介入放射學影像本科穿刺

1、介入放射學,瀘州醫(yī)學院醫(yī)學影像學教研室李玉偉 教授,學習目的與要求,1.了解經(jīng)皮穿刺術器材與藥物2.熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺術操作方法3.熟悉并掌握經(jīng)皮腫瘤消融術,經(jīng)皮穿刺術,經(jīng)皮穿刺術（Percutaneous Puncture technique）：是介入放射學的基礎，其目是建立通道。包括血管與非血管通道，極大多數(shù)介入技術必須通過這種通道來完成診斷與治療過程。,一、器材與藥物,介入放射學所用的器械種類繁多，用于穿刺

2、的主要器材是穿刺針，粗細以“G”表示，通常為14-23G，其中14-20G（2.03-0.91mm）稱粗針，21-23G（0.82-0.61mm）稱細針。,（一）穿刺針,1、血管穿刺針：包括動脈穿刺針與靜脈穿刺針。 1）Seldinger針：由套針和針芯兩部分組成，套針為薄壁金屬管，一端附有金屬或塑料的針座（也稱針柄）；另一端為針頭，中部為針管。針芯為一實心金屬干，干的一端也有針座，另一端也稱針頭，中部稱針干。 2）前壁穿刺

3、針：無針芯。,（一）穿刺針,2、其它穿刺針：常用的有Chiba針，結構與Seldinger針相似，外形細而長。用于穿刺膽道與腎盂，既可穿刺抽吸活檢，也可通過細導絲交換，作管腔引流的通道。,（二）活檢針,穿刺活檢針的種類很多，根據(jù)穿刺針頭的形態(tài)和抽取組織細胞的方式不同，可分為細胞抽吸針和組織切割針兩大類。抽吸針包括Chiba針和Tyrner針，多為細針。主要為獲取細胞學和細菌學材料。,（二）活檢針,切割針有粗有細，取材較多，可供組織學檢查

4、，按其針構造可分為兩大類。一類是具有切割作用的針類，包括Madayag針、Greene針等，另一類針端具有一活檢窗，如Westco氏針。,（二）活檢針,近年來出現(xiàn)的自動或彈射式活檢槍，多裝有18-20G的切割針，所以仍屬于切割針的范疇。另一類特殊的活檢針是鋸齒狀的旋切針，為骨活檢中最常用、最有效的活檢針。外徑在6-12G之間。此類活檢針的共同特點為有套管針和鋸齒切割針組成。操作時將套管針引入病變處，通過套管針插入旋切針，旋切多為手動操作

5、，但最近也出現(xiàn)了電動旋切針。常用的旋切針有Franseen針、Otto針、Rotex針。,（三）治療針,實體腫瘤經(jīng)皮介入治療最常用的穿刺針是21-22G千葉針（Chiba）,這類細針穿刺安全，被稱為無創(chuàng)傷針。其缺點是單純端孔的彌散力成點狀，范圍有限。有一種針端部封閉，附近有三個側孔，注射時彌散較好。另有一種套管針，在外套針內有數(shù)個注射針，此針有弧度，從外套針穿出后能象噴泉狀進入周圍瘤體，邊回收注射針邊注射無水乙醇，再旋轉一定角度，注射一

6、片，使腫瘤廣泛浸潤無水乙醇。,（四）藥物,1. 無水乙醇：經(jīng)皮穿刺消融術（ablation）常用的藥物。它可直接進入病變組織內，導致蛋白質強烈變性和凝固性壞死，使局部病變壞死。是一種有效、安全、方便的消融藥。無水乙醇使用時最好加入少量的超液態(tài)碘混合成乳劑，有利于定位及判斷無水乙醇彌散范圍，便于復查及指導下次治療。,（四）藥物,2. 熱水或熱造影劑：通過溫熱效應直接殺滅腫瘤細胞（攝氏41°以上）。配伍方法：6：3：1（等滲

7、鹽水、造影劑、超液化碘油）混合后加熱 。,二．操作方法,（一）、血管穿刺法（二）、活檢術（三）、腫瘤消融術,（一）、血管穿刺法,1953年Seldinger提出的血管穿刺法，一改過去直接穿刺血管造影或切開插管的方法，既簡便、安全、又容易操作，并發(fā)癥大為減少。,（一）、血管穿刺法,1.穿刺部位：穿刺的血管包括動脈與靜脈。動脈穿刺最常用的部位是股動脈，在腹股溝韌帶下方1-2cm處進針，此處股動脈既粗、位置又固定，周圍無重要器官，既方便、

