腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、各種穿刺技術(shù)

1、,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、各種穿刺技術(shù),腸外營養(yǎng),一、【適應(yīng)證】將經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險篩選(NRS 2002)，總分等于或大于3分，定為營養(yǎng)支持的指征。對于胃腸道功能正常的病人應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。對于存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人應(yīng)進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。對于因胃腸道耐受量的限制，腸內(nèi)營養(yǎng)供給的量不足以滿足病人的需要, 應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)支持。,,二、【禁忌證】1.心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝

2、紊亂期間需要控制或糾正者。當(dāng)病人處于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時，則不宜實施腸外營養(yǎng)支持。此時主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營養(yǎng)支持治療在病情相對穩(wěn)定之后進(jìn)行。2.原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。,,三、【操作方法及程序】1. 建立靜脈輸入途徑。首選經(jīng)周圍靜脈輸入；當(dāng)營養(yǎng)液滲透壓高，周圍靜脈不能耐受時或者預(yù)計腸外營養(yǎng)支持需要兩周以上時，可以選擇經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入。根據(jù)病人具體情況，選擇P

3、ICC(經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管)，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈途徑。中心靜脈導(dǎo)管的管端應(yīng)到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處。,,2. 選用腸外營養(yǎng)制劑（1）碳水化合物制劑：是最簡單、有效的腸外營養(yǎng)制劑, 可提供機(jī)體代謝所需能量的50 %～70 %。葡萄糖是最常選用的能量來源, 可根據(jù)液體量和能量的需要選用5 %、10 %、25% 、 50 %等規(guī)格的注

4、射液。在應(yīng)激狀態(tài)下, 如術(shù)后、嚴(yán)重感染患者,可以選用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇為8 ∶4 ∶2）和果糖制劑，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超過葡萄糖。輸液中葡萄糖量的降低，減輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān), 果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。,,（2）脂肪乳劑：脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和能量，提供非蛋白質(zhì)熱量的30%～50%。臨床上有長鏈脂肪乳劑，物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，橄欖油脂肪乳

5、劑，魚油脂肪乳劑可供選擇。肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以選用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。免疫功能差者可以選用橄欖油脂肪乳劑或者在選用其他脂肪乳劑的基礎(chǔ)上加用魚油脂肪乳劑。（3）復(fù)方氨基酸：氨基酸提供蛋白質(zhì)合成的原料。腸外營養(yǎng)的基本需要量是0.8～1.0g/kg·d，氨基酸所提供的氮量與非蛋白熱卡的比值建議為1：100～200。氨基酸制劑有平衡型氨基酸液和專病用氨基酸制劑。平衡型氨基酸液適用于大多數(shù)病人，而專

6、病用氨基酸制劑分別適用于各種特殊病人，例如腎衰竭、肝病或創(chuàng)傷病人等。需限制入水量的病人可選用高濃度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在腸外營養(yǎng)中有著重要的作用，建議提供0.3～0.5g/kg·d的谷氨酰胺雙肽，特別是在危重患者。,,（4）電解質(zhì)制劑：用于腸外營養(yǎng)的電解質(zhì)溶液有0.9 %NaCl 溶液、10 %NaCl 溶液、KCl 溶液、葡萄糖酸鈣溶液、MgSO4 溶液、NaHC

7、O3 溶液等,必要時也使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或有機(jī)磷制劑（甘油磷酸鈉）等。（5）維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營養(yǎng)的維生素及微量元素均制成復(fù)合劑。每支各種成分的含量是正常人的每天需要量。常用的復(fù)方微量元素注射液含鋅、銅、錳、鉻、鐵及碘等元素。腸外營養(yǎng)治療時，應(yīng)注意補充之。（6）非蛋白熱量一般為20～25Kcal/kg?d。,,3．全營養(yǎng)混合液（TNA）的配制：上述各種營養(yǎng)底物在超凈工作臺內(nèi)制成TNA液?；旌系拇?/p>

8、序是：先將電解質(zhì)及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內(nèi)，然后將此兩溶液混入3L袋內(nèi)，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳劑的穩(wěn)定性。TNA液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等，以免影響TNA液的穩(wěn)定性。TNA液應(yīng)新鮮配制，或在4～8°C下保存，次日使用。,,外源性胰島素的補充：在TNA中可以加入適量胰島素，非糖尿病和應(yīng)激病人用量建議為胰島素∶葡萄糖＝1U∶8～10g，監(jiān)測血糖水平，必要時增減胰島素用量。對于糖尿病和應(yīng)

