臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)藥物和資料管理授權(quán)表

1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)A01303臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)藥物和資料管理授權(quán)表臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)藥物和資料管理授權(quán)表注：此件一式兩份，授權(quán)人保存一份，機(jī)構(gòu)存檔一份。試驗(yàn)項(xiàng)目試驗(yàn)項(xiàng)目名稱(chēng)名稱(chēng)試驗(yàn)分期試驗(yàn)分期CFDACFDA批件號(hào)批件號(hào)專(zhuān)業(yè)組專(zhuān)業(yè)組主要研究者主要研究者申辦者申辦者授權(quán)范圍授權(quán)范圍授權(quán)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室工作人員：□1.對(duì)試驗(yàn)藥物進(jìn)行統(tǒng)一管理；□2.對(duì)臨床試驗(yàn)歸檔資料進(jìn)行統(tǒng)一管理。備注備注1.授權(quán)人為該臨床試驗(yàn)的主要研究者，受權(quán)人為機(jī)構(gòu)

2、辦公室工作人員；2.授權(quán)人和被授權(quán)人嚴(yán)格按臨床試驗(yàn)相關(guān)法律法規(guī)，保證臨床試驗(yàn)的順利開(kāi)展；3.被授權(quán)人對(duì)接觸的該臨床試驗(yàn)相關(guān)機(jī)密信息和文件，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆椒ūＣ埽?.若授權(quán)人不再擔(dān)任主要研究者時(shí)，本授權(quán)書(shū)自動(dòng)失效。授權(quán)人授權(quán)人(主要研究者主要研究者)簽名：日期：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)A01303臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)藥物和資料管理授權(quán)表臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)藥物和資料管理授權(quán)表注：此件一式兩份，授權(quán)人保存一份，機(jī)構(gòu)存檔一份。試驗(yàn)項(xiàng)目試驗(yàn)項(xiàng)目名稱(chēng)名稱(chēng)

3、試驗(yàn)分期試驗(yàn)分期CFDACFDA批件號(hào)批件號(hào)專(zhuān)業(yè)組專(zhuān)業(yè)組主要研究者主要研究者申辦者申辦者授權(quán)范圍授權(quán)范圍授權(quán)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室工作人員：□1.對(duì)試驗(yàn)藥物進(jìn)行統(tǒng)一管理；□2.對(duì)臨床試驗(yàn)歸檔資料進(jìn)行統(tǒng)一管理。備注備注1.授權(quán)人為該臨床試驗(yàn)的主要研究者，受權(quán)人為機(jī)構(gòu)辦公室工作人員；2.授權(quán)人和被授權(quán)人嚴(yán)格按臨床試驗(yàn)相關(guān)法律法規(guī)，保證臨床試驗(yàn)的順利開(kāi)展；3.被授權(quán)人對(duì)接觸的該臨床試驗(yàn)相關(guān)機(jī)密信息和文件，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆椒ūＣ埽?.若授權(quán)人不再擔(dān)任