解,肺泡充分開放，改善通換氣功能,減輕炎癥反應(yīng)，保護重要臟器功能,ICU的鎮(zhèn)靜,至今尚

4、未有一種簡便易行的監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜程度的方法。血漿藥物濃度的測定并不能可靠的反映鎮(zhèn)靜的程度，因為鎮(zhèn)靜程度與血藥濃度并不成正比。,鎮(zhèn)靜程度分級,由于沒有一種藥效監(jiān)測能預(yù)防過度鎮(zhèn)靜，所以只能根據(jù)給藥后的作用來判斷鎮(zhèn)靜效果的好壞。目前，在眾多判斷鎮(zhèn)靜程度的標準中，最常用的是Ramasay法和腦電圖雙頻譜指數(shù)。,Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147,Ramasay鎮(zhèn)靜分級,定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)

5、靜藥對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認可用于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估,腦電圖雙頻譜指數(shù)(BIS),以數(shù)千患者EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后得到的腦電信息,,,,,,,,,,,,,,鎮(zhèn)靜過度,鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)靜適度,54%,30.6%,15.4%,在ICU有69%的患者鎮(zhèn)靜不當,100,80,60,40,20,0,BIS做ICU鎮(zhèn)靜程度測定,鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥,恐懼和焦慮感增強,產(chǎn)生不良記憶,不能耐受某些特殊治療,治療時間延長,相關(guān)并發(fā)癥

6、增多,鎮(zhèn)靜過度并發(fā)癥,延長機械通氣時間,增加住院時間,診斷/治療/護理費用增加,掩蓋病情變化,相關(guān)并發(fā)癥增多,應(yīng)用BIS后,減少鎮(zhèn)靜藥物用量和不良心理感受,,,鑒于目前沒有更好的辦法來測定患者的鎮(zhèn)靜程度，我們根據(jù)臨床應(yīng)用體會和經(jīng)驗，提出ICU患者特別是機械通氣患者的鎮(zhèn)靜評估標準。將患者的鎮(zhèn)靜程度分為輕、中、重三度。,,鎮(zhèn)靜程度分級標準,分度 鎮(zhèn)靜情況,患者處于清醒或朦朧狀態(tài)，焦慮、躁動不安；血壓 往往偏高、心

7、率較快；吞咽活躍，自主呼吸強烈、 人機對抗明顯；呼吸機及其他治療難以正常實施,患者處于安靜或睡眠狀態(tài)，對各種較強刺激有反應(yīng)；血壓、心率穩(wěn)定；有自主呼吸， 但無人機對抗；各種治療能夠正常實施,患者處于完全抑制狀態(tài)，瞳孔縮小，對外界刺激 沒有反應(yīng)；血壓偏低、心率緩慢；沒有或偶有自主呼吸，主要由呼吸機輔助呼吸,輕度,中度,重度,,,,,,常規(guī)鎮(zhèn)靜劑,非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑,ICU常用的鎮(zhèn)靜劑,安定,咪唑安定,得普利麻(丙泊酚),氟哌利多,氯胺酮,依托

8、米酯,硫噴妥鈉,氯丙嗪,氟哌啶醇,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微,不影響其他藥物的生物降解,消除半衰期短，代謝產(chǎn)物無生物活性,起效快、不蓄積,鎮(zhèn)靜作用較強，鎮(zhèn)靜程度容易控制,理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備的條件,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,雖然臨床上有許多鎮(zhèn)靜藥可以選擇，但目前尚無有一種完全具備理想鎮(zhèn)靜藥的條件。比較下咪唑安定和得普利麻副作用少、效果好且接近上述條件而被廣泛用于ICU患者的鎮(zhèn)靜。,是水溶性苯二氮卓類藥物，有作用迅速、副作用少、排泄快、