9、激病人，可以單獨泵入胰島素。4．營養(yǎng)液的輸入：TNA液應(yīng)均勻、緩慢輸入，以利于機(jī)體利用?？捎弥亓Φ巫⒎ɑ蜉斠罕贸掷m(xù)輸入營養(yǎng)液16～18h，停輸6～8h后再輸次日的劑量。,,四、【注意事項】腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治1. 機(jī)械性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)有關(guān)，包括氣胸、血胸、液氣胸、動脈損傷及神經(jīng)損傷等。注意穿刺置管時病人的體位、掌握局部解剖知識及規(guī)范的置管操作，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生。空氣栓塞可發(fā)生在置管過程中，或是液體

10、走空、導(dǎo)管接頭脫開之時，一旦發(fā)生極為危險。2.代謝性并發(fā)癥：(1)糖代謝紊亂：是腸外營養(yǎng)最常見的代謝性并發(fā)癥。若葡萄糖輸入過多、過快，或外源性胰島素補充不足，就可導(dǎo)致血糖水平明顯升高。嚴(yán)重時可使腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。此時血糖水平可超過40mmol/L。緊急處置措施包括：立即停用腸外營養(yǎng)；改用低滲鹽水（0.45%），以250ml/h速度輸入，使血滲透壓降低；以及用人胰島素按10～20 U/h的速度靜脈滴入以降低血糖

11、等。但也不要使血糖下降太快，以免發(fā)生腦細(xì)胞水腫。,,（2）肝功能損害：受多種因素的影響，實施腸外營養(yǎng)的過程中常發(fā)生肝功能損害。病人有輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。對于腸外營養(yǎng)所致的肝功能異常的治療，首先是減少葡萄糖用量，腸外營養(yǎng)的總供給量也需減少。另外，選用含支鏈氨基酸較多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，有利于肝功能的改善。補充谷氨酰胺和(或)腺苷蛋氨酸對肝損害有一定的治療作用。（3）電解質(zhì)紊亂：實施腸外營養(yǎng)時

12、容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。各種電解質(zhì)的用量因病、因人而異。必須定期監(jiān)測各種電解質(zhì)的血濃度，及時調(diào)整補充量。腸外營養(yǎng)時最常見的電解質(zhì)紊亂是低鉀、低鈣及低磷。（4）膽囊結(jié)石:長期禁食行腸外營養(yǎng)治療的病人，容易形成膽囊結(jié)石。,,（5）腸黏膜萎縮:是腸道廢用的后果。可引起腸屏障功能減退，以致發(fā)生腸內(nèi)細(xì)菌移位。解決這個問題的最好辦法是以腸內(nèi)營養(yǎng)（口服或管飼）替代腸外營養(yǎng)。食物的直接刺激可以避免腸黏膜的萎縮，從而保護(hù)腸屏障功能。 

13、0;3.感染性并發(fā)癥：是腸外營養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。可能原因有：(1)中心靜脈導(dǎo)管置入過程受到細(xì)菌污染（2）全營養(yǎng)混合液的配置過程中受到細(xì)菌污染（3）病人體內(nèi)存在感染灶。在腸外營養(yǎng)實施過程中，如果突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，而無法用其他病因來解釋時，則應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥已經(jīng)存在。應(yīng)立即棄去營養(yǎng)液及輸液管道，拔除深靜脈導(dǎo)管，并做深靜脈導(dǎo)管頭及血培養(yǎng)。重新建立周圍靜脈通路輸入新的液體。。多數(shù)病人在上述處理后體溫逐漸恢復(fù)正常，無需使用抗生素。若發(fā)熱不退且血培

14、養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。,腸內(nèi)營養(yǎng),一、【適應(yīng)證】將經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險篩選(NRS 2002)，總分等于或大于3分，定為營養(yǎng)支持的指征。對于胃腸道功能正常的病人應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。二、【禁忌證】1.心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當(dāng)病人處于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時，則不宜實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。此時主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營養(yǎng)支持治療在病

