消化科腸外營養(yǎng)

1、臨床腸外營養(yǎng),消化科,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給？指征，時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外途徑給什么，給多少,營養(yǎng)支持的指征和時機,取決于對營養(yǎng)狀況的估價和目前的疾病程度,營養(yǎng)評價,營養(yǎng)評價代謝評價氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新率的測定重要臟器功能：肝、腎葡萄糖和脂肪的代謝,營養(yǎng)評價內(nèi)容,膳食調(diào)查、人體組成人體測量：體重、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍 生化指標(biāo)：營養(yǎng)成分的血液濃度 營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的血尿濃度,營養(yǎng)評價內(nèi)容,臨床

2、檢查惡液質(zhì)、肌肉萎縮…..傳統(tǒng)的綜合營養(yǎng)評定微型營養(yǎng)評定（MNA）綜合性營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查方法營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）營養(yǎng)風(fēng)險評價法2002（NRS2002）,營養(yǎng)評價內(nèi)容－人體測量,體重－最重要實際體重占理想體重（IBW）％體重改變％體重指數(shù)（BMI）,體 重,實際體重占理想體重％ 120% 肥胖,體 重,體重改變％（ 平常體重－實際體重）/平常體重×

3、;100% 時間 中度體重喪失 重度體重喪失 1周 1~2% >2% 1月 5% >5% 3月 7.5% >7.5% 6月 10%

4、 >10%,體 重,體重指數(shù)（BMI）：體重（Kg)/身高2（m2) WHO標(biāo)準(zhǔn) 正常值18.5-25,營養(yǎng)評價－人體測量,三頭肌皮褶厚度（TSF）男8.3mm，女15.3mm上臂圍與上臂肌圍（AC，AMC）AMC：AC－3.14×TSF男24.8cm，女21cm90%以上為正常，80-90％輕度虧損，60-80％為輕度虧損，<60%重度虧損,營養(yǎng)評價－生化指

5、標(biāo),血漿蛋白ALB，PA，轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN），視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）氮平衡肌酐身高指數(shù)（CHI）血漿氨基酸譜免疫功能測定微量元素和維生素檢測,營養(yǎng)評價－生化指標(biāo),氮平衡=攝入氮–排除氮蛋白質(zhì)6.25g =1g氮排出氮=24小時尿氮+3g或4g（糞、體表、體液丟失）肌酐身高指數(shù)（CHI）是衡量機體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo),每日經(jīng)尿排除量一致，水腫不影響3天24小時尿液平均值，與相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值相比較,營養(yǎng)評價

6、－生化指標(biāo),血漿氨基酸譜一般總氨基酸值下降，必需氨基酸比非必需氨基酸下降明顯。 正常時 必需：非必需>2.2 如果 必需：非必需<1.8 說明存在中度以上營養(yǎng)不良,營養(yǎng)評價－生化指標(biāo),免疫功能測定總淋巴細(xì)胞計數(shù)，皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)TLC雖然容易得到，但與營養(yǎng)關(guān)系不敏感不特異，已少用到SDH對預(yù)測膿毒癥的發(fā)生靈敏，但對營養(yǎng)不良特異性不高微量元素和維生素檢測能說明營養(yǎng)不

7、良存在，但大多半衰期長，不敏感。,營養(yǎng)不良的診斷,任何一種營養(yǎng)素的失衡均稱營養(yǎng)不良，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩須將所得的人體測量和生化指標(biāo)結(jié)果經(jīng)綜合分析后才能明確,營養(yǎng)不良的診斷,正常值     輕度    中度     重度  ─────────────────────────體重與IB

8、W％ >90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 <70 白蛋白  35g/L  28～34g/L  21～2

9、7g/L ＜21g轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l) 2.5～2.0 1.8～2.0  1.6～1.8 ＜1.6淋巴細(xì)胞總  ＞2000 1200-2000  900-1200 ＜900免疫皮膚試驗    十          &#

10、160;  十              十             －氮平衡測試  ±1 -5～-10

11、60;  -10～-15  ＞-15g,營養(yǎng)不良的分類和特征,成人消瘦型低蛋白血癥型混合型,成人干瘦型或單純饑餓型常見于慢性疾病或長期饑餓，主要因熱量攝入不足。表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪、肌肉消耗，體重、皮褶厚度、上臂圍下降，白蛋白顯著降低，但免疫、傷口愈合能力還好，精神食欲好。與SIRS無關(guān)。,低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型見于長期蛋白質(zhì)攝入不足或應(yīng)激狀態(tài)，可有攝入不足表現(xiàn)白蛋白明顯下降、淋巴計數(shù)下降，但