8、又安全，并發(fā)癥率最低。其它的一些動脈穿刺部位有肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈及頸動脈。靜脈穿刺部位常用的是股靜脈和頸靜脈，其它有肘靜脈與鎖骨下靜脈。,（一）、血管穿刺法,2.麻醉方法：所有患者除不合作者或嬰幼兒需作全麻外，一般均用局部麻醉。用5-7號針刺入皮膚內作局部浸潤麻醉，然后針頭刺入動脈鞘內作鞘內麻醉。回抽無血時注入1％利多卡因2-5ml。,（一）、血管穿刺法,3.Seldinger穿刺法：用帶針芯的穿刺針，斜面向上，以30-34&#

9、176;角經(jīng)皮向血管快速穿刺，穿透血管前后壁、退出針芯，緩慢向外退針至見血液從針尾射出，即引入導絲，退出針，通過導絲引入導管，將導管放至靶血管即可造影。,（一）、血管穿刺法,4.改良穿刺法：用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺血管，僅穿過血管前壁，即可見血液從針尾部噴出，再引入導絲，然后引入導管完成造影。,（一）、血管穿刺法,5.靜脈穿刺法：用改良穿刺針套上注射器，進行前后壁穿刺后邊退針邊抽吸，或進行前壁穿刺，也邊退針邊抽吸，抽之血流通暢時引

10、入導絲。,（二）、活檢術,隨著醫(yī)學影像系統(tǒng)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺器官或組織后取得細胞學或組織學標本，使細胞學或病理學診斷的方法得到了迅速發(fā)展。經(jīng)皮穿刺活檢是一種簡便、安全、有效的診斷手段，現(xiàn)已廣泛應用于全身各部位。,（二）、活檢術,1.導向手段：穿刺活檢成功與否與導向技術有密切的關系。導向技術是指穿刺活檢時的監(jiān)視設備，常用監(jiān)視設備包括電視透、USG、CT、MR等。,1.導向手段,（1）. 電視透視：具有簡便、經(jīng)濟、體位靈活和定位快等優(yōu)點。在透

11、視下穿刺可直接觀察進針方向與深度等，尤其適用于胸部和四肢、脊柱骨骼等穿刺活檢。（2）.USG：具有簡便、靈活不受體位限制，無放射損害等優(yōu)點。超聲可準確了解病灶的大小、深度及周圍組織結構情況，對于缺乏自然對比的腹部臟器尤其適用。隨著帶穿刺探頭USG的出現(xiàn)，大大提高了活檢的成功率和準確性。,1.導向手段,（3）.CT：具有良好的密度分辨率和層面空間分辨率。能清晰顯示臟器內部的病變，同時又能明確病灶與周圍結構的關系，因而可用于胸、腹部和其它

12、復雜部位的穿刺活檢。CT引導下穿刺活檢具有穿刺診斷率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點。缺點為CT最適合垂直穿刺，任何角度傾斜都有困難，操作時間長，費用較高。最近有CT 透視技術推出，有利于CT介入的發(fā)展。,1.導向手段,（4）.MR：MR顯像具有其獨特特點的優(yōu)點，如MR實時透視，無X線損傷，并能多軸面成像等。由于常規(guī)的不銹鋼穿刺針嚴重影響磁場，目前已研制出鎳鉻合金或鈦合金制成的穿刺針，以減少干擾。但MR下介入價格昂貴，體內已有金屬異物者不能用。,（二

13、）、活檢術,2. 穿刺活檢法：所有穿刺活檢均在無菌狀態(tài)下進行，對穿刺器械應嚴格消毒。選定穿刺點后，對穿刺點及周圍皮膚進行消毒，并鋪洞巾或其它無菌單。用1-2%利多卡因對穿刺點局部麻醉。進針前，根據(jù)穿刺針粗細，可先用手術刀片在皮膚上作一小切口或用一稍粗針頭在皮膚上刺一針眼，以利穿刺針通過皮膚。定位與穿刺均在影像監(jiān)視下進行。為防止惡性腫瘤細胞的穿刺道種植轉移，應盡可能減少穿刺次數(shù)。,（二）、活檢術,（1）.抽吸穿刺活檢術：將抽吸活檢針穿刺進

