腸外營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)制劑

1、住院病人營養(yǎng)不良的后果,,,,,,,,,,,,,,,器官功能受損,肌肉組織無力，呼吸換氣出現(xiàn)問題，肺炎,機體免疫防御作用受損,創(chuàng)傷愈合減慢創(chuàng)傷吻合口開裂,體重下降,,發(fā)病率&死亡率升高,住院時間延長,,營養(yǎng)不良治療——五階梯治療模式,,飲食+營養(yǎng)教育,營養(yǎng)教育包括飲食調(diào)整、飲食咨詢與飲食指導(dǎo),腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition PN）,是指經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足自身代謝需要的患者提供包括

2、氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition TPN）：是指所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式。補充性腸外營養(yǎng)（supplementary parenteral nutrition SPN）:如果EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%時，通過靜脈途徑補充所需營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方法，以滿足患者的需

3、求。全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture TNA）:又稱“全合一”系統(tǒng)，將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其它各種營養(yǎng)素后放置于一個袋 子中輸注。,,,腸外營養(yǎng),,,,,,,,,,腸外營養(yǎng)的組成及作用,腸外營養(yǎng)的途徑,本院腸外營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑的不良反應(yīng),,,腸外營養(yǎng)的指征,,何時給予腸外營養(yǎng),,腸外營養(yǎng)應(yīng)給予什么,,通過什么方式給予,,如何處理出現(xiàn)的問題,,01,,,,,,,,,,,,營

4、養(yǎng)使用建議,多數(shù)患者術(shù)后不應(yīng)中斷營養(yǎng)攝入，手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食，包括清水。有重度營養(yǎng)不足風(fēng)險的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10-14天的營養(yǎng)治療。圍手術(shù)期有重度營養(yǎng)不足的患者，以及由于各種原因（腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、胃腸道功能受損等）導(dǎo)致連續(xù)5-10天以上無法經(jīng)口攝食或無法經(jīng) 腸內(nèi)營養(yǎng)達到需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)治療。不能早期進行口服營養(yǎng)治療的患者，應(yīng)用

5、管飼喂養(yǎng)，特別是接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷或手術(shù)時有明顯的營養(yǎng)不足的患者。對接受大型的頸部手術(shù)和腹部手術(shù)的患者可考慮圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)。,,,01,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃腸道梗阻,重癥胰腺炎,高分解代謝狀態(tài),胃腸道吸收功能障礙,有嚴重營養(yǎng)不良,腸外營養(yǎng)的強適應(yīng)癥,,01,腸外營養(yǎng)的有效適應(yīng)癥,,,,大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期,嚴重營養(yǎng)不良者術(shù)前,

6、預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者,腸外瘺、炎性腸道疾病,嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤患者,重要臟器功能不全,,01,腸外營養(yǎng)不適宜或慎用的,①腸道功能正常，可以適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者或能獲得足量營養(yǎng)的；,②一般情況良好，預(yù)計需PN 支持少于5 d 的；,③心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期；,⑤需急診手術(shù)者，術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者；,④預(yù)計發(fā)生PN 并發(fā)癥的風(fēng)險大于其可能帶來的益處的；,⑥ 臨終或不可逆昏迷患者。,,01,在得到許可的人

7、員指導(dǎo)下，實行快速簡單的篩選,要通過嚴密的測量觀察得到監(jiān)測如：每日營養(yǎng)攝入量、體重和機能、可能的副作用,醫(yī)生、護士、藥劑師之間應(yīng)進行及時的交流,營養(yǎng)風(fēng)險篩選,篩選,評估,監(jiān)測與結(jié)果,溝通,在臨床醫(yī)生/護士的精心檢查下制定病人的營養(yǎng)治療計劃,,01,營養(yǎng)風(fēng)險的篩選（NRS2002）,,01,營養(yǎng)風(fēng)險的篩選（NRS2002）,,,,無需營養(yǎng)干預(yù),人工營養(yǎng),人工營養(yǎng)1-2周,重新評估,,01,歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會指南建議（ESPEN.20