12、體重、肌肉脂肪可正常，毛發(fā)脫落，水腫，傷口愈合延遲，免疫力受損，易感染。由SIRS引起。,混合型營養(yǎng)不良（惡病質(zhì)）蛋白質(zhì)和能量攝入均不足，是最嚴(yán)重的類型。常見于晚期腫瘤和消化道瘺。，SIRS不重，白蛋白下降輕微，而低攝入高消耗直到耗竭。,營養(yǎng)支持的指征和時機,已有重度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良 已有中度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良合并中度SIRS：如體重丟失10%并肺炎、胰腺炎、消化道出血重度SIRS：如3度燒傷、閉合性顱腦損傷、多發(fā)傷、嚴(yán)重膿毒癥

13、原來營養(yǎng)良好或輕度不良將合并7～10天中度SIRS：如常規(guī)外科手術(shù),一個重度營養(yǎng)不良的病人合并嚴(yán)重外傷，其分解代謝水平原本就高，如果合成代謝再不足，就會面臨MODS。因此對已經(jīng)存在重度營養(yǎng)不良的外傷病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持—24~48小時內(nèi)。,對一個中等營養(yǎng)不良的病人，在合并SIRS時，應(yīng)在未進食階段最長不超過5~7天內(nèi)開始營養(yǎng)支持。一般在48~72小時內(nèi)開始 但對危重病人，尤其可能長期進食不足或無法進食的，就應(yīng)該在搶救復(fù)蘇術(shù)成功后就

14、立即開始營養(yǎng)支持。,對營養(yǎng)狀況良好或輕度不良的，合并輕到中度SIRS（如常規(guī)外科手術(shù)、部分小腸梗阻造成不能進食）營養(yǎng)支持可在發(fā)病后第5天開始。如能進食，在10天后可進食營養(yǎng)物質(zhì)，病人完全可以承受短時間內(nèi)的營養(yǎng)攝取不足而不發(fā)生器官功能衰退。但在10天后還無法口服進食的則抗感染和創(chuàng)傷修復(fù)能力下降。,掌握時機的原則,應(yīng)激、創(chuàng)傷初期（1-3天），營養(yǎng)支持不可能扭轉(zhuǎn)和防止體內(nèi)的分解代謝，反而會加重器官負(fù)擔(dān)，應(yīng)避開這一階段水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

15、基本糾正.休克復(fù)蘇后循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定血糖控制平穩(wěn)或在胰島素控制下平穩(wěn)無較大量出血.肝腎功能衰竭初步處理或血液凈化趨于穩(wěn)定,營養(yǎng)支持的原則,1.最大限度地促成蛋白合成，提供代謝功能可承受的營養(yǎng)物質(zhì)2.限制但不是阻止肌肉蛋白的降解3.為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)物質(zhì)4.恢復(fù)糖原貯存，支持重要臟器功能5.提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素，糾正酸堿電解質(zhì)紊亂6.補充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、?-3

16、脂肪酸）,營養(yǎng)支持的目的,對純消耗的病人營養(yǎng)支持是基本手段，延續(xù)生命，改善生存質(zhì)量對大部分創(chuàng)傷打擊的病人，營養(yǎng)支持大多只是短時間的，而且在原發(fā)病得到控制前無法實現(xiàn)無脂肉質(zhì)增加和正氮平衡。目的只是在于阻止?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)惡化。對存在嚴(yán)重分解代謝（厭食、臥床不動、合成代謝不足、分解代謝上升）的病人，熱量平衡不是目的也難以達(dá)到，也不一定有益。很多證據(jù)顯示過度支持可造成胃內(nèi)殘留增多、高血糖、高血脂，加重臟器負(fù)擔(dān)。,營養(yǎng)支持途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng),

17、腸道內(nèi)營養(yǎng),優(yōu)點簡便安全、經(jīng)濟高效符合生理功能多種腸道營養(yǎng)劑可選可能保護腸粘膜結(jié)構(gòu)功能完整，防止細(xì)菌移位，刺激消化性激素分泌,缺點惡心、嘔吐腹痛、腹脹、腹瀉誤吸腸道血供障礙糖代謝紊亂導(dǎo)管異位,腸道外營養(yǎng),優(yōu)點可調(diào)節(jié)補液配方以糾正水電解質(zhì)紊亂可靠的途徑容易忍受，沒有胃腸不適相對方便不會誤吸,缺點插管損傷（氣胸、出血）感染和污染血栓和栓塞高血糖和肝脂肪變性及肺功能抑制價格昂貴,腸外營養(yǎng)的歷史,1952

