臨床營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)

1、臨床營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)）,Outline,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估腸外營養(yǎng)原則及組分構(gòu)成 營養(yǎng)處方設(shè)計(jì)病例實(shí)踐,營養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？,有明顯中重度營養(yǎng)不良的病人 影響病人的外觀、精神狀況、精力，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增加，伴有功能狀況下降。處于應(yīng)激狀態(tài)的病人 預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后第4-5天之內(nèi)開始實(shí)施營養(yǎng)。7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到

2、預(yù)期足量 最少的“足夠量”定為預(yù)計(jì)熱卡和蛋白量的75%。,營養(yǎng)治療的步驟,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查- Identify high-risk patients with a Nutrition Screen制定治療計(jì)劃- Design plans for high-risk patients營養(yǎng)替代和維持治療- Treat with nutritional repletion and maintenance繼續(xù)治療- For cont

3、inuum of care, communicate with patient’s primary health care provider,注 意 事 項(xiàng),無論腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)均存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),甚至可能超過帶給病人的益處;臨床醫(yī)師必須評價(jià)幾種因素包括： 病人的意愿和預(yù)后, 疾病的嚴(yán)重程度, 預(yù)期進(jìn)食不足、 營養(yǎng)支持途徑和輸注的風(fēng)險(xiǎn)

4、 以及不提供營養(yǎng)支持的后果。,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估Nutrition Risk Screening and Evaluation,醫(yī)院營養(yǎng)不良與營養(yǎng)狀況惡化,BMJ 1994,308:945,內(nèi)科：40~50% 外科：9~27% 老年：43% 腫瘤患者：＞50%,住院營養(yǎng)不良發(fā)生率,營養(yǎng)不良:因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(pr

5、otein-energy malnutrition, PEM)，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀,營養(yǎng)不良（ malnutrition ）,H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and G

6、eneral Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,,低蛋白血癥型營養(yǎng)不良 惡性營養(yǎng)不良 突發(fā)嚴(yán)重疾病，外觀及人體測量值基本正常 低蛋白血癥免疫功能受損 消瘦型營養(yǎng)不良 外觀消瘦 , 體重及人體測量值↓↓　 血清蛋白及免疫功能基本正常 混合型營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的分

7、類,,饑餓,應(yīng)激,營養(yǎng)不良程度指標(biāo),營養(yǎng)不良的后果,生長和發(fā)育緩慢臟器功能下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低增加并發(fā)癥延長住院時(shí)間疾病康復(fù)時(shí)間延長增加醫(yī)療費(fèi)用,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritional risk）,基礎(chǔ)：2002年ESPEN以Kondrup為首的專家組128 個(gè)隨機(jī)對照臨床研究提出此概念。概念：現(xiàn)存的或潛在的、與營養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致

8、 患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。并不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。重要特征“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局密切相關(guān)”。 只有改善臨床結(jié)局才能使患者真正受益， ----改善臨床結(jié)局是臨床營養(yǎng)支持的終點(diǎn)。,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局的關(guān)系,存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者： -- 由于營養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的可能性較大。 -- 有更多的機(jī)會從合理的營養(yǎng)支持中受益，改善其臨床轉(zhuǎn)歸。 --術(shù)前或術(shù)后的營養(yǎng)支

9、持可能改善臨床結(jié)局，體現(xiàn)在感染有關(guān)并發(fā)癥減少及縮短住院時(shí)間等結(jié)局指標(biāo)的改善。營養(yǎng)狀況正常的患者： -- 若在圍手術(shù)期接受營養(yǎng)，則可能導(dǎo)致感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加。,定義：發(fā)現(xiàn)病人是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評估的過程。意義：發(fā)現(xiàn)是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生營養(yǎng)不良的病人進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持可能改善臨床結(jié)局、縮短住院時(shí)間等。不恰當(dāng)應(yīng)用營養(yǎng)支持，可導(dǎo)致不良后果。,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（2002年ESPEN）,營

10、養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查目的,盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的依據(jù)；緩解機(jī)體功能的惡化；降低并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重程度；減少資源消耗。 應(yīng)對所有住院病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合臨床，采取相應(yīng)措施。,已有營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等。 如果不存在營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）和（或）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)支持有可能增加并發(fā)癥或增加費(fèi)用。 有必要對每一位入院患者進(jìn)