8、06）：對腫瘤患者應(yīng)頻繁進行營養(yǎng)評估，一旦有營養(yǎng)不足應(yīng)及早進行營養(yǎng)干預(yù)。（C級）如果腫瘤患者營養(yǎng)低下或預(yù)期7天以上不能進食應(yīng)進行營養(yǎng)治療。（C級）如果攝食不足（10天）應(yīng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。（C級）對于因營養(yǎng)攝入不足而體重減輕的患者應(yīng)進行營養(yǎng)治療以改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)。（B級）,1,2,營養(yǎng)風(fēng)險的評估,,01,,確定與腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn)局部/系統(tǒng)感染傷口愈合不好吻合口開裂住院時間變長,,1,,2,,3,不是評價病人的

9、營養(yǎng)狀態(tài),沒有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的指征，但有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預(yù)測指標,營養(yǎng)風(fēng)險的評估,,01,營養(yǎng)指標的測定,體重質(zhì)量指數(shù)小于18.5,綜合測定：實驗室檢查：白蛋白代謝激素水平（甲狀腺激素和生長激素）肌酐機體免疫功能檢測氮平衡人體成分分析,,01,營養(yǎng)風(fēng)險的指標,,,腸外營養(yǎng)的組成,,,,02,,,腸外營養(yǎng)的組成,,,,02,葡萄糖是腸外營養(yǎng)中唯一的碳水化合物；還可參與機體生長、細胞再生、免疫細胞增殖和其他合成過程,兩性的氨基酸

10、分子具有一定的緩沖作用，在TNA中對脂肪乳有一定的保護作用,同樣容量的MCT/LCT與LCT中， MCT/LCT提供必需脂肪酸的量是LCT的一半,能量,,,,非蛋白質(zhì)熱卡：糖和脂肪的能量；最佳的非蛋白熱卡和氮比100-150:1,碳水化合物（葡萄糖）,首選的供能物質(zhì)（口服：4kcal/g，靜脈：3. 4kcal/g ）；PN中供能超過50%；利用受胰島素調(diào)控；對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般用量為8-1

11、0g糖加1個單位的胰島素，糖尿病患者3-5g糖加1個單位的胰島素；并且胰島素還有利于K+的吸收。高濃度葡萄糖（>10%）滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入；是大腦、紅細胞、骨髓質(zhì)等必需的能源物質(zhì)；應(yīng)激性高血糖和呼吸衰竭時適當減量；,脂肪乳,是機體重要的能源底物和主要的能源儲備 1g 脂肪: 9kcal；提供必須脂肪酸，作為脂溶性維生素載體；最大輸注速度：0.11g/kg/h 脂肪超載綜合

12、征劑量不宜超過成人2.5g/kg和兒童3g/kg；主要成分是甘油三酯，其理化性質(zhì)和代謝特性取決于各脂肪酸成分；脂肪能量應(yīng)占總能量的30%-40%，不能超過60%；當病人存在呼吸功能障礙、且對脂肪耐受良好時，脂肪乳劑供能可達到50%；每日脂肪功能達總能量的20%即可滿足機體對必須脂肪酸的日需要量；,,脂肪乳,中長鏈脂肪乳劑只能提供長鏈脂肪乳劑一半的必需脂肪酸；對于危重病人，胰島素抵抗或脂肪利用障礙，應(yīng)降低脂肪乳劑的使用量，并加

13、用胰島素；重度甘油三酯血癥（>4-5mmol/L），應(yīng)避免使用脂肪乳；對于有高脂血癥（甘油三酯>3.5mmol/L ）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用；無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳；魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。,氨基酸,兩性分子，具有一定的緩沖作用，在TNA中對脂肪乳有一定的保護作

14、用每日需求量：健康人0.8-1.0g/kg/d; 應(yīng)激狀態(tài)1.0-2.0g/kg/d分類：平衡營養(yǎng)型氨基酸制劑（18AA-Ⅱ） 治療型氨基酸制劑（15AA） 兒童型氨基酸制劑（19AA-Ⅰ）,水和電解質(zhì),是體液的主要成分，為機體細胞正常代謝提供必需的內(nèi)環(huán)境，維持機體生命及各臟器生理功能,維生素,調(diào)節(jié)物質(zhì)

15、代謝，促進生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用水溶性維生素注射液：成人以及體重10kg以上小兒，一次量為1瓶；體重低于10kg的兒童常用劑量為每公斤體重1/10瓶。脂溶性維生素注射液(Ⅱ)（4種：A、D、E、K）：成人和11歲以上兒童一日一支(10ml)。11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑：脂溶性維生素注射液(I)。,微量元素,在體組織中存在的量微少，占體重的0.01%以下，用一般儀器分析方法不能精確測出。其對健康與代謝起到