9、無蓄積作用、無殘留效應(yīng)、安全限寬、臨床用途廣和治療指數(shù)高等特性。,咪唑安定,咪唑安定藥理特性,鎮(zhèn)靜、催眠,抗焦慮,肌松,抗驚厥,順行性遺忘作用,咪唑安定藥代動力學(xué),40ng/ml　　　 鎮(zhèn)靜效應(yīng),80ng/ml　　　 催眠作用,100～200ng/ml 最大效應(yīng),血藥濃度,主要作用機理,與苯二氮卓受體特異性結(jié)合,神經(jīng)細胞膜超極化,,,,,產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng),神經(jīng)元上氯離子通道開放,氯離子進入細胞內(nèi),咪唑安定對靜脈無刺激，能同

10、時與多種藥物配伍使用，肌肉注射后容易吸收。其分布半衰期為30min，消除半衰期為1.5～3.5h，蛋白結(jié)合率達96％。40％～50％經(jīng)肝臟代謝。,咪唑安定起效迅速，一般靜脈注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用達高峰，60min作用逐漸消退。,接受有創(chuàng)機械通氣者,0.05～0.15mg/kg(一般總量應(yīng)<10mg/次),咪唑安定用法,負荷量或間斷給藥,維持量,0.06～0.2mg/(kg.h),0.03～0.1mg

11、/(kg.次) ，老年體弱患者0.025～0.05mg/(kg.次),咪唑安定用法,負荷量或間斷給藥,維持量,0.03～0.05mg/(kg.h) ，也可不給負荷量而直接給予維持量,無人工氣道者,競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合,特異性拮抗藥--氟嗎澤尼,36s自動睜眼,65s完全清醒,拮抗效應(yīng)持續(xù)90～120min,有在再鎮(zhèn)靜的可能,靜注氟嗎澤尼0.2～1mg,作用機制不清，可能通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種受體及離子通道的影響而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。得

12、普利麻具有高親脂性，具有從血液快速分布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍組織的特點。靜注2.5mg/kg，2min后血藥濃度達峰值，半衰期為2.6min。得普利麻與血漿蛋白的結(jié)合率為96%～98%。,得普利麻,具體用法　首先靜脈注射負荷量(1～2mg/kg)，然后給予維持量[0.5～4.0mg/(kg.h)]持續(xù)泵入。輸注速率可根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進行調(diào)節(jié),得普利麻用法,適用于正在接受有創(chuàng)機械通氣的患者,因半衰期短，因此最好采用持續(xù)輸注的辦法來達到鎮(zhèn)

13、靜的目的,應(yīng)用得普利麻的費用要明顯高于咪唑安定，因此有學(xué)者提出，采用“三明治”鎮(zhèn)靜方案，即開始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用得普利麻，在中間用咪唑安定，認為這樣，可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少得普利麻的用量，從而降低費用。,得普利麻在機體內(nèi)分布容積較大，清除時間短暫，用作鎮(zhèn)靜時最大的優(yōu)點是停藥后患者能很快清醒，從而縮短拔除氣管插管和撤離機械通氣的時間。咪唑安定在體內(nèi)清除較慢，停藥至清醒所需時間較長。,咪唑安定與得普利麻的比較,得普利麻停藥后平均26min

14、患者即從鎮(zhèn)靜狀態(tài)中恢復(fù)，而接受咪唑安定的患者在停藥后平均127min才能恢復(fù)，兩者差異顯著。在鎮(zhèn)靜效果、用藥靈活性、對循環(huán)系統(tǒng)的影響及不良反應(yīng)等方面，兩者無顯著性差異。,效應(yīng) 咪唑安定 得普利麻 咪+得遺忘 +++ + ++++催眠 + +++