14、入病灶中，并進一步核實針頭位置，確保其位于病灶內，退出針芯，連接上10ml或20ml注射器，在負壓狀態(tài)下將穿刺針小幅度推進和退出數(shù)次，退出針、將抽吸物送活檢。,（二）、活檢術,（2）.切割活檢術：將切割穿刺針整體經(jīng)皮穿入病灶，針頭進入病灶邊緣即可，向前推進針芯，然后保持針芯不動，再向前推進切割針針套。針套前進中即將針芯溝槽內的組織切下，封存于套管與針芯槽內，然后將切割針整體退出，將針芯推出，取出組織條，將其放入10％福爾馬林液或無水乙醇

15、中，送病理檢查。,（二）、活檢術,（3）.旋切活檢術：主要用于骨骼病變的活檢。基本方法與切割術類似，只是使用的活檢針不同。,（二）、活檢術,3.并發(fā)癥：疼痛、出血、感染、氣胸和誘發(fā)腫瘤轉移。,（三）、腫瘤消融術,實體腫瘤的經(jīng)皮穿刺無水乙醇注射消融術是一種簡便、安全、有效的治療方法，應用越來越普遍，現(xiàn)已成為實體腫瘤介入治療的一個重要內容。,（三）、腫瘤消融術,1．導向手段：USG、CT為常最用手段。 （1）.USG：腹部、胸壁、頸

16、部常用。 （2）.CT：胸、腹部常用。 （3）.X線（DSA等）：胸部常用。 （4）.MR：目前應用較少。,（三）、腫瘤消融術,2．操作方法：與活檢術基本相同，一般選用20-22G的細針進行穿刺。無水乙醇常與超液化碘油混合后注入，比例1-3：1，量根據(jù)病灶大小而定。在注射無水乙醇過程中，如遇到下列情況時，應立即停止注射：（1）.出現(xiàn)劇烈疼痛，暫停注射后不緩解者；（2）.注入的無水乙醇迅速向腫瘤周圍血管或者正常組織滲透；

17、（3）.患者出現(xiàn)暈厥或煩躁不安者。,（三）、腫瘤消融術,3．副反應與并發(fā)癥：疼痛、發(fā)熱、出血、心胸醉酒現(xiàn)象，甚至肝功能損害。,復習思考題,1.經(jīng)皮穿刺術常用器材及藥物是什么？2.經(jīng)皮穿刺術常用的血管有那些？3.經(jīng)皮穿刺術及腫瘤消融術常見的并發(fā)癥是什么？4.預習經(jīng)皮穿刺術的臨床應用范圍。,介入放射學,瀘州醫(yī)學院醫(yī)學影像學教研室李玉偉 教授,學習目的與要求,熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺術的應用范圍熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺術的臨床應用,

18、經(jīng)皮穿刺術的應用范圍及臨床應用,,（一）經(jīng)皮穿刺術的應用范圍,1. 建立血管通道 2 . 進入非血管管腔途徑 3. 穿刺實體器官,.,1. 建立血管通道,隨著介入放射學的發(fā)展，介入性診斷與治療的應用范圍越來越廣，已被醫(yī)學界與患者廣泛接受。所有經(jīng)血管內的診斷與治療手段都必須以建立血管通道為前提，包括動脈或靜脈通道。建立血管通道的位置，通常選擇：股動、靜脈；頸動、靜脈；鎖骨下動、靜脈；肱動脈；腋動脈；經(jīng)皮穿刺肝內門靜脈或脾靜脈等。最

19、常用的是股動、靜脈。,2 . 進入非血管管腔途徑,一些非血管管腔，尤其是封閉性管腔的介入性診療措施，必須通過經(jīng)皮穿刺才能建立通道，診治目的才能得以實施。,2 . 進入非血管管腔途徑,經(jīng)皮肝穿膽管造影（Percutaneous transhepatic cholangiography, PTC），經(jīng)皮肝穿膽管引流術（Percutaneous transhepatic cholangio drainage,PTCD），經(jīng)皮腎穿刺腎盂造瘺（P

20、ercutaneous nephropyelostomy, PCN），以及經(jīng)皮胃造瘺術（Percutaneous gastrostomy ）等空腔臟器均為目前常用的介入診療方法，起到了包括外科在內的其它臨床手段難以達到的效果，簡便、實用、并發(fā)癥少。,3. 穿刺實體器官,經(jīng)皮穿刺術在實體器官的應用范圍包括： 活檢診斷與治療兩個方面?？缮婕叭矶鄶?shù)實體器官，包括頸部的甲狀腺、胸部的乳腺與肺、腹部的肝與腎等器官，其中肺、肝的

