呼吸道管理和人工氣道于鳳穎

1、呼吸道管理與人工氣道,,氣道管理,保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機(jī)管道,一、確保氣道通暢,復(fù)蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢 這是肺進(jìn)行氣體交換的基礎(chǔ)方法：手法與體位、口咽管、人工氣道,確保氣道通暢－ 1、手法與體位,和藍(lán)分手了，藍(lán)是個很好的女孩，很漂亮也很溫柔，雖然很多朋友說我離開她很傻，可我還是放手了，雖然我很舍不的?！　〉谝惶欤龥]有起床，把自己用被子捂的嚴(yán)嚴(yán)實實的，她宿舍的人都不敢去安慰她，她一天都沒有

2、吃飯，連刷牙洗臉都沒有，晚上睡覺的時候我聽到她在被子里抽泣?！　〉诙?，今天她吃飯了，是她的宿舍同學(xué)強(qiáng)制性的讓她吃的，她的眼眶紅紅的，我總說她是個愛哭鬼，她每次都噘著小嘴說她不是?！　〉谌?，今天她穿的很妖艷，走進(jìn)一家酒吧，喝了好多酒，用一種很誘惑的眼光環(huán)視全場，好多人上來搭腔“小姐，你好漂亮啊”。她喝了很多，當(dāng)一個年紀(jì)可以做她爸爸的男人對她說“小姐，我送你回家吧”的時候她把手中的酒全潑在他的臉上，那個該死的老頭揚起他的手掌就要打下去的

3、時候，小睦他們來了，救了藍(lán)，這一切我都知道，我就在酒吧的一個角落里看著。　　第四天，今天她早早就起床了，忙忙碌碌一上午，然后把自己關(guān)在浴室里好久，當(dāng)舍友們踹門進(jìn)去的時候都驚呼到：好干凈啊。第五天，她開始學(xué)習(xí)了，其實她原來學(xué)習(xí)很好，我們開始后受我影響她的成績也退步了，這也好，轉(zhuǎn)移一下注意力，恢復(fù)的也快。　　三個月后...她做了學(xué)生會主席，她越來越能干，也開朗,確保氣道通暢－2、口咽管,確保氣道通暢－ 3、建立人工氣道,目的：

4、 解除氣道梗阻 保護(hù)氣道 有利于氣道內(nèi)吸引 進(jìn)行長時間的機(jī)械通氣,確保氣道通暢－ 3、建立人工氣道,危害 1、人工氣道的建立削弱了正常的氣道防 御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制 2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力,確保氣道通暢－ 3、建立人工氣道,方法： 口插管

5、 鼻插管 氣管切開,人工氣道的建立,鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護(hù)理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細(xì)，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易 氣管切開： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險,二、吸入氣的濕化,,,溫度

6、－37℃濕度－100 ％含水量－44mg/L,吸入氣濕化 正常的濕化機(jī)制,,吸入氣體濕化的重要性,何時需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開 吸入氣體濕化不充分的后果,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,,痰（血）痂,濕化的實現(xiàn),濕化器 (加熱 非加熱)

7、熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。,非加熱濕化器 (鼓泡式),霧化加濕,利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限

8、制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。,,熱濕交換器(人工鼻),通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,不適于痰多粘或氣道有出血的病人,濕化液選擇,蒸餾水 生理鹽水 0.45%氯化鈉溶液 5%氯化鈉溶液 α-糜蛋白酶稀釋液,,人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：　　人工氣道患者為濕化氣道所滴入的量應(yīng)根據(jù)氣道濕化的情況來調(diào)整。判斷氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)為：,,濕化滿意：分泌

9、物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)增加濕化液的量或增加滴入次數(shù),,濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當(dāng)減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據(jù)病

10、情和痰液粘稠度調(diào)整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標(biāo)。,,吸痰,,吸痰通常是指吸出人工氣道內(nèi)的痰液，但完整的吸痰應(yīng)包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通暢的一個有效的方法，可以清除呼吸道及套管內(nèi)分泌物，以免痰液形成結(jié)痂阻塞氣道,,吸痰管的選擇 ： 根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。成人一般選用12F-14F號一次性硅膠管。若吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓

11、，而使肺泡陷閉，患者感到憋氣。若過細(xì)則吸痰不暢。氣管切開者長度約30cm，氣管插管者長度約40-50cm，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4-5cm ，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。,,判斷吸痰時機(jī)：采用非定時性吸痰技術(shù)：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)，可聽到痰鳴音、干羅音、濕羅音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，患者要求吸痰或呼吸機(jī)的吸氣峰壓增高，出現(xiàn)峰壓報警、咳嗽、血氧飽和度下降等情況時應(yīng)及時吸痰,,尤其在

12、體位改變、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時應(yīng)判斷是否需要吸痰。采用非定時性吸痰技術(shù)可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦,,正確掌握人工氣道患者的吸痰操作：吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項，如吸痰時會有憋氣等非常短暫的不適感，向患者講明吸痰時需咳嗽配合，以利于下呼吸道痰液的清除檢查吸痰裝置是否完好，吸引負(fù)壓不超過-50mmHg(-6.7kPa),以免負(fù)壓過大損傷粘膜,,嚴(yán)格執(zhí)行

13、無菌技術(shù)操作。生理情況下，通過呼吸道的過濾和清潔作用，進(jìn)入肺泡的氣體幾乎清潔無菌。建立人工氣道后，吸痰時吸痰管直接進(jìn)入隆突前，因此，吸痰管、濕化注入的生理鹽水都必須無菌。吸痰前洗手，帶無菌手套。吸痰管應(yīng)一次性使用。,,吸痰的手法：阻斷吸痰管的負(fù)壓，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管直到有阻力感或估計吸痰管接近氣管導(dǎo)管末端，此時應(yīng)將吸痰管后退1-2cm，開放負(fù)壓邊吸引邊鼓勵患者咳嗽，然后向上提拉進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)式吸引。吸痰動作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底又不

14、損傷粘膜，以免引起病人氣管粘膜出血；每次吸痰時間不超過15s，以免發(fā)生低氧血癥。行機(jī)械通氣的患者，吸痰前后應(yīng)給予100%的氧氣吸入2min,,危重病人和痰量較多的患者，吸痰時不宜一次吸凈，必要時間隔3min以上再吸引；對于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向氣道內(nèi)注入3-5ml生理鹽水后再吸引，必要時可重復(fù)2-3次。,,對氣管插管的患者，應(yīng)先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)的分泌物，以免口咽部分泌物在放松氣囊時下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染。絕對禁止用

15、抽吸過口鼻腔的吸痰管抽吸人工氣道，避免將細(xì)菌植入下呼吸道；每個患者的吸痰裝置及用物應(yīng)個人專用，并做好消毒隔離。,,吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化：如在吸痰過程中出現(xiàn)頻繁嚴(yán)重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即行機(jī)械通氣，并提高吸氧濃度,,預(yù)防吸痰可能的并發(fā)癥：低氧血癥：因負(fù)壓吸引常需停止供氧；在吸除痰液的同時，也帶走了部分氣道和肺泡內(nèi)的氣體。如果吸痰前、中、后未能及時、有效充分給氧，使用的吸痰管太粗

16、，負(fù)壓過高，吸痰時間過長，吸痰過于頻繁更容易發(fā)生低氧血癥。低氧血癥的預(yù)防應(yīng)針對以上可能的原因，給予相應(yīng)處理,,氣道粘膜損傷：因氣道粘膜脆弱，若吸痰管太粗，負(fù)壓太高，吸痰在某個部位停留時間太長，吸痰時未能旋轉(zhuǎn)吸痰管等易造成粘膜損傷出血,,繼發(fā)感染：因未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，各種物品消毒不嚴(yán)格等均可引起下呼吸道繼發(fā)感染支氣管痙攣迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心律失常和低血壓等,三、氣囊護(hù)理,,氣囊護(hù)理,氣囊壓力<35cmH2O（呼氣相） 壓力過高

17、引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死， 特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼 吸道引起肺部感染 現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時 放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管 的位置及氣道壓力值,氣囊測壓表圖片,兩張,預(yù)防VAP 循證醫(yī)學(xué)建議,氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加4－6倍 建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上， 從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。,