剖宮產(chǎn)問題

1、病例1：嚴某某，女，36歲，因停經(jīng)33+周，發(fā)熱1周，肛門出血2天，加重4+小時于2010年7月13日入院。Lmp：2009年11月24日，預產(chǎn)期2010年9月1日。未定期產(chǎn)檢。患者于7月6日不明原因出現(xiàn)發(fā)熱高達39℃，伴寒戰(zhàn)。入院前2天出現(xiàn)肛門排鮮紅色血性物，自服藥物（具體不詳）無效，于2010年7月13日下午7時左右出現(xiàn)肛門排大量鮮血，伴凝血塊，急診轉(zhuǎn)入我院。G2P1，2年前在私人診所非法下環(huán)，取環(huán)時腹痛劇烈，幾小時后癥

2、狀緩解，一直無陰道流血及流液。入院查體：T39.2℃，P107次/分，R22次/分，BP85/58mmHg。產(chǎn)科檢查：腹圍92cm，宮高29cm，胎位LOA，胎心音146次/分。內(nèi)診：宮口未開，宮頸管未消，未觸及水囊，先露頭，S-2.5，窺診：陰道未見血性物流出。肛查：未觸及明顯包塊及潰瘍面，直腸內(nèi)觸及大量凝血塊。入院后查血分析示W(wǎng)BC17.25X109/LRBC2.83X1012/L,Hb74g/L,BPC66X109/L,N

3、91.44%。彩超示BPD81mm，F(xiàn)L 64mm，AFI160mm，胎盤位于子宮后壁，成熟度II級，胎心率157次/分，孕婦腹腔、胸腔未見積液。入院診斷：1、下消化道出血查因；2、孕2產(chǎn)1孕33周頭位； 3、失血性休克。,剖宮產(chǎn)術及其相關問題,贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 謝曉英,剖宮產(chǎn)是經(jīng)腹部取胎的手術。考慮手術時，應從母嬰的安全出發(fā)，如不能兼顧，應以母親的安全為主。,手術指癥,產(chǎn)婦方面 胎兒方面 胎兒母體

4、方面,產(chǎn)婦的指征,再次剖宮產(chǎn) 骨盆內(nèi)聚如先天異常、骨折 梗阻性腫瘤 經(jīng)腹環(huán)扎術 陰道重建性手術瘺修補術后 內(nèi)科合并癥心、肺疾病、血小板減少癥,胎兒指征,胎心率不正常胎位異常臍帶脫垂HIV-取決病毒負荷先天性異常,胎兒母體指征,產(chǎn)程進展受阻胎盤早剝前置胎盤聯(lián)體雙胎圍死亡期,術前準備,麻醉方式：連硬體位：平臥位 臨手術前再聽一次胎心音，必要時再作一次肛指檢查。如發(fā)現(xiàn)分娩有進展，胎兒

5、有從陰道娩出可能者，應暫停手術，作進一步觀察。,準備,臺下準備：縮宮素、垂體后葉素、嬰兒操作臺、嬰兒吸痰管、吸氧裝置、產(chǎn)婦腹帶卷 消毒腹壁前先導尿，并留置導尿管。,手術方式,分子宮體部剖宮產(chǎn)（古典式剖宮產(chǎn)）、子宮下段式剖宮產(chǎn)及腹膜外剖宮產(chǎn)三種?，F(xiàn)以子宮下段式最為常用。此手術需先剪開子宮膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宮下段后，才能切開宮壁取嬰，故操作上較復雜。由于切口位于子宮的被動段（下段），前面還覆有膀胱，因而愈合多較好，在再孕

6、分娩時破裂的發(fā)生率較體部剖宮產(chǎn)術低，加上術時出血、對腹腔臟器的騷擾及感染的擴散機會均較少等，故決定剖宮取胎時，應盡可能采用此手術方式。,周基杰錯了嗎?,周氏剖宮產(chǎn)的特點:1.子宮下段切口上移8-10cm2.皮膚切口位于陰阜或其上1cm優(yōu)點：1.避免血管撕裂2.避免胎頭高浮、過度仰伸引起的窒息3.美觀、減少神經(jīng)末梢損傷,手術步驟,術前熟悉手術步驟，將手術器械順序放置，便于迅速準確地傳遞。常規(guī)消毒皮膚，鋪置無菌單。切開腹壁：

7、遞23號刀于恥骨聯(lián)合上方二橫指自然生理皺褶處橫行切開皮膚、干紗布拭血，彎鉗鉗夾，4號絲線結(jié)扎出血點，依次切開脂肪層、筋膜、由腹直肌中線鈍性分離腹直肌，顯露腹膜。,腹壁的層次,皮膚脂肪層,筋膜,肌肉,后腹直肌鞘,腹膜,切開腹膜，遞拉鉤顯露子宮。進腹腔后，提起子宮膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm處作一長