15、 ++++抗焦慮 +++ + ++++鎮(zhèn)痛 + - +惡心 - + +價格 1/4 1,咪唑安定與得

16、普利麻比較,,,,鎮(zhèn)靜藥物目前多傾向于持續(xù)給予,可避免血藥濃度的峰值和谷值，減少由于血藥濃度的變化引起的血流動力學(xué)的波動,輸入速度穩(wěn)定,缺點,可能導(dǎo)致藥物蓄積,優(yōu)點,具體方法為，先靜脈注射負荷量，然后給予維持量以使患者保持一個理想的鎮(zhèn)靜程度。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥時應(yīng)考慮個體的差異，并根據(jù)患者的年齡、病情變化、鎮(zhèn)靜程度和機械通氣情況調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的用量，直至取得滿意的效果。,但對已經(jīng)處于麻醉、鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)的患者慎用負荷量。對低血容量、正在采取低溫治療

17、或正使用血管收縮劑的患者，負荷量應(yīng)減少或不用，維持量也應(yīng)適當減少。,較長時間持續(xù)用藥(>48h)，患者有時會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為對外界刺激敏感度增強、呼吸及循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象。為獲得同樣的鎮(zhèn)靜效果，必須適當加大藥物的劑量。,但當維持劑量達到一定程度，既咪唑安定>0.2mg/(kg.h) 、得普利麻>3.0mg/(kg.h)時，再加大劑量往往很難取得更好的鎮(zhèn)靜效果，反而會因藥量增大而導(dǎo)致嚴重的副作用，如對循環(huán)系統(tǒng)的抑制及

18、深靜脈血栓形成等。,另外，由于個體差異的影響，有些患者對鎮(zhèn)靜藥不很敏感，有時藥量很大但效果不好。因此，對鎮(zhèn)靜藥耐藥及應(yīng)用效果不佳者，最好能采取聯(lián)合用藥的方式。,目前臨床上比較多見的是鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)靜藥+肌松藥或鎮(zhèn)靜藥+鎮(zhèn)靜藥+肌松藥三種聯(lián)合應(yīng)用方式。肌松藥本身并沒有鎮(zhèn)靜作用，因此不主張單獨用于患者的鎮(zhèn)靜，必須與鎮(zhèn)靜藥一起應(yīng)用。,得普利麻和咪唑安定聯(lián)合應(yīng)用近些年較為推崇，因為他們之間存在協(xié)同作用。聯(lián)合應(yīng)用可以顯著降低所需要的藥物劑量，

19、并可提高鎮(zhèn)靜質(zhì)量、減少副作用。必要時，得普利麻和咪唑安定可以與肌松藥三者聯(lián)合應(yīng)用，但應(yīng)嚴密監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜情況和重要臟器功能。,常用肌松藥有維庫溴銨、阿曲庫銨、哌庫溴銨等。肌松藥可以靜脈推注也可以持續(xù)泵入，其一般輸注速度為,哌庫溴銨　6～12μg/(kg.h),阿曲庫銨　5～10μg/(kg.h),維庫溴銨　0.8～1.2μg/(kg.h),聯(lián)合用藥后鎮(zhèn)靜效果明顯加強，對鎮(zhèn)靜藥的需求量也有所減少。由于肌松藥對患者血液動力學(xué)影響較小，因此聯(lián)合

20、用藥對心功能不好的患者更適合應(yīng)用。,車禍傷：腦搓裂傷、顱骨骨折、雙側(cè)肋骨骨折(右11根、左10根)、連枷胸、雙側(cè)血氣胸、右鎖骨骨折、左肱骨骨折、左肩胛骨骨折、胸骨骨折、心臟挫傷、右股骨骨折、ARDS、休克、軟組織搓裂傷(30%)。,患者煩躁，治療和護理工作無法正常進行；產(chǎn)生人機對抗；并出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的情況。應(yīng)用咪唑安定和咪唑安定+肌松藥鎮(zhèn)靜，效果不好，再加用異丙酚，鎮(zhèn)靜效果滿意，先后持續(xù)鎮(zhèn)靜7d，共應(yīng)用咪唑安定1100mg、異丙酚