11、行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)篩查結(jié)果，采取相應(yīng)措施，制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。推薦每一個(gè)入院患者都接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，承擔(dān)此項(xiàng)工作的人員應(yīng)當(dāng)是病區(qū)護(hù)士或主管醫(yī)師。,營養(yǎng)篩查原則,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）,歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）營養(yǎng)評價(jià)工具；2003正式發(fā)表；用于住院成年患者；基于128項(xiàng)隨機(jī)對照（共計(jì)8944例研究對象）研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,NRS2002的特點(diǎn),采用評分的方法對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度；結(jié)

12、合疾病和創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)對機(jī)體營養(yǎng)代謝的影響，或（和）在營養(yǎng)不良的狀態(tài)下，各種因素造成營養(yǎng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)所共同定義；能夠動態(tài)地評估患者有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；通過問診和簡單人體測量即可評定，簡單、實(shí)用；在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具不可比擬的優(yōu)勢。,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）,第一步：首次營養(yǎng)篩查 1. BMI是否<20.5? 2. 患者在過去3個(gè)月有體重下降嗎？ 3. 患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少

13、嗎？ 4. 患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？,第一步：首次營養(yǎng)篩查方法,1. 是：如果以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。 2. 否：如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。,第二步：終篩,1. 疾病嚴(yán)重程度評分（0～3分） 2. 營養(yǎng)狀態(tài)受損評分（0～3分） 3. 年齡評分（0～1分）,0分 正常營養(yǎng)供給量,疾病嚴(yán)重程度評分,NRS 2002疾病嚴(yán)重程度評分中對于疾病嚴(yán)重程度的定義,1分（輕度）

14、—— 營養(yǎng)需要量輕度增加 1）慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。 2）病人虛弱但不需臥床。 3）蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。 (髖關(guān)節(jié)骨折、慢性病有急性并發(fā)癥、肝硬化、COPD、血透、糖尿病、一般腫瘤）,NRS 2002疾病嚴(yán)重程度評分中對于疾病嚴(yán)重程度的定義,2分（中度）：營養(yǎng)需要量中等增加 1）患者需要臥床， 2）蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得

15、到恢復(fù)。 3）如腹部大手術(shù)后、卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤,NRS 2002疾病嚴(yán)重程度評分中對于疾病嚴(yán)重程度的定義,3分（重度）：營養(yǎng)需要量明顯要增加1）患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，2）蛋白質(zhì)需要量增加且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)3）通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少4）顱腦損傷、骨髓移植、ICU,營養(yǎng)狀態(tài)受損評分,0分 正常營養(yǎng)狀態(tài) 1分 （輕度） 3個(gè)月內(nèi)體重丟失>

16、;5% 或食物攝入量比正常需要量減25%～50% 2分（中度） 一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%， 或食物攝入量比正常需要量減少50%～75%,營養(yǎng)狀態(tài)受損評分,3分（重度） BMI5%（或3個(gè)月體重下降15％)， 或前1周食物攝入比正常需要量減少75％～100％,第三步篩查－NRS 總評分,疾病嚴(yán)重程度評分 ＋ 營養(yǎng)

17、狀態(tài)低減評分 ＋ 年齡評分（若70歲以上加1分）,,總評分,第二步 Step 2: 終篩 Final screening,對于下列所有NRS評分?3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計(jì)劃,1. 嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損（> = 3分） 2. 嚴(yán)重疾?。?gt; =3分） 3. 中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾?。?＋1分） 4. 輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾病（1＋2分） 5. 70歲＋輕度營養(yǎng)不良＋輕度疾?。?＋1＋1 ）,NRS 200

18、2的優(yōu)點(diǎn),1. 營養(yǎng)狀態(tài)與疾病引起的代謝紊亂共同評價(jià)；2. 簡單易行，病床邊問診和簡單測量即可基本 評價(jià)是否有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在；3. 醫(yī)生和病人直接溝通 了解病情真實(shí) 患者知情，易配合營養(yǎng)治療4. 將年齡作為風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)之一；5. 可以多學(xué)科應(yīng)用、醫(yī)護(hù)均可操作。,篩查指導(dǎo)營養(yǎng)計(jì)劃,Nutrition in Clinical Pract 2002,17：384-391,,腸外營養(yǎng)原則及組分構(gòu)成,種

