下咽癌介入影像治療

1、下 咽 癌hypopharyngeal carcinoma,,下咽癌(hypopharyngeal carcinoma)較為少見(jiàn)。發(fā)病年齡多見(jiàn)于60-65歲之間，以男性為多見(jiàn)，男女之比為2：1。在下咽癌中，發(fā)生于梨狀窩者最為常見(jiàn)，占60-70%；其次為咽后壁區(qū)，占25％一30％；而發(fā)生于環(huán)后區(qū)者少見(jiàn)，占5％。 病因?qū)W研究表明下咽癌的發(fā)生可能與過(guò)度煙酒刺激、嚼檳榔及營(yíng)養(yǎng)不良如維生素C和鐵元素缺乏等因素有關(guān)。下咽癌合并第二

2、原發(fā)呼吸道、消化道腫瘤的發(fā)生率約為26%。,下咽是口咽的延續(xù)部分，位于喉的后方及兩側(cè)，呈馬蹄形，上界達(dá)會(huì)厭尖水平，下界至環(huán)狀軟骨下緣，與頸段食管相連。,一、應(yīng)用解剖,臨床上分為三個(gè)區(qū)域：梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。梨狀窩區(qū)位于喉的側(cè)面，呈對(duì)稱(chēng)性分布，形同一倒置的長(zhǎng)梨狀陷窩。其上至?xí)捬拾欞?，下至食管入口，?nèi)鄰杓會(huì)厭皺襞、杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨，外鄰甲狀軟骨板。環(huán)后區(qū)即環(huán)狀軟骨后緣的區(qū)域，即喉后方區(qū)域。其上至杓會(huì)厭皺襞，下至環(huán)狀軟骨下緣，

3、外鄰梨狀窩。咽后壁區(qū)為會(huì)厭溪的底部（相當(dāng)于舌骨上緣水平）與環(huán)狀軟骨下緣之間的咽后壁。 由于三個(gè)區(qū)域之間并無(wú)任何屏障，所以任何一個(gè)部位發(fā)生的癌腫可以很容易地侵入另外一個(gè)部位，有時(shí)腫瘤較大或范圍較廣時(shí)無(wú)法確定其原發(fā)部位。,下咽淋巴引流豐富，其淋巴液主要引流至頸內(nèi)靜脈淋巴鏈（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)），其次引流至同側(cè)副脊鏈（頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)）。下咽下部的淋巴引流還可隨著喉返神經(jīng)引流至氣管旁、食管旁(Ⅵ區(qū)）和鎖骨上淋巴結(jié)。咽后壁腫瘤發(fā)生雙

4、側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)60%，咽后淋巴結(jié)（Rouviere’s淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%。 由于下咽的淋巴引流豐富，并且確診時(shí)往往為晚期病變，因此，臨床上發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常高。最早、最常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是二腹肌下淋巴結(jié)。,下咽癌約95％以上為鱗癌，且其分化程度較低。其他少見(jiàn)的病理類(lèi)型有小涎腺來(lái)源的腺癌，以及惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤和軟組織肉瘤等。比較而言，起源于咽后壁的下咽癌，其細(xì)胞分化程度最低，其次為梨狀窩癌，而環(huán)后區(qū)癌

5、的細(xì)胞分化程度相對(duì)較好。,二、病 理,下咽癌具有沿粘膜或粘膜下擴(kuò)散的特點(diǎn)，因此腫瘤的實(shí)際病變范圍往往超出腫瘤的臨床檢查所見(jiàn)。80％以上的病變呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)如口咽、喉和頸段食管，甚或延及鼻咽、咽旁間隙等。,生長(zhǎng)與擴(kuò)散：,不到20％的病變可呈膨脹性生長(zhǎng)，腫瘤可表現(xiàn)為外生型腫物，但常同時(shí)多伴有粘膜下浸潤(rùn)。遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于分化差的腫瘤或淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。,下咽早期癥狀可表現(xiàn)為無(wú)特異性的咽喉疼痛，吞咽不適。隨著病變的發(fā)展可引起吞咽困難、

6、吞咽疼痛、牽涉性耳痛、聲嘶、痰中帶血及氣道堵塞引起的癥狀。臨床上以單純頸部包塊就診的患者亦常見(jiàn)，多見(jiàn)于小的原發(fā)于梨狀窩的腫瘤。環(huán)后區(qū)腫瘤常見(jiàn)癥狀是疼痛和吞咽困難，氣道堵塞、聲音嘶啞等癥狀。,三、臨床表現(xiàn),通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，臨床癥狀和體格檢查,行間接喉鏡、纖維喉鏡和食管鏡等檢查以發(fā)現(xiàn)腫物位置，大小，侵犯范圍，并可取得活檢組織行病理學(xué)檢查以明確診斷。影像學(xué)檢查包括頸部CT或MRI檢查以進(jìn)一步明確腫瘤 侵犯周?chē)M織結(jié)構(gòu)的范圍。消化道造影或鏡檢