15、情相對穩(wěn)定之后進(jìn)行。2.原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。3. 存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,,三、【操作方法及程序】1.腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過口服、鼻胃管、鼻空腸管、空腸置管等途徑給予，一些非手術(shù)病人，尚可通過PEG,PEJ方法建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行選擇。在考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，首先考慮口服?？诜m然是最簡便,病人最愿意接受的方法,但它往往受限。2. 提倡術(shù)中建立腸內(nèi)

16、營養(yǎng)支持途徑，術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。根據(jù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)時間的長短，選擇進(jìn)入途徑。常用的有鼻空腸管、空腸置管等，使用時間兩周以內(nèi)者選用鼻空腸管，使用時間兩周以上者選用空腸置管。,,3.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行選擇，對于上消化道癌腫病人，鼻胃管或者鼻空腸營養(yǎng)管已跨過癌腫，可選用含膳食纖維的整蛋白營養(yǎng)制劑，也可選用免疫營養(yǎng)制劑。對于肝功能良好、脂肪耐受良好的腫瘤病人，可選用腫瘤專用營養(yǎng)制劑。對于合并糖尿病病人，可選用糖尿病專用制

17、劑。結(jié)直腸不完全梗阻病人可口服氨基酸類和低聚肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。4.腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式：為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸道營養(yǎng)的輸注方式。腸道營養(yǎng)一般從20ML/h開始，若能耐受，則增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。對不耐受者，可將速度減到能耐受的水平，以后再逐漸增加。輸注方式常采用連續(xù)輸注和間歇重力滴注等方式。①連續(xù)輸注：將腸道營養(yǎng)制劑置于輸液吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與腸道營養(yǎng)喂養(yǎng)管相連，用泵控制速度。

18、②間歇重力滴注：與連續(xù)輸注的裝置相同，通過重力滴注或輸注泵輸注。此投給方式適合于已達(dá)到全量腸內(nèi)營養(yǎng)的人。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進(jìn)原則。,,5.腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：給予腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)象靜脈營養(yǎng)一樣予以監(jiān)測。①對導(dǎo)管位置及輸注系統(tǒng)予以注意，定期觀察，以避免導(dǎo)管異位或輸注過快導(dǎo)致的并發(fā)癥。②對輸注營養(yǎng)液后的患者消化道反應(yīng)進(jìn)行觀察，對腹瀉、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹脹等消化道不能耐受的癥狀，應(yīng)及時記錄并給予相應(yīng)的處理。③對

19、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液后機(jī)體代謝改變予以監(jiān)測，包括內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持情況，應(yīng)定期查血電解質(zhì)，血、尿滲透壓，血、尿糖，液體出入量等。④ 監(jiān)測機(jī)體合成情況，定期記錄體重、氮平衡、內(nèi)臟蛋白合成等營養(yǎng)評定指標(biāo)。⑤ 監(jiān)測臟器功能，定期檢查肝、腎功能、血氣分析、凝血酶原時間等。,,四、【注意事項】腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)有較高的安全性，但也有相關(guān)的并發(fā)癥，雖然處理相對容易，但有些并發(fā)癥如吸入性肺炎也是致命的。1.機(jī)

20、械性并發(fā)癥：①喂養(yǎng)管堵塞：原因有營養(yǎng)液太稠厚或未調(diào)勻，喂養(yǎng)后未沖洗，經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥品粉末等。發(fā)生堵管后可用水加壓沖洗，如為蛋白質(zhì)凝固，亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶來沖洗，但首先必須確定導(dǎo)管位置正常。沖洗不能通暢時再更換導(dǎo)管。每次輸注營養(yǎng)液后應(yīng)定時沖洗喂養(yǎng)管，以預(yù)防發(fā)生堵管。②導(dǎo)管位置異常：每次輸注營養(yǎng)液之前，應(yīng)判斷導(dǎo)管端所在位置。通?？筛鶕?jù)體外固定導(dǎo)管的位置是否移動，導(dǎo)管腔內(nèi)液體的顏色作出判斷。如果懷疑導(dǎo)管位置異常，可經(jīng)抽吸、注氣聽診,X線