19、類齊全的營養(yǎng)腸內(nèi)外制劑,則根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，提供常規(guī)的機(jī)體營養(yǎng)支持,此時(shí)的主要任務(wù)是維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)提供緩和的能量與蛋白質(zhì)供應(yīng),胃腸外科患者的營養(yǎng)需求特點(diǎn),李寧. 國際肝膽胰腺疾病雜志. 2009; 8(1): 9-10.,術(shù)后早期，機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激下的高分解狀態(tài)，且很難被外源性營養(yǎng)所逆轉(zhuǎn),當(dāng)呼吸和循環(huán)穩(wěn)定、水電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定48小時(shí)后,胃腸外科患者的營養(yǎng)需求特點(diǎn),,對安全的需求,,,,對效能的需求,術(shù)后組織修復(fù)，需要高效營養(yǎng)來提供充足

20、的代謝底物維持正常器官功能，也需要高效的能量供應(yīng),胃腸術(shù)后早期患者處于應(yīng)激狀態(tài)，需要安全的營養(yǎng)制劑以避免病情波動任何藥物以及營養(yǎng)制劑相關(guān)的副作用，都可能造成嚴(yán)重后果，影響臨床結(jié)局,腸外營養(yǎng) (Parenteral Nutrition, PN),從靜脈供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。,腸外營養(yǎng)支持的適

21、應(yīng)證,基本適應(yīng)癥: 胃腸道功能障礙或衰竭患者。1. 胃腸道梗阻: 賁門癌, 幽門梗阻, 高位腸梗阻；2. 胃腸道吸收面積不足: 胃腸瘺, 短腸綜合征。3. 腸道廣泛炎癥性疾病(IBD): 4. 放療和大劑量化療:5. 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、 嚴(yán)重感染、某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者。,,,腸外營養(yǎng)需要的各種必需營養(yǎng)素,能量代謝,能量需求測定有助于保證能量攝入適宜，防止喂養(yǎng)過度或不足熱卡測量儀提供精確的能量消

22、耗測定，但不可能常用可用Harris Benedict (H B) 公式計(jì)算，預(yù)測基礎(chǔ)能量消耗 (BEE) 男性：REE = 66.5 + (13.8 x weight) + (5.0 x height) –(6.8 x age) 女性：REE = 655.1 + (9.6 x weight) + (1.8 x height) –(4.7 x age)總能量消耗=基礎(chǔ)能量消耗 (BEE) x 創(chuàng)傷及活動因素進(jìn)行校

23、正最簡單能量需求計(jì)算方法是乘以公斤體重(不包括體脂異常狀況)按照無應(yīng)激、休息狀態(tài)男性的基礎(chǔ)能量消耗值 (BEE)為 1 kcal/kg/h (4.18 kJ/kg/h), 性別（女性酌減5-10%）、活動水平、應(yīng)激程度、體重異常應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整,能量目標(biāo),危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)熱量目標(biāo) 20-25 kcal/kg

24、.d 應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加 25-30 kcal/kg.d體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整： 肥胖病人應(yīng)降低公斤體重?zé)峥?嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡BMI= 28 肥胖,葡 萄 糖,靜脈營養(yǎng)的主要底物，4 kcal/gMinimum 2-3 g/kg、Optimu

25、m 4-5 g/kg、 輸入速率 < 5 mg/kg/min每天最大利用率為750g， 實(shí)際用量每天以200~300g為宜應(yīng)激時(shí)機(jī)體對糖利用率下降，及時(shí)監(jiān)測血糖 血糖維持范圍 <150 - 180mg/dl (8.3-10mmol/L),脂 肪 乳 劑 Lipids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖和利尿 - 減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能 - 減輕呼吸負(fù)荷 RQ

26、 - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 LCTs亞油酸過量造成免疫抑制，產(chǎn)生前炎癥二十烷類.提供能量比例: 30-50% of infused calories 輸入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h建議最大輸入率2.