21、診治應用最多。,3. 穿刺實體器官,占位性病變是經(jīng)皮穿刺活檢的主要適應癥，用于鑒別腫瘤與非腫瘤、腫瘤的良惡性、原發(fā)性與轉移性、以及明確腫瘤的組織學類型，以便確定治療方案。,3. 穿刺實體器官,肝臟腫瘤的經(jīng)皮穿刺滅能治療已是介入治療的重要內容之一，適用于肝內良、惡性腫瘤，包括肝癌、肝血管瘤及轉移性腫瘤，尤其對孤立性惡性腫瘤及少血性腫瘤更合適，也可與肝動脈內介入治療結合使用。肺癌、甲狀腺良惡性腫瘤的穿刺滅能治療也很有價值。肝、腎與乳房、卵

22、巢等處的囊腫為臨床常見病，經(jīng)皮穿刺抽吸固化是創(chuàng)傷小、效果佳的方法。,二、經(jīng)皮穿刺術的臨床應用,（一）建立管腔通道 （二）經(jīng)皮穿刺活檢 （三）經(jīng)皮穿刺治療,（一）建立管腔通道,經(jīng)皮穿刺血管內插管建立起的血管通道可用于許多造影診斷與血管內治療項目，盡管血管造影是一項創(chuàng)傷性的檢查手段，但可對臨床許多疾病作出準確可靠的診斷，以便選擇正確的治療方案。一般血管內治療前均需作血管造影診斷，為治療方案的選擇提出最直接的根據(jù)。血管內治療的項目繁多，常

23、用的治療類型包括血管內栓塞術、藥物灌注術、血管內成形術，其它一些項目的應用也逐漸增多。,（一）建立管腔通道,非血管管腔造影與治療包括：肝膽管、泌尿道、呼吸道乃至小到鼻淚管。,（二）經(jīng)皮穿刺活檢,1．肺活檢術 2．肝活檢術3．骨活檢術,1．肺活檢術,（1）.適應癥與禁忌癥 適應癥：1）肺內結節(jié)或腫瘤性病變是主要適應癥，用于鑒別腫瘤與非腫瘤、腫瘤良惡性、原發(fā)與轉移性腫瘤、以及明確腫瘤的細胞學類型；2）肺部慢性浸潤性病變

24、；3）肺門實質性腫塊。,1．肺活檢術,禁忌癥： 1）不能合作，劇烈咳嗽和煩躁不安者；2）凝血機能障礙者；3）重度呼吸功能障礙者；4）肺大泡伴限制性通氣障礙者；5）肺動脈高壓、肺心??；6）肺動靜脈畸形；7）穿刺道有重要臟器者。,1．肺活檢術,（2）導向手段： 1）透視：首選。 2）CT:：適用于縱隔、胸膜病變、肺內小病灶以及其它透視下顯示不滿意的病變或部位。 3）USG：適用于縱隔或靠近胸膜的肺部病變，可多

25、方位觀察病變和穿刺針。,1．肺活檢術,（3）操作方法： 穿刺定位前仔細分析病人的X線胸部正側位或CT片等影像資料，確定進針方向、深度、進針部位等。如果從側胸壁肋間隙穿刺，病人一般可取仰臥位于檢查床上，在正側位透視下確定穿刺點，并作體表標記。如果從前壁或后壁進針，病人取側臥位。,1．肺活檢術,（4）并發(fā)癥：使用細針穿刺可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。 1) 氣胸：大約在4％-47％之間，與穿刺針的口徑、形態(tài)和方法有關

26、。少量氣胸自行吸收，中-大量氣胸須經(jīng)抽吸引流。 2）咯血：少量咯血常自行停止，量大時需用止血藥或選擇性動脈造影栓塞。 3）出血：穿刺部位周圍的少量出血通常在數(shù)日內吸收 。,1．肺活檢術,（5）療效評析： 穿刺活檢對肺部疾病的診斷是一種安全而實用的檢查方法。惡性腫瘤的診斷準確率達85-98％。如果兩次活檢為陰性，有98％的把握可以排除腫瘤。,2．肝活檢術,影像導向下經(jīng)皮穿刺肝內腫塊活檢術已被廣泛采用。近年