21、28000mg、阿端560mg。,聯(lián)合用藥后患者鎮(zhèn)靜效果明顯加強，對鎮(zhèn)靜藥的需求量也有所減少。由于肌松藥對患者血液動力學(xué)影響較小，因此對心功能不好的患者更適合應(yīng)用。,持續(xù)用藥雖然可以提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證患者的舒適度，使呼吸機及監(jiān)護和治療等正常實施。但持續(xù)用藥也妨礙了對患者特別是昏迷患者病情變化的觀察。,因此，有學(xué)者提出對持續(xù)鎮(zhèn)靜患者，每日中斷一段時間，以便重新評估患者的病情以及檢查是否有并發(fā)癥，對昏迷患者可以較詳細的觀察神經(jīng)系統(tǒng)的情

22、況，以指導(dǎo)下一步的治療方案。美國ICU鎮(zhèn)靜指南提出：應(yīng)該讓ICU患者每天清醒一次。,Kress等將128例在ICU接受機械通氣和鎮(zhèn)靜治療的成年患者隨機分為兩組，一組在每天有一段時間停止用鎮(zhèn)靜藥物，直至患者清醒能按指令行事；另一組按傳統(tǒng)的模式，由ICU醫(yī)師決定在最后時間完全停用鎮(zhèn)靜藥物。,觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方法相比每天中斷一定時間的鎮(zhèn)靜治療模式可顯著縮短機械通氣時間(7.3d比4.9d)、在ICU的停留時間(9.9d比6.4d)和住

23、院天數(shù)(16.9d比13.3d)。,但中斷鎮(zhèn)靜藥也需慎重，并不是所有應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的患者都可以每天中斷鎮(zhèn)靜藥。對病情相對穩(wěn)定的患者可以中斷鎮(zhèn)靜藥，以觀察病情的變化。,對下列機械通氣患者，最好不要輕易中斷鎮(zhèn)靜藥，否則很可能加重病情,肺功能較差 FiO2>60%、PEEP>10cmH2O，而氧合指數(shù)<200mmHg,氣道壓力高　氣道峰壓>35cmH2O；氣道平臺壓>25cmH2O,心梗早期，心功能較差,機械通

24、氣相關(guān)性肺損傷,體溫>38℃,53歲，男性，因墜落傷入院,低血容量性休克,診 斷,腹部閉合性損傷,肝破裂,腸破裂(小腸和結(jié)腸),右腎搓裂傷,ARDS,胰腺搓裂傷,右胸背部軟組織搓裂傷,多發(fā)性創(chuàng)傷,胸部閉合性損傷,右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折(7～11),右側(cè)血胸,左側(cè)張力性氣胸,腦震蕩,骨盆、脊柱骨折,四肢多發(fā)性骨折,膀胱破裂,,,,,,搶救休克的同時行胸腔閉式引流；四肢骨折固定；腸道、肝臟修補，膀胱修補加造瘺等手術(shù)，呼吸機輔助呼吸(后行氣

25、管切開)?；颊邿┰?，人機對抗明顯，應(yīng)用咪唑安定鎮(zhèn)靜，直接給予維持量3mg/h后減增至6mg/h，微量泵持續(xù)泵入，患者Ramasay評級為3～4級，機械通氣鎮(zhèn)靜程度評分大致為中度。,初始PEEP5cmH2O、FiO2100%，氧合不好，將PEEP漸增加至12cmH2O。氧合改善后， 將FiO2逐漸減至24h后的60%(PEEP不變)，維持SaO295%、PaO280mmHg以上?？紤]患者病情嚴重，呼吸機參數(shù)過高，沒有中斷鎮(zhèn)靜藥，3d后氧合

26、進一步改善， FiO2減至50%、PEEP減至6cmH2O，患者病情也明顯好轉(zhuǎn)， 停鎮(zhèn)靜藥，患者清醒，沒有人機對抗。,ICU的鎮(zhèn)靜,討論內(nèi)容,ICU的鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,,ICU鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等，通過作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點。,ICU的鎮(zhèn)痛,常用靜脈鎮(zhèn)痛藥比較,嗎啡 芬太尼 哌替啶,負荷量