27、5 g/kg/day， 危重病人進(jìn)一步限制達(dá)1 g/kg/day,脂肪乳劑的區(qū)別,由于甘油三酯不同，即結(jié)合于甘油的脂肪酸分子結(jié)構(gòu)中碳鏈的長度不同, 分為:短鏈脂肪酸（2C~4C） （Short-Chain Fatty Acid，SCFA）中鏈脂肪酸（6 C ~12 C） （Medium-Chain Fatty Acid，MCFA）長鏈脂肪酸（14 C ~24 C） （Long-Chain Fatty

28、Acid，LCFA）,能量代謝與碳水化合物脂肪代謝需求,脂肪能量應(yīng)占總能量的25-40%當(dāng)病人存在呼吸功能障礙、且對脂肪耐受良好時(shí)，脂肪乳劑供能可達(dá)50%每日脂肪供能達(dá)總能量的20%即可滿足肌體對必需脂肪酸的日需要量中長鏈脂肪乳劑(MCT/LCT)只能提供長鏈脂肪乳劑(LCT)一半的必需脂肪酸。對于危重病人，胰島素抵抗或脂肪利用障礙，應(yīng)調(diào)整脂肪乳劑的使用，并加用胰島素。,氨 基 酸,健康成人基本需要量是0.8-1g/kg/d嚴(yán)

29、重分解代謝狀況下、大量丟失、或嚴(yán)重營養(yǎng)不良時(shí)，病人需求量增加肝、腎功能衰竭，應(yīng)調(diào)整氨基酸的量和種類 通常的氨基酸溶液：濃度為3.5-15%，含13-20種氨基酸，包括：必需氨基酸和非必需氨基酸一般氨基酸溶液中均含有電解質(zhì)，應(yīng)注意電解質(zhì)入量應(yīng)提供足夠的非蛋白熱卡,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白質(zhì)合成底物： - Diminished catabolism - Improved hormonal func

30、tion and tissue repair - Preserved lean body mass氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/day,Energy value roughly 4 kcal/g,維生素與微量營養(yǎng)素,維生素與微量營養(yǎng)素有基本需要量的復(fù)合制劑但某些病人的多種維生素的組份可能不足，需額外添加劑量或單一制劑由于多數(shù)消耗

31、病人硫胺素(thiamine, 維生素B1) 缺乏，甚至嚴(yán)重缺乏, 每天常規(guī)應(yīng)用25 mg 微量元素制劑提供基礎(chǔ)需要量特殊臨床病人須加量（如：燒傷或胃腸道瘺病人）劑量排泄改變的情況下（如：梗阻性黃疸或腎功能衰竭）需做進(jìn)一步調(diào)整,(1) 食物在胃腸道是被部分吸收的，而且被吸收的某些營養(yǎng)素（例如：微量元素）在腸道內(nèi)可以調(diào)控，以提供滿足病人需求。(2) 病人接受靜脈提供的營養(yǎng)素的吸收不能被調(diào)控 - 靜脈提供的全部營養(yǎng)素必須被代謝、攝取

32、或排泄；(3) 腸外營養(yǎng)容易過量(overfeeding)，有害于病人；(4) 需要腸外營養(yǎng)的病人可能是因器官功能衰竭或受到損傷，營養(yǎng)素的代謝有別于健康人。,腸外營養(yǎng)計(jì)劃注意事項(xiàng)腸外營養(yǎng)的成分和特殊營養(yǎng)素的攝入, 必須根據(jù)病人的需求和代謝能力進(jìn)行周密計(jì)劃,PN制劑基本量建議,(1) 外周靜脈制劑(PPN) 滲透壓應(yīng)低,以適應(yīng)外周靜脈的耐受性 （最高滲透壓不超過900 mOsm/L）

33、 增加脂肪乳的量，并限制電解質(zhì)，以滿足基本需要量(2) 中心靜脈置管的標(biāo)準(zhǔn)制劑（Central PN, CPN） 適用于多數(shù)病人, 包括:高濃度葡萄糖、氨基酸、維生素和微量元素 高滲透壓（1300-1800 mOsm/L）制劑，需通過中心靜脈輸注 即用型的的雙腔袋或三腔袋可作為選擇之一 (3) 處于中等應(yīng)激病人，蛋白質(zhì)攝入量輕度增加，其電解質(zhì)的需求

