機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜藥物的使用

1、機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院ICU 劉 寧,ICU中約有70％的病人存在焦慮，50％病人經(jīng)歷煩躁,特別是機(jī)械通氣的患者.,焦慮或煩躁導(dǎo)致的并發(fā)癥,應(yīng)激反應(yīng)心率、血壓及心肌氧耗的增加高凝狀態(tài)胰島素抵抗代謝率增加 蛋白質(zhì)代謝增加,心理障礙 夢(mèng)魘幻覺偏執(zhí)妄想 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,4,理想鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn),起效迅速、平穩(wěn)快速清除，無(wú)蓄積對(duì)肝腎功能無(wú)影響，代謝產(chǎn)物無(wú)活性價(jià)格適宜不影響其他藥物的生物降

2、解治療范圍廣泛對(duì)呼吸和循環(huán)影響小,常用鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類藥物異丙酚腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑氯胺酮依托瞇酯精神類安定藥,1-苯二氮卓類(BNZs),在ICU最常用的是安定和瞇唑安定作用機(jī)制：與特異性GABA受體結(jié)合，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABA的釋放具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮并有遺忘的作用藥物濃度的安全范圍大氟馬西尼是苯二氮卓類藥物的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，能迅速逆轉(zhuǎn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸的抑制,BNZs 可以口服、肌肉注射及靜脈注射為脂

3、溶性藥物，對(duì)低蛋白血癥患者，易使血中游離藥物濃度升高，與其他高蛋白結(jié)合率藥物相互影響經(jīng)過肝臟代謝和排除長(zhǎng)期用藥后停藥，可產(chǎn)生生理和心理的依賴，發(fā)生戒斷綜合癥血中結(jié)合形式的 BNZs 不能通過透析清除,2-異丙酚(Propofol),為油乳劑型（含10%豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油的溶媒)無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用作用特點(diǎn)為單次給予負(fù)荷劑量后迅速達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，停藥后迅速清醒藥物清除半衰期范圍廣經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄，代謝產(chǎn)物無(wú)活性

4、可以快速準(zhǔn)確判斷患者的意識(shí)狀態(tài)，尤其適用于顱腦手術(shù)，近年來(lái)越來(lái)越廣泛的用于ICU,副作用,過敏反應(yīng)：全身紅斑、面部及喉頭水腫通氣功能抑制通過胎盤屏障血壓下降：周圍血管阻力下降影響脂質(zhì)代謝：每毫升含0.1克脂質(zhì)，當(dāng)游離脂肪酸活三酰甘油升高時(shí)易停藥感染：不含防腐劑，單次輸注不超過12h,有資料表明應(yīng)用異丙酚鎮(zhèn)靜可以縮短燒傷及創(chuàng)傷病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心臟手術(shù)病人的機(jī)械通氣和在ICU停留時(shí)間。雖然應(yīng)用異丙酚的費(fèi)用要高

5、于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即開始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用異丙酚，在中間用咪唑安定的復(fù)合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少異丙酚的用量，從而降低費(fèi)用。,EDTA丙泊酚降低病人的死亡率的機(jī)制：對(duì)燒傷病人其免疫調(diào)節(jié)作用是重要因素之一，這種作用也有助于消除與多器官功能衰竭有關(guān)的全身炎癥反應(yīng)。 EDTA還具有調(diào)節(jié)細(xì)胞活性的功能，特別是對(duì)鋅和鐵等重金屬的螯合作用。,Desired level of sedation,1. Carrasco

6、G et al. 1993.2. Chamorro C et al. 1996.3. Aitkenhead C et al. 1989.,Speed of recovery after sedation,1. Chamorro C et al. 1996.2. Aitkenhead C et al. 1989.3. Wolfs C et al. 1991.,3-腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑,新型腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑右旋美托咪啶,

7、與可樂定相比，沒有明顯的α 1受體激動(dòng)作用所產(chǎn)生的心血管抑制。半衰期較短(2h)，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。對(duì)小于24h的短時(shí)間的鎮(zhèn)靜有較好效果。被廣泛的應(yīng)用于心外科、整型外科、血管外科和其它ICU的鎮(zhèn)靜管理中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，快速注射可引起心動(dòng)過緩和低血壓,4-精神類安定劑,常用藥包括氟哌啶醇和氟哌利多作用機(jī)制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的作用適用于的焦慮（ICU綜合癥患者），且尚無(wú)人工

8、氣道的患者，具有輕至中度鎮(zhèn)靜作用經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄副作用：自主神經(jīng)癥狀（口干、體位性低血壓、尿潴留等），錐體外系癥狀（帕金森綜合癥） ，遲緩性運(yùn)動(dòng)障礙綜合癥,鎮(zhèn)靜深度的分類,輕度鎮(zhèn)靜（ minimal sedation）, 神志清楚，能配合指令中度鎮(zhèn)靜（moderate sedation）喚之能醒，可能有記憶, 深度鎮(zhèn)靜 （deep sedation）, 呼之不醒，幾乎無(wú)記憶，呼吸淺慢，,鎮(zhèn)靜評(píng)分,主觀評(píng)分：理想的主觀評(píng)分