7、，胸部X線(xiàn)片和腹部超聲檢查以排除第二原發(fā)腫瘤或遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。,四、診 斷,下咽癌CT表現(xiàn),下咽癌的治療既要考慮到局控率，有要保留咽喉的功能。因此對(duì)T1N0，T2N0的早期患者可選擇單純根治性放療或保守的手術(shù)治療。對(duì)晚期病變，主張手術(shù)、放療、化療相結(jié)合的綜合治療，可以降低局部復(fù)發(fā)率，改善遠(yuǎn)期生存率。對(duì)于原發(fā)病變腫塊較大的，或伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者通常采用“手術(shù)+輔助性放療”的綜合治療模式。 研究結(jié)果表明，梨狀窩癌采用手術(shù)與放療結(jié)

8、合的綜合治療可明顯提高療效，治愈率達(dá)71%，而單純手術(shù)或單純放療治愈率分別為53%和27%。術(shù)前放療和術(shù)后放療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,五、治療原則,對(duì)晚期下咽癌，可應(yīng)用化學(xué)治療與手術(shù)或放療相結(jié)合的綜合治療模式。目前研究較多的有手術(shù)前或放療前的誘導(dǎo)化療和術(shù)后輔助性化療，但其療效目前仍不確定。但如能通過(guò)術(shù)前誘導(dǎo)化療減輕腫瘤負(fù)荷，將有利于手術(shù)切除，并且能夠縮小手術(shù)切除范圍，達(dá)到保留器官功能的目的。總之，化療在下咽癌治療中的應(yīng)用仍在探索中。,(一)

9、放射治療適應(yīng)癥 1．單純放射治療：根據(jù)治療目的的不同分為根治性放療和姑息性放射治療。對(duì)于T1，T2期早期病變或病理類(lèi)型為低分化癌或未分化癌者，均應(yīng)首選根治性放療。對(duì)于晚期腫瘤不宜行手術(shù)治療或術(shù)后復(fù)發(fā)的病變可采用姑息性放射治療。,六、放射治療,2．與手術(shù)相結(jié)合：可以手術(shù)的T3、T4N0-1的病人作計(jì)劃性的術(shù)前放療。手術(shù)切緣不凈、殘存，淋巴結(jié)直徑>6cm者，或頸清掃術(shù)后提示廣泛性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)包膜外受侵、周?chē)窠?jīng)受侵者

10、，均應(yīng)行術(shù)后放療。 有明顯的喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀者，應(yīng)先行氣管切開(kāi)術(shù)后才能考慮放療。,放射治療禁忌證：,1局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死和感染者。2 鄰近氣管、軟組織或軟骨廣泛受侵者3 頸部淋巴結(jié)大而固定者、且有破潰者4 有明顯喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀者。,(1)放射源的選擇：60Co或高能X射線(xiàn)為首選，輔以電子線(xiàn)。(2)照射體位及固定：最簡(jiǎn)單的體位是側(cè)臥位垂直照射，但重復(fù)性及精確性不夠。理想

11、的體位是仰臥位水平照射，頭墊合適角度的頭枕，使頸椎拉直，面罩固定。(3)照射野：主要采用兩側(cè)面頸聯(lián)合野水平對(duì)穿照射+下頸鎖骨上野垂直照射技術(shù)。 因?yàn)橄卵拾┛裳卣衬ず驼衬は聰U(kuò)散，并容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (包括頸靜脈鏈、副脊鏈淋巴結(jié)及咽后淋巴結(jié))，所以照射范圍應(yīng)包括原發(fā)病變及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)頸淋巴結(jié)引流區(qū)及咽后淋巴結(jié)，氣管旁、食管旁淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）。,(二)放射治療技術(shù),兩側(cè)面頸聯(lián)合野的上界一般至顱底，以完全包括咽后淋巴結(jié)（R