34、 也應(yīng)有變化(4) 嚴(yán)重應(yīng)激病人: 添加谷氨酰胺(0.35g/kg) , 鋅和硒 ( 強(qiáng)烈建議添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液),(5) 腎病病人: 水、電解質(zhì)、微量元素和某些維生素必須根據(jù)腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實(shí)施個(gè)體化方案。 透析病人的熱卡及蛋白質(zhì)攝入不宜減少，應(yīng)根據(jù)其它臨床情況調(diào)整或增加。(6) 肝性腦病: 應(yīng)限制氨基酸的劑量，并給予高支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅(copper)和錳(

35、manganese) 受限，因而最好只給予基礎(chǔ)量的鋅 (zinc) 和硒 (selenium)，不給微量元素復(fù)合制劑(7) 心衰: 處于水和鈉超負(fù)荷的危險(xiǎn)之中，應(yīng)限制水和鈉入量(8) 嚴(yán)重營養(yǎng)不良: 細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)缺乏，處于再喂養(yǎng)綜合癥的危險(xiǎn)中。應(yīng)增加輸注鉀、鎂、維生素，特別是磷; 能量補(bǔ)充應(yīng)循序漸進(jìn),PN制劑基本量建議,(9) 呼吸功能衰竭: 減少葡萄糖攝入，相應(yīng)增加脂肪乳劑(10) 糖尿病: 需要胰島素，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需

36、求增加(11) 嚴(yán)重高脂血癥: 只應(yīng)接受嚴(yán)格限量的脂肪(12) 短腸綜合征: 需要長期PN病人差異極大。 其營養(yǎng)需求最主要受機(jī)體運(yùn)動、殘留腸道吸收能力以及某些 營養(yǎng)素在胃腸道的丟失量影響。 ?；即x性骨病，鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液病人(13) 消化道梗阻及消化道瘺: 對蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)需求增加， 并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相

37、關(guān)，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整,PN制劑基本量建議,全合一的概念（AIO）,全合一是指將人體需要的所有基本營養(yǎng)物質(zhì)包括脂肪乳注射液、 復(fù)方氨基酸注射液、 葡萄糖注射液、 各種電解質(zhì)、 脂溶性和水溶性維生素、 多種微量元素以及磷制劑在無菌條件下在輸液袋中混合形成的均勻無菌液體。一般根據(jù)病人需要設(shè)計(jì)營養(yǎng)處方，在使用前由醫(yī)院藥房混合配制。,“全合一”的特性和優(yōu)勢,更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間Tr

38、istan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率?氮平衡?代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,,營養(yǎng)處方設(shè)計(jì),營養(yǎng)處方設(shè)計(jì),第一步：計(jì)算熱量值根據(jù)病人的代謝狀況、應(yīng)激情況計(jì)算熱卡需要量以60公斤的中度應(yīng)激患者為例能量需要量為：25~30Kcal/kg/d結(jié)果： 60kg*25K

39、cal/kg/d=1500Kcal,腸外營養(yǎng)的熱卡、氮需要量,NPC:N 非蛋白熱卡與氮量比值,營養(yǎng)處方設(shè)計(jì),第二步：根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整熱量進(jìn)行 體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%,應(yīng)激狀態(tài)所需熱量的應(yīng)激指數(shù)表,營養(yǎng)處方設(shè)計(jì),第三步：計(jì)算所需要氨基酸量根據(jù)非蛋白熱卡與氮比值（熱氮比）最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1

40、即：1500÷150=10g換算成氨基酸需要量：10×6.25=62.5g,營養(yǎng)處方設(shè)計(jì),第四步：根據(jù)熱量值計(jì)算糖和脂肪乳量 雙能源系統(tǒng)原則熱量由脂肪、糖共同提供糖脂比為50︰50（或60︰40 ）脂肪熱卡為： 1500Kcal×50%=750Kcal折合成脂肪乳劑：750÷10=75g（30%制劑250ml）葡萄糖熱卡為：1500Kcal×