18、年開創(chuàng)了鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈輸液，解決了高滲液體的輸入途徑。1959年提出了熱氮比150kcal:1g的理論。1967年證實了臨床腸外營養(yǎng)的 有效性。1970年以后開始了“靜脈高營養(yǎng)”80年代發(fā)展為“完全胃腸外營養(yǎng)TPN”90年代稱為“腸外營養(yǎng)PN”，把PN、EN結(jié)合科學(xué)應(yīng)用。目前提出代謝支持，修改了熱氮比，按需要營養(yǎng),PN的適應(yīng)證,任何原因?qū)е碌囊恢芤陨喜荒芙?jīng)胃腸攝入足夠的蛋白質(zhì)、能量或其他營養(yǎng)素的病人若存在部分腸功

19、能，可考慮EN+PN,PN的適應(yīng)癥,效果顯著的強適應(yīng)癥：1.胃腸道梗阻：賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒腸道閉鎖。2.胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征、小腸疾?。ǘ喟l(fā)腸瘺、廣泛克隆氏病、SIE等）放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐（原因未明前、癥狀未控制前）3大劑量放化療或骨髓移植,效果顯著的強適應(yīng)癥：4.中重癥胰腺炎（未能證實可改變早期病程、對脂肪供給有爭議）5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（輕中度有望短期內(nèi)恢復(fù)，可暫時饑餓3~

20、5天）6.嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)（嚴(yán)重復(fù)合傷、大面積燒傷、大范圍手術(shù) 、SEPSIS等）,有效的中適應(yīng)癥1.大手術(shù)及復(fù)合創(chuàng)傷：預(yù)計腸道一周不能恢復(fù)的（全結(jié)腸切除、全胃切除、胰十二指腸切除、盆腔清掃、前路脊髓融合術(shù)等）—術(shù)后48h內(nèi)給PN，直到腸道部分恢復(fù)（但近來有報道術(shù)后6~12h給EN有效的）.2.中度應(yīng)激：如一周胃腸不能恢復(fù)的3.腸瘺：PN與EN結(jié)合可對無法手術(shù)的病人應(yīng)用.4.腸道炎性疾?。簩Σ糠炙幬锟刂撇缓玫目蒔N2~4周，利

21、于恢復(fù)，尤其對兒童.,有效的中適應(yīng)癥5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食：超過5~7天的.6.中度營養(yǎng)不良要接受大手術(shù)或強烈化療：術(shù)前7~10天和化療時PN.7.入院后7~10天內(nèi)仍未建立充足腸內(nèi)營養(yǎng)的：PN與EN結(jié)合.8.炎性粘連性腸梗阻：術(shù)前4~6周的PN可使腸道休息，軟化粘連，緩解梗阻.,PN無肯定療效的弱適應(yīng)癥1.營養(yǎng)良好的病人處于輕度應(yīng)激及創(chuàng)傷下，而胃腸道功能10天內(nèi)可以恢復(fù)：例如輕度胰腺炎、<20%燒傷、局限軟組織損傷等

22、。2.肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間,PN的禁忌癥,1.無明確治療目的、不可治愈的.2.心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需糾正控制的.3.病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)EN的：對所有PN都應(yīng)觀察胃腸功能恢復(fù)情況，適時安全過度到EN.4.一般情況好，只需<5天營養(yǎng)支持的：不妨不給.5.原發(fā)病需立即手術(shù)的：不宜強求術(shù)前營養(yǎng)，以免延誤.6預(yù)計PN危險大于益處的.7.某些大腦切除或不具有人性的.,腸外營養(yǎng)途徑,外周靜脈

23、<2周，滲透壓<1200mOsm/LH2O中心靜脈插管鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股和頸內(nèi)靜脈經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）并不能減少導(dǎo)管相關(guān)性感染,腸外營養(yǎng)配方原則,營養(yǎng)支持底物由葡萄糖、脂肪、氨基酸混合組成.降低非蛋白質(zhì)熱量中葡萄糖負(fù)荷，40%由脂肪供給.每日提供的非蛋白能量一般為25-30Kcal/Kg，一般不超過2000Kcal熱氮比為100-150kcal:1gN,常用計算,1kcal

24、=4.184kJ按正常吸收算 1g葡萄糖=4.0kcal 1g脂肪=9.0kcal 1g蛋白質(zhì)=4.0kcal BEE=66.47+13.75W+5H-6.8A（男） （kcal)=655+9.6W+1.85H-4.68A（女）,腸外營養(yǎng)成分的組成-水,正常狀態(tài)下，成人需水30ml/Kg體重，嬰兒需水100-150ml/Kg每提供1Kcal

25、能量需水1ml,腸外營養(yǎng)成分的組成-葡萄糖,葡萄糖是靜脈營養(yǎng)的主要熱能供源，是大腦和紅細(xì)胞的能量底物。機體對葡萄糖的利用率為0.5g/Kg，每天最大利用率為750g ，但實際用量每天以200-300g為宜。應(yīng)激時機體對糖的利用率下降，應(yīng)用時要及時監(jiān)測血糖，隨時調(diào)整。,腸外營養(yǎng)成分的組成—脂肪乳,脂肪乳供能值高，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求，是體內(nèi)最大的能源EFA：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸細(xì)胞膜的重要成分：磷脂+游離膽固醇