12、ouviere’s淋巴結(jié)），下界至食管入口(相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平)，包括整個(gè)鼻咽、口咽、下咽部、喉部、頸段食管入口及上、中頸部和咽后淋巴引流區(qū)，后界以完全包括頸后淋巴結(jié)（V區(qū)）為準(zhǔn)，通常在頸椎棘突后緣。靶劑量達(dá)DTt40Gy時(shí)，照射野后界前移至頸椎椎體中、后1／3交界處以避開(kāi)脊髓。DT50Gy時(shí)照射野的上下界可適當(dāng)回縮繼續(xù)照射，DT60Gy時(shí)再次縮野至病灶局部，追加劑量至DT70Gy-75Gy/7W-8W。對(duì)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，頸后

13、可采用合適能量的電子線(xiàn)來(lái)補(bǔ)量，一般不宜超過(guò)12MeV能量，而對(duì)N0的病人則無(wú)此必要。,兩側(cè)面頸聯(lián)合野水平對(duì)穿照射+下頸鎖骨上野垂直照射野,下頸和鎖骨上常規(guī)作預(yù)防性照射。預(yù)防性照射的劑量為50Gy／25次。 為避免在兩側(cè)面頸聯(lián)合野和下頸、鎖骨上野交界處照射劑量疊加，致脊髓超量照射，最好采用在兩側(cè)面頸聯(lián)合野的脊髓部位擋鉛。因?yàn)樵谙骂i、鎖骨上野的中央脊髓部位擋鉛有可能造成部分咽喉和氣管旁淋巴結(jié)被遮擋。,,下咽癌面頸聯(lián)合野兩種脊髓擋鉛

14、示意圖,A 側(cè)野擋鉛,B 下頸前野擋鉛,(4)劑量及分割方式：多采用常規(guī)分割照射技術(shù)，即分次劑量2Gy，每日1次，每周5次。單純根治性放療DT70-80Gy/7W-8W，術(shù)前照射劑量為50Gy，術(shù)后照射劑量應(yīng)根據(jù)術(shù)后腫瘤有無(wú)殘存等情況給予50 Gy—70Gy。對(duì)晚期下咽癌可考慮用超分割放療技術(shù)。,起源于不同部位的下咽癌的治療原則和照射野設(shè)計(jì)原則：,1 梨狀窩癌 對(duì)于少數(shù)T1N0 早期，位于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的腫瘤，可給

15、予較保守的 照射野。包括整個(gè)喉咽和中上頸淋巴結(jié)，下頸鎖骨上常規(guī)照射。即面頸聯(lián)合野的上界和后界縮小，不包括 鼻咽，咽后淋巴結(jié)及上頸后淋巴結(jié)。,2 咽后壁區(qū)癌：,有沿著椎前筋摸膜擴(kuò)散和咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，所以不論病期早晚均應(yīng)先大野照射。（見(jiàn)常規(guī)照射野）,3 環(huán)后區(qū)癌： 分化程度較高，靶區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶，中上頸淋巴結(jié)和頸段食管入口2-3cm。即上界偏低，可在下頜骨角水平，下界下移以包括頸段食管入口下2-3cm。,（1）性別和年齡：生存率隨患

16、者年齡的增長(zhǎng)而下降，女性患者預(yù)后好于男性。有研究表明，年輕患者往往確診時(shí)T、N分期較低。但年輕的下咽癌患者合并發(fā)生第二原發(fā)癌危險(xiǎn)性明顯增加。（2）種族因素：白色人種下咽癌的發(fā)病率較黑色人種低，而生存率亦明顯增高26%。（3）腫瘤生長(zhǎng)部位：發(fā)生在梨狀窩的腫瘤，尤其是杓會(huì)厭皺襞和內(nèi)側(cè)壁發(fā)生的腫瘤，一般腫瘤較小，病變局限，故預(yù)后明顯好于環(huán)后區(qū)和咽壁區(qū)癌。而發(fā)生于梨狀窩頂壁的腫瘤，容易向四周浸潤(rùn)發(fā)展，其預(yù)后較梨狀窩其他壁發(fā)生的腫瘤明顯變差。

17、,九、預(yù)后,（4）腫瘤分期：隨著T、N分期的增加，腫瘤的局部控制率、治愈率和生存率明顯下 （5）腫瘤細(xì)胞的分化程度：腫瘤細(xì)胞分化程度的高低對(duì)腫瘤治療的局部控制率有一定的影響，分化程度低的腫瘤局部控制作用要高于分化好的腫瘤，但前者治療失敗的主要原因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而后者失敗原因主要為局部未控或復(fù)發(fā)，因此它們對(duì)總的預(yù)后影響不大。（6）患者的一般狀態(tài)：患者伴有體重下降，營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì)、貧血，或合并肺氣腫等疾病時(shí)預(yù)后不良。,（7）腫瘤生物學(xué)因