16、很重要的作用不可分為必需的、非必需的或者無毒的、有毒的，所有的必需微量元素在服用過量時會產(chǎn)生毒性反應(yīng),體內(nèi)主要微量元素的分布及作用,谷氨酰胺,當分解代謝時肌肉谷氨酰胺庫顯著減少谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源補充谷氨酰胺可使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加2倍 補充足夠的谷氨酰胺 維持肌肉谷氨酰胺庫 改善氮平衡,,谷氨酰胺是一種高濃度溶液，不能直接輸注。必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液

17、相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過3.5%。,谷氨酰胺的作用,維持腸道粘膜的完整性谷氨酰胺是腸道粘膜細胞重要的能量來源和氮的來源補充足夠的谷氨酰胺能保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu)維持腸道的生理功能（分泌和吸收）維持腸道正常的通透性，防止細菌移位調(diào)節(jié)機體免疫功能免疫細胞對谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通過刺激T細胞產(chǎn)生IL-2促進T細胞的增殖刺激巨噬細胞分泌重要的

18、免疫調(diào)節(jié)因子IL-1,腸外營養(yǎng)的途徑,,,周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管,直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管,輸液港,隧道式中心靜脈導(dǎo)管,VTC,PICC,優(yōu)點：操作簡便；可以避免與中心靜脈置管相關(guān)的早期和晚期并發(fā)癥，如機械性與感染性并發(fā)癥；能早期發(fā)現(xiàn)插管處靜脈炎現(xiàn)象。濃度超過10%的GS和/或5%蛋白質(zhì)的腸外營養(yǎng)液，PH9的液體，以及滲透壓>500mOsm/L的液體不適合PVC；輸注時間

19、超過10-14天，PVC較難耐受。,不規(guī)范輸注方法,單瓶輸注： 臨床上經(jīng)常單瓶輸注氨基酸和/或脂肪乳注射液：這認為是給患者提供了營養(yǎng)支持。不良后果：可能會造成不良反應(yīng)或無療效的浪費；由于各營養(yǎng)素非同步輸入，不利于所供營養(yǎng)素的有效利用；既增加了患者輸液的時間，又增加了護理工作者的勞動強度；會增加很多不良反應(yīng)的產(chǎn)生。,不規(guī)范輸注方法,若單瓶輸注脂肪乳劑可因單位時間內(nèi)進入體內(nèi)的甘油三酯和脂肪酸量較多而增加代謝負荷甚至并

20、發(fā)與之相關(guān)的代謝性并發(fā)癥，如高脂血癥；多余的脂肪累積在肝，可能會造成脂肪肝；若糖供應(yīng)不足，脂肪酸被大量運用，會產(chǎn)生大量酮體，可能會導(dǎo)致酮癥酸中毒；脂肪在血管里堆積，可能會導(dǎo)致血流緩慢，微循環(huán)瘀滯，并且可能阻礙血小板聚集，導(dǎo)致凝血障礙甚至溶血；并且容易發(fā)生惡心、嘔吐、皮疹、外周靜脈炎、心悸、胸悶和發(fā)熱等不良反應(yīng)，而且由于沒有同時輸入含氮物質(zhì)而不可能促進蛋白質(zhì)合成。,不規(guī)范輸注方法,氨基酸液單瓶輸入在沒有糖、脂肪提供足量的情況下，

21、其中相當一部分的氨基酸將被作為能量物質(zhì)而消耗，這是一個很大的浪費；氨基酸在分解過程中會釋放出氨，對人體有害；人腦對氨敏感氨基酸滲透壓比較高，外周血管輸入容易出現(xiàn)血栓性靜脈炎；只有氨基酸、脂肪乳兩類營養(yǎng)物質(zhì)同時輸入才能有效的促進蛋白質(zhì)的合成。,可接受的輸注方法,在同一時間分別用泵控制速度，液體進入靜脈前接三通接頭輸入。,要用三個輸液泵分別控制三種液體的輸注速度，操作的工作量大，管理不方便，易出現(xiàn)靜脈炎,“全合一”營養(yǎng)液優(yōu)點,1、營養(yǎng)