21、等證實是否在原來位置。導(dǎo)管異位未被及時發(fā)現(xiàn)而輸入營養(yǎng)液，根據(jù)不同的異常位置，病人可出現(xiàn)吸入性肺炎、胸腔積液、腹腔感染、腹壁感染等嚴(yán)重后果。③誤吸：常見于虛弱、昏迷病人。由于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動緩慢，輸入的營養(yǎng)液儲留在胃腸道內(nèi)，或突然增加輸注速率而引起腹脹，發(fā)生嘔吐也易造成誤吸。應(yīng)注意喂養(yǎng)管的位置，同時應(yīng)注意灌注速率。床頭應(yīng)抬高30°；避免夜間灌注。如發(fā)生誤吸，應(yīng)予積極處理，首先立即停止輸注，行氣管內(nèi)吸引、刺激咳嗽，以排出

22、氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和營養(yǎng)液，必要時行支氣管鏡檢查及氣管沖洗，或給予間歇性正壓通氣。應(yīng)行X線及痰液檢查，并給予抗生素治療。對有誤吸可能的高危病人宜采用空腸置管。,,2.胃腸道并發(fā)癥：①腹瀉：。腹瀉通常易于糾正，輸注的營養(yǎng)液應(yīng)新鮮配制并低溫保存，減低營養(yǎng)液濃度或放慢輸注速度以及在營養(yǎng)液中加入解痙劑或收斂藥物可控制腹瀉。。處理無效的嚴(yán)重腹瀉病人應(yīng)停止使用腸內(nèi)營養(yǎng)。②消化道功能失調(diào)：癥狀包括腸痙攣、腹脹、胃排空延遲及便秘等。采用適當(dāng)配方，降

23、低輸入速度，多可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。  3.代謝性并發(fā)癥：由于胃腸道具有緩沖作用，腸內(nèi)營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不如腸外營養(yǎng)的嚴(yán)重，而且經(jīng)合理的監(jiān)測容易預(yù)防。,鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù),一、經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)：①采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般選用右側(cè)頸部進(jìn)針），顯露胸鎖乳突肌外形。以標(biāo)記筆畫出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線的頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。②常規(guī)皮膚消毒,鋪無菌

24、洞巾。③于事先標(biāo)記的進(jìn)針點，以注射器抽吸1%普魯卡因，行皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度為30°～40°，邊進(jìn)針邊抽回血并調(diào)整進(jìn)針方向、角度與深度，試穿刺鎖骨下靜脈。一般進(jìn)針2.5～4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用18G穿刺針穿刺,進(jìn)針方法和剛才一樣,再次進(jìn)入。靜脈后在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針；將導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲置入血管中

25、，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)至適當(dāng)深度 (一般導(dǎo)管插入深度為12～15cm)；再退出導(dǎo)引鋼絲；用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入2～3ml 肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導(dǎo)管，3M敷貼 固定；連接輸液器。,,二、經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)：①體位及準(zhǔn)備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。②取鎖骨中點內(nèi)側(cè)1～2cm處(或鎖骨中點與內(nèi)1/3之間)的鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側(cè)。

26、③局部以1%普魯卡因浸潤麻醉，在選定的穿刺點處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°角，與胸壁平面呈15°角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)。④一般成人進(jìn)針3～5cm即見有回血，按經(jīng)鎖骨上穿刺插管法置管及固定。,,第二節(jié)．頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)①平臥，頭低20°～30°角或取肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。②找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺

27、點，或取鎖骨上3cm水平線與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。③常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，1%普魯卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30°角向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方。置管方法同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。,,第三節(jié)．股靜脈穿刺插管術(shù)①備皮、消毒、鋪巾。②通過搏動或多普勒儀或髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點確定股動脈位置。③對于清醒病人，用利多卡因做局部皮膚浸潤麻醉。④穿刺針連接5ml或10ml注射器，

28、在腹股溝韌帶下2橫指處的股動脈內(nèi)側(cè)、與皮膚或冠狀面夾角45°(或90°)進(jìn)行穿刺，直至穿刺針不能再前進(jìn)為止。⑤穿刺針邊退邊回抽直到注射器抽到血液。⑥降低穿刺針針尾與冠狀面平行并保持固定，放置導(dǎo)絲并將導(dǎo)管送入（針外套管裝置）或除去注射器插入導(dǎo)管（針內(nèi)導(dǎo)管裝置）。⑦導(dǎo)管最好縫扎固定。,,【注意事項】1嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在導(dǎo)管置入的整個過程中，導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部并固定于病人體外防止導(dǎo)絲滑入導(dǎo)管進(jìn)入血液循