27、多采用16-20G粗針，可取得組織塊，準確率可達90％。,2．肝活檢術,（1）適應癥與禁忌癥 適應癥：肝活檢的主要目的是為了確定病人的治療方案，通過經(jīng)皮穿刺活檢可明確可疑病灶是否為惡性病變及類型，有時則為區(qū)別良性腫塊與膿腫。,2．肝活檢術,禁忌癥： 不可糾正的出血性素質者；沒有安全的活檢穿刺通道，如膈頂部附近的腫塊，前面有胃或腸道重疊者；不合作者。,2．肝活檢術,（2）導向手段： 1）US

28、G：對于瘦的患者與淺表病灶最好，患者越胖、病灶越深則越難。 2)CT：空間分辨率好，對于胖的患者與深部病灶較好。,2．肝活檢術,（3）操作方法：大多數(shù)患者取仰臥位，偶爾也可取斜位、側位或俯臥位，以求得最佳穿刺點。一般取最短距離，以求提高穿刺的準確性。應避免穿過肺組織、胸膜、膽囊及胃腸道，同時穿刺道也應避開肝門和肝段以上的血管與膽管。但對某些活檢，如表淺的肝富血管性腫瘤，選擇比較遠距離的穿刺更為安全，因為這樣可以通過較多的正常肝組

29、織，以利穿刺后能幫助防止出血。,2．肝活檢術,（4）并發(fā)癥：經(jīng)皮肝穿刺活檢的安全性較好，并發(fā)癥發(fā)生率小，使用細針時為0.04％，應用粗針為0.12％－0.3％。 1）出血：主要并發(fā)癥，少量出血可自行停止，大量出血可行肝動脈造影栓塞。 2）膽汁滲漏：可引起膽汁性腹膜炎。 3）肝動靜脈瘺。 4）迷走神經(jīng)反射可引起低血壓與心動過緩。 5）偶可見穿刺道腫瘤種植轉移。,2．肝活檢術,（5）效果評價： 用

30、細針活檢，肝臟惡性腫瘤的診斷敏感性與特異性均在90％左右，粗針活檢正確率可達96％。,3．骨活檢術,骨骼病變的穿刺基本方法與腹部臟器類似，只是骨骼組織較堅硬，所以使用的穿刺針有所不同，而且不同的病變，選擇不同的穿刺針。,3．骨活檢術,（1）適應癥與禁忌癥 適應癥：1）轉移性骨腫瘤；2）原發(fā)性骨腫瘤；3）急、慢性化膿性骨髓炎、骨結核等；4）鑒別椎體壓縮性骨折的原因。,3．骨活檢術,禁忌癥： 無絕對禁忌癥

31、。相對禁忌癥有血供豐富的骨轉移瘤；有嚴重出血傾向者；晚期極度衰竭者；脊柱嚴重畸形者。,3．骨活檢術,（2）導向手段： 1）X線透視：最常用。 2）CT：定位更準確。,3．骨活檢術,（3）操作技術： 1）脊柱穿刺：標準側臥位，從側后方進針。 2）四肢長骨和扁骨的活檢：據(jù)表面最近處作為進針部位。,3．骨活檢術,（4）并發(fā)癥：發(fā)生率很低。 1）氣胸 2）損傷

32、血管、神經(jīng)及鄰近組織。,3．骨活檢術,（5）效果評價：不同類型的病變對準確率不同。 1）轉移性骨腫瘤的準確率最高，可達90％； 2）原發(fā)性腫瘤：可達73－94％； 3）綜合性骨疾患：80％左右。,（三）經(jīng)皮穿刺治療,肝癌消融術（1）適應癥與禁忌癥 適應癥：1）直徑小于3cm的肝臟原發(fā)性、轉移性單發(fā)腫瘤；2）肝內多發(fā)病灶，動脈灌注栓塞效果不理想者；3）肝內病灶大于3cm，經(jīng)肝動脈

33、化療栓塞后不理想者。,1．肝癌消融術,禁忌癥： 1）大量腹水、重度黃疸、肝功能衰竭者； 2）腫瘤占據(jù)肝臟面積超過60％者，浸潤性或彌漫性生長者； 3）全身情況極差、且有全身多處轉移者； 4）有嚴重出血傾向者。,肝癌消融術,（2）導向手段：USG、CT（3）操作方法：同肝穿活檢。,肝癌消融術,(4) 并發(fā)癥：酒精中毒、發(fā)熱、疼痛、肝功能損害、出血、腎功能損害。死亡率為0.9％。（5）效果評價：