22、液均勻輸入，有利于在體內(nèi)更好的合成利用；2、降低滲透壓，減少靜脈炎的發(fā)生；3、密閉式輸液可防止氣栓發(fā)生；4、不用頻繁更換液體，減輕工作量；5、推薦臨床上使用這種輸液方法，一般在16-18h輸完，重癥患者需20-24h輸完。,腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性與相容性,穩(wěn)定性：指各種物資維持在一定濃度范圍內(nèi)不降解；相容性：指在一定時間內(nèi)（包裝、運輸、儲存和輸注過程）物資間無相互作用。,脂肪乳的穩(wěn)定性,維生素的降解,空氣中的氧氣、包裝材料的空氣透

23、過率、光照等多種因素都會加速維生素的降解，尤其是一些極不穩(wěn)定或極易被氧化的維生素，如維生素A、C、E 等。維生素C 是TNA中極不穩(wěn)定的一個成分，極易氧化，一般在混合后幾分鐘內(nèi)就損失10%～30%，并隨著時間的推移含量持續(xù)下降。一些制劑中的輔料也會影響維生素的穩(wěn)定性。為最大限度地減少維生素降解，應(yīng)采取以下措施：①在配置完成后盡量排盡營養(yǎng)袋中殘留的空氣；②在儲存、運輸及輸注過程中避光；③選用多層袋；④TNA 在24 h 內(nèi)使

24、用。,外部因素的影響,包裝材料對有效成分的吸附作用—— 常用的營養(yǎng)液包裝材料： 聚氯乙烯（PVC）：對維生素A 和胰島素有較強的吸附作用聚乙烯醋酸酯（EVA）多層袋（一般是由三層EVA/乙烯—乙烯醇共聚物EVOH 材料組成）環(huán)境因素（如氧氣、光照、溫度等）維生素B2是光增敏劑，可以促進氨基酸的光分解維生素A、K、C的光穩(wěn)定性差,相容性,磷酸鈣沉淀和草酸鈣沉淀是TNA中最常見的不溶性微粒。 磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危

25、險的結(jié)晶性沉淀，這種沉淀可能引發(fā)間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的嚴重不良事件。磷酸鈣沉淀生成的影響因素：TNA 中各組分濃度的影響；pH 值和溫度。pH 值越高、溫度越高，越容易生成磷酸鈣沉淀；配置TNA 的混合順序，規(guī)范的配置流程可以減少沉淀生成；氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀，有機磷制劑（如甘油磷酸）較無機磷制劑不易產(chǎn)生沉淀。,臟器功能正常時PN處方的基本設(shè)計,液體量：40-60ml/kg/d;能量：成人約為25-

26、30kcal/kg/d; 允許性低熱量：15-20kcal/kg/d能量分配：碳水化合物 50%-70%；脂肪：50%-30%氨基酸0.8-1.0 g/kg/d，即含N量0.1-0.2 g/kg/d其他：電解質(zhì)、微量元素、維生素、鈣、磷等若給予時間大于一周可適量補充谷氨酰胺,處方設(shè)計,確定總能量——拇指法則,成人每日熱量約為25-30kcal/kg肥胖患者采用校正體重：=理想體重+[0.4*（

27、實際體重-理想體重）]男性：IBM=50+2.3*[身高（cm）/2.54 – 60]或IBM=身高（cm）- 105女性：IBM=48.67+1.65*[身高（cm）/2.54 – 60] IBM=身高（cm）- 100,允許性低熱卡（permissive underfeeding）,短期的較低劑量營養(yǎng)素補充有助于減緩重癥患者的代謝負荷，減少代謝并發(fā)癥和對器官功能的損害。-≤20kcal/kg/d 或80%的目標量,確定液體量,

28、方法一：,方法二：,蛋白質(zhì)需要量,糖和脂肪需要量,非氮能量=總能量-氨基酸g數(shù)*4kcal/g糖脂比=70%-50%:30%-50%,脂肪乳質(zhì)量（g）=脂肪乳能量/9kcal/g——選擇合適體積的脂肪乳劑葡萄糖能量=總能量-脂肪乳能量 葡萄糖質(zhì)量=葡萄糖能量/3.4kcal/g葡萄糖容量=TPN總液體量-氨基酸體積-脂肪乳體積,,,選擇適當濃度的葡萄糖溶液（5%、10%、50%）,電解質(zhì)需要量,成人每日電解質(zhì)