26、甾體和性激素的前體—膽固醇人體內(nèi)轉(zhuǎn)運—各種脂蛋白,脂肪乳劑,長鏈脂肪酸：14-24碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸：6-12碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒?，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上物理混合中-長鏈脂肪乳劑。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（化學(xué)混合LCT/MCT）、W-3-脂肪乳

27、、含VIT-E脂肪乳劑,脂肪乳劑,長鏈脂肪乳10％、20％英脫利匹特中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）力能10％、20％，力保肪寧20％（大豆油、中鏈甘油三酯各一半）W-3脂肪乳劑：尤文，治療型，重癥患者，降低炎癥反應(yīng)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑：化學(xué)混合LCT/MCT,氨基酸制劑,氨基酸的組成必須與優(yōu)質(zhì)蛋白組成相似必須包括蛋白質(zhì)合成所必須的所有氨基酸溶液中必須氨基酸至少要占總供氮量40%溶液中某種氨基酸含量不可過高,氨基酸制劑,平衡氨基酸

28、樂凡命：8.5％（氮量14g/L），11.4％ （氮量18g/L）專用氨基酸肝用：安平10％（氮量15.3/L），肝安（氮量12.2g/L）腎用氨基酸：必需氨基酸,維生素和微量元素,在長期完全靜脈營養(yǎng)的狀況下，如無維生素的補充，2-3周就會出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，對維生素的需要量可能會顯著增加水樂維他，維他利匹特生物體內(nèi)的元素含量占0.01%以下者稱為微量元素，雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響D

29、NA、RNA的合成，抗體的生成，腸外營養(yǎng)1個月以上必須補充安達(dá)美,腸外營養(yǎng)成分的組成—電解質(zhì),病人對電解質(zhì)的需求量變化很大，沒有計算公式可依，主要根據(jù)臨床分析鉀和磷與營養(yǎng)底物的代謝關(guān)系最為密切，熱量與鉀的關(guān)系為每給予1000KCAL熱量，應(yīng)給予以30-50mmol的鉀，磷15-25mmol鎂缺乏在臨床并非少見，但容易被忽視,特殊營養(yǎng)底物－谷氨酰胺,是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前體，也是代謝快的組織細(xì)胞

30、（腸粘膜細(xì)胞）及免疫細(xì)胞的主要能源近年來研究顯示在保持腸粘膜完整、維持腸道淋巴組織功能等方面具有重要意義創(chuàng)傷、應(yīng)激后體內(nèi)Gln下降，應(yīng)及時補充，20-30g/d力太：50ml/100ml，1.5-2ml/Kg/日，20g/100ml，滲透壓高，不能單獨輸注,特殊營養(yǎng)底物,生長激素胰島素,特殊營養(yǎng)底物－w-3脂肪酸,多種生理功能，包括維持細(xì)胞膜的正常流動性，激活細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)系統(tǒng)，免疫調(diào)節(jié)，增強殺傷細(xì)菌的能力，抗血栓形成，抑制腫瘤

31、生長等作用主要適應(yīng)癥為創(chuàng)傷手術(shù)后，SIRS，高危感染等危重病人,總結(jié)腸外營養(yǎng)每日推薦量,腸外營養(yǎng)實施規(guī)范化,全部營養(yǎng)液先配成全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一配3L袋，三腔袋（卡文）速度慢低熱量供給糖脂混合能源主動補充外源性胰島素,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,損傷－血氣胸及神經(jīng)血管損傷感染－局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管相關(guān)感染代謝－糖、脂肪、氨基酸等異常，酸堿平衡紊亂，肝等臟器損傷,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,再喂養(yǎng)綜合征低磷水鈉潴留高糖血癥高糖

32、血癥和低糖血癥在停用PN后發(fā)生反跳性低糖血癥應(yīng)在停用PN前4小時將速度減少一半,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,高甘油三脂血癥CO2產(chǎn)生過多肝臟并發(fā)癥肝脂肪浸潤在早期即會發(fā)生，而典型的膽汁淤積則發(fā)生遲（數(shù)月或數(shù)年后）,并發(fā)癥的監(jiān)測,1. 液體平衡、心衰、肺水腫2. 血、尿滲透壓3. 血糖、尿糖4. 血氣分析5. 電解質(zhì)平衡6. 微量元素與維生素7. 肝腎功能8. 血脂、脂肪廓清率,總結(jié),一個前提—個體化二個評估—營養(yǎng)狀態(tài)評估、