9、方法為容易計(jì)算和記錄并能準(zhǔn)確描述患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前多種評(píng)分，無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”客觀評(píng)分：在深度鎮(zhèn)靜和使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時(shí)判斷鎮(zhèn)靜程度,Recommendations: A sedation goal or endpoint should be established and regularly redefined for each patient. Regular assessment and response to therapy sh

10、ould be systematically documented. (Grade C),Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1,主觀評(píng)分,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：提出最早，應(yīng)用最廣泛，分級(jí)明確，易于掌握 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale， SAS評(píng)分)：分級(jí)更細(xì)致，尤其適用于機(jī)械通氣患者 Brussels評(píng)分：簡(jiǎn)單易記，各級(jí)間差異顯著 MAAS評(píng)分（The Moto

11、r Activity Assessment Scale) ：來(lái)自于SAS評(píng)分 the Comfort Scale：適用于兒童,Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,鎮(zhèn)靜—激動(dòng)評(píng)分(SAS),Brussels 鎮(zhèn)靜評(píng)分,RecommendationS： The use of a validated sedation assessment scale (SAS, MAAS, or VICS) is recommended. (Grade B),Crit

12、 Care Med 2002 Vol. 30, No. 1,客觀評(píng)分,生命體征：心率、血壓客觀判斷工具：心率變量、食道下端收縮性，最常用的是腦電圖（如BIS）,BIS,BIS（Bispectral Index ）即Third-order統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用了頻譜排列數(shù)據(jù)（雙頻分析），將腦電圖的信號(hào)經(jīng)過處理轉(zhuǎn)化成能簡(jiǎn)單的數(shù)字報(bào)告 BIS評(píng)分從0-100,BIS的四個(gè)特征,EEG雙頻分析提供了關(guān)于皮層和皮層下區(qū)域的相互作用，并隨著催眠藥物用量增

13、加而變化的信息 需要分析大量來(lái)自接受了催眠藥物治療的受試者的EEG資料 BIS衡量大腦的狀態(tài)，并不關(guān)注特定的藥物 依據(jù)兩方面的假說(shuō)：鎮(zhèn)靜催眠能產(chǎn)生包括意識(shí)缺失和記憶喪失的睡眠狀態(tài) 催眠能產(chǎn)生疼痛感知減退的狀態(tài),Recommendations： Objective measures of sedation, such as BIS, have not been completely evaluated and are not y

14、et proven useful in the ICU. (Grade C),Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1,機(jī)械通氣哮喘患者的特殊鎮(zhèn)靜,不推薦使用嗎啡持續(xù)靜脈注射或靜脈推注氯胺酮最常用α腎上素受體拮抗劑—氟哌利多可以用于維持鎮(zhèn)靜狀態(tài),據(jù)報(bào)道有支氣管舒張作用. 由于異丙酚持續(xù)靜脈注射可以引起癲癇發(fā)作、高甘油三酯，產(chǎn)生二氧化碳，因此兒童不推薦常規(guī)使用最常使用的聯(lián)合用藥是靜脈推注芬太尼 （1

15、 - 2 mcg/kg/h) 咪唑安定 (0.2 - 0.6 mcg/kg/h) 和氟哌利多 (300 - 800 mcg/kg/day divided q6h).,機(jī)械通氣患者的間斷鎮(zhèn)靜與持續(xù)鎮(zhèn)靜,128例在ICU接受機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜治療的成年病人隨機(jī)分為兩組，一組每天間斷用鎮(zhèn)靜藥物，直至病人清醒能按指令行事；另一組由ICU醫(yī)師決定最后時(shí)間完全停用鎮(zhèn)靜藥物。兩組病人接受負(fù)荷量咪唑安定0．5～5mg，然后以lmg／h持續(xù)用藥或給按5μ

16、g／(kg．min)的異丙酚，所有病人同時(shí)接受嗎啡2～10mg負(fù)荷量后持續(xù)注射1～5mg／h達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3-4分。,觀察結(jié)果：間斷鎮(zhèn)靜治療模式可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間(7.3d比4.9d)減少在ICU的停留時(shí)間(9.9d比6.4d)縮短住院天數(shù)(16.9d比13.3d)。,Figure 1.Kaplan–Meier Analysis of the Duration of Mechanical Ventilation

17、, (relative risk of extubation, 1.9; 95 percent confidence interval, 1.3 to 2.7; P<0.001).,Figure 2.Kaplan–Meier Analysis of the Length of Stay in the Intensive Care Unit (ICU), (relative risk of discharge, 1.6; 95

18、percent confidence interval, 1.1 to 2.3; P=0.02).,,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離,大劑量阿片或其他鎮(zhèn)靜藥物使用一周后撤離可有撤離癥狀阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和異丙酚有撤藥癥狀影響撤藥癥狀的因素：住院時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間鎮(zhèn)靜藥使用的劑量和時(shí)間,Recommendation: The potential for opioid, benzodiazepine, and propofol wit

19、hdrawal should be considered after high doses or more than approximately seven days of continuous therapy. Doses should be tapered systematically to prevent withdrawal symptoms. (Grade B）,Crit Care Med 2002 Vol. 30, No.