29、需要推薦量：實際需要量根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)；若患者胃腸道丟失時量應(yīng)增加，腎衰竭或血電解質(zhì)水平偏高時應(yīng)減少。電解質(zhì)紊亂的患者應(yīng)在開始PN前得到糾正，避免使用PN糾正電解質(zhì)。,維生素、微量元素的需要量,維生素和微量元素有基本需要量的復(fù)合制劑，若患者處于特殊疾病狀態(tài)（危重患者、燒傷患者、伴有腸瘺等），可以根據(jù)具體指征添加單一制劑。如酗酒患者可以適當補充維生素B1（25-100mg） 鋅補充：高通量瘺、腹瀉、燒傷和大面積開放

30、性傷口（鋅缺乏會導(dǎo)致脫發(fā)、腹瀉、性成熟滯后、食欲減退、免疫功能下降以及創(chuàng)傷愈合遲緩）硒補充：慢性腹瀉、吸收不良、短腸綜合征、危重癥銅、錳限制：嚴重膽汁淤積,根據(jù)不同疾病需求制定合理營養(yǎng)配方,原則：根據(jù)生化指標及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、濃度、途徑呼衰患者：限量、速度、濃度、糖：脂比、途徑肝衰患者：必需與非必需氨基酸比腎衰患者：入量、必需與非必需氨基酸比、限蛋白、限磷腫瘤患者：糖：脂比、特殊營養(yǎng)物質(zhì),導(dǎo)管相關(guān)的并

31、發(fā)癥,機械性并發(fā)癥：發(fā)生在中心靜脈置管的穿刺過程中 措施：穿刺前糾正患者的凝血功能異常；選擇合適的體位；穿刺時先用細針頭定位；插管時采用“J”械形頭導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)等。感染并發(fā)癥：全身感染：菌血癥或膿毒血癥，患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、低血壓等。局部感染：發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織措施：無菌操作，一般不需預(yù)防使用抗菌藥物；若患者癥狀持續(xù)且感染指標呈上升趨勢，則需開始抗感染治療。血栓栓塞：常見于鎖骨下靜脈和

32、上肢靜脈抗凝治療可減少發(fā)生率：低分子肝素和華法林均有預(yù)防作用，但PN中加入無效已有血栓形成的可以進行溶栓治療,代謝性并發(fā)癥,臟器功能損害,脂肪超載綜合征：由于脂肪乳劑輸注速度和/或劑量超過機體的脂肪廓清能力，導(dǎo)致的以甘油三酯升高為特征。防治關(guān)鍵：避免過量、過速使用，注意評估患者的脂肪廓清能力，密切監(jiān)測血TG水平。一旦發(fā)生立即停用，并對癥處理。再喂養(yǎng)綜合征：營養(yǎng)不良患者過快過量攝入能量底物后，ATP合成增加可能導(dǎo)致血磷濃度降低，

33、磷補充不足時更易發(fā)生。還會合并低鎂血癥、低鉀血癥、維生素缺乏、液體潴留等。在PN開始前，盡量糾正電解質(zhì)缺乏，特別是鉀、鎂、磷；補充維生素B1；能量攝入應(yīng)從目標量的50% 開始，逐步加量。,臟器功能損害,相關(guān)的肝臟疾病：是長期TPN的常見并發(fā)癥，包括肝臟脂肪變性和肝臟膽汁淤積主要由于過度喂養(yǎng)，特別是葡萄糖過量引起（過量葡萄糖進入體內(nèi)后不能完全利用，轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝內(nèi)）對于長期使用TPN且已有肝酶升高的患者，采用周期性輸注（每次

34、間隔6-8h）;盡早刺激腸道（EN供給），預(yù)防細菌過度生長；口服熊去氧膽酸逆轉(zhuǎn)嚴重膽汁淤積；選擇合適的脂肪乳劑與氨基酸。,其他功能損害,長期使用TPN：導(dǎo)致膽囊淤積和膽囊擴張：腸道長時間處于休息狀態(tài)，激素分泌受抑制，膽囊運動減少，膽汁成分改變——給予膽囊收縮素、少了給予EN供給。可能破壞腸粘膜正常結(jié)構(gòu)——盡早改用EN，補充谷氨酰胺。兒童患者易患佝僂病，因為TPN中提供的鈣、磷不能滿足兒童生長發(fā)育需求——額外補充所需。成年患