41、;50%=750Kcal折合為10%GS：750÷4÷10%=1875ml（187.5g）,,第五步：計(jì)算胰島素用量,非糖尿病患者：無需常規(guī)使用胰島素糖尿病患者：增加外源性胰島素的補(bǔ)充，每3～ 4克葡萄糖給予1IU胰島素，需根據(jù)血，尿糖檢測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。注意事項(xiàng)3升袋材料對胰島素的吸附作用，可能會使胰島素的濃度在輸液結(jié)束時(shí)突然升高，由此產(chǎn)生低血糖。 外源性胰島素可加入AIO營養(yǎng)液中均勻滴入。 監(jiān)測血、尿糖

42、，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。,營養(yǎng)處方設(shè)計(jì),第六步：計(jì)算補(bǔ)液量 每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。⑴ 生理需要量（全補(bǔ)）：常規(guī)補(bǔ)液量2000ml，⑵額外喪失量（全補(bǔ)）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。 ⑶已損失量（先補(bǔ)一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。 ⑷ 如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。,營養(yǎng)處方設(shè)計(jì),第七步：補(bǔ)充電解質(zhì)離子鈉：鈉的供應(yīng)

43、量約為40~120mEq/d，需要量 6~9g/d,大量引流、額外喪失時(shí)需相應(yīng)增加。鉀：排尿正常情況下3~5g/d，丟失量每1000ml補(bǔ) 10%KCl10ml(1.5g)鈣：10%葡萄糖酸鈣 （隔天或2~3次/周）鎂： 25mEq/d磷: 可按4180kJ∶18~20mEq磷的比例補(bǔ)充,營養(yǎng)處方設(shè)計(jì),第八步：添加維生素和微量元素水溶性維生素脂溶性維生素微量元素,腸外

44、營養(yǎng)處方設(shè)計(jì)基本原則,能量：25-30kcal/kg/d脂肪酸： 30%-50%， 1.0g-1.5g/kg/d碳水化合物： 50-70%氨基酸 ：0.8g-1.2g/kg/d, N=0.18-0.24g/kg/d必需氨基酸40%~50%,非必需氨基酸50%~60%丙氨酰-谷氨酰胺 0.3 – 0.4 g/kg/天最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等水分：2000 –2500ml

45、/d,30-40ml/kg/d大于３天適量補(bǔ)充藥理營養(yǎng)素制劑，如谷氨酰胺、魚油等胰島素的使用,病例實(shí)踐,病例1 女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出胃腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Glu 6.5mmol

46、/L 問題:請制定本病例的補(bǔ)液及營養(yǎng)方案,病例實(shí)踐,病例1的補(bǔ)液方案 1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已喪失量:中度等滲性失水 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.額外喪失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 體溫升高1℃:2000 × 10%=200

47、ml（其中5%GNS 100ml） 4.總液體量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml,病例實(shí)踐,總熱卡：45 kg×30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal ×60%=810kcal→200克 其中 5%GNS 1500ml →75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳劑： 1350kcal ×40%=540kcal →

48、60克 →10%脂肪乳500ml 氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸 →7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰島素（20～40單位）、多種維生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=800+700~1000+500≈2300m,病例1的營養(yǎng)方案,病例實(shí)踐,60KG女性患者，體溫37

49、，直腸癌切除術(shù)后第3天，臥床。完全禁食禁水。按25kcal/kg/d算一天所需熱量：20*60=1500KCAL糖的熱量占60%：1500*60%=900KCAL也就是糖 900/4=225g.脂肪所占熱量占40%：1500*40%=600KCAL也就是脂肪600/9=67g.按熱氮比150：1即所需氮量1500：150=10G，折合蛋白10*6.25=62.5G.計(jì)算液量，總量3000ML左右,添加維生素和微量元素。,病例2

50、的補(bǔ)液營養(yǎng)方案,病例2營養(yǎng)處方,30%中長鏈脂肪乳250ML（75G脂肪）8.5%樂凡命750ML10%葡萄糖 1500ML50%葡萄糖 150ML10%NaCl 60ml胰島素（或諾和靈） 依患者情況維他利匹特（脂融性維生素） 10ML水樂維他 10ML格利福斯（復(fù)方磷） 10ML安達(dá)美（微量元素） 10ML25%硫酸鎂 10ML10%葡萄糖酸鈣 10ml10%氯化鉀 30～40ml力太（谷氨酰胺）