27、 5～15mg 50～150?g 25～100mg維持量 1～6mg/h 30～100?g/h 15～25mg/h起效時間 10～20min 1～2min 10min維持時間 4h 1h

28、 2～4h鎮(zhèn)痛作用 1 75～80 0.8副作用 ++ + +++,,,,咪唑安定+阿片類藥物,有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用,鎮(zhèn)痛作用明顯加強,停藥后蘇醒更快,合用后藥物劑量比單用要減少75%以上,咪唑安定+芬太尼合用,先靜脈應(yīng)

29、用芬太尼并判斷患者鎮(zhèn)靜程度,芬太尼,首劑50ug靜注，持續(xù)靜輸0.6～2.0ug/(kg.h),阿芬太尼,首劑 250～750ug靜注，持續(xù)靜輸 30～60 ug/(kg.h),酌情靜脈滴入，一般0.02～0.1mg/(kg.h),咪唑安定,一般應(yīng)用WHO頒布的疼痛評估標尺來判定患者的鎮(zhèn)痛情況。該尺長10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根據(jù)患者的指定來確定疼痛的狀況和治療效果。,,,,1 2 3 4

30、 5 6 7 8 9 10,無痛,輕度,中度,重度,極重度,最嚴重,鎮(zhèn)痛程度評估,ICU的鎮(zhèn)靜,討論內(nèi)容,ICU的鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,最常見的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負荷劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓降低。收縮壓一般下降<20％。低血壓發(fā)作時間短暫，一般不需處理即可很快恢復(fù)，只有少數(shù)患者需補充液體或應(yīng)用升壓藥。,①心血管并發(fā)癥,鎮(zhèn)靜

31、鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥,持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥時低血壓發(fā)生率為2.1％～14.3％，此種情況多出現(xiàn)在鎮(zhèn)靜藥量較大時，一般減少或停用鎮(zhèn)靜藥量后，血壓可以很快恢復(fù)。對嚴重血容量不足或心功能較差的患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥，必須使用者，應(yīng)適當減少藥物的用量并同時糾正原發(fā)病。,深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道的纖毛運動消失，肺分泌物不能排出，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機會。同時，過深鎮(zhèn)靜時間較長或肌松藥用量過大，還有可能使患者的呼吸肌萎縮，造成機械通氣撤離困難。,②呼吸并發(fā)

32、癥,因此，近些年來多主張不使患者過深鎮(zhèn)靜，盡量保留部分自主呼吸，這樣可以減少并發(fā)癥并縮短機械通氣的時間。但應(yīng)該充分認識到對機械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，主要目的還是為了防止人機對抗，以利于呼吸機治療的有效實施。,鎮(zhèn)靜藥的使用應(yīng)以能使呼吸機正常應(yīng)用以及能使患者保持基本安靜為前提，一旦因鎮(zhèn)靜效果不好而影響治療時，應(yīng)適當加大鎮(zhèn)靜藥量或采取聯(lián)合用藥，以使各種治療及監(jiān)護正常進行，并減少因鎮(zhèn)靜效果不好而引起的諸多并發(fā)癥。,較長時間的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一旦停

33、用部分患者會出現(xiàn)戒斷癥狀。表現(xiàn)為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動、失眠、心動過速，甚至譫妄或精神錯亂等。,③戒斷綜合征,戒斷癥狀最常發(fā)生在大劑量輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥>72h而突然停藥時。因此，對接受鎮(zhèn)靜治療的患者應(yīng)逐漸減量停藥。一旦發(fā)生戒斷癥狀，可以通過間斷應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以逐漸消除癥狀。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑具有提高對刺激的耐受性，保護重要臟器，防止人機對抗等作用,對鎮(zhèn)靜效果不好者可以聯(lián)合用藥,用藥期間應(yīng)注意防止包括戒斷綜合征在內(nèi)的各種并發(fā)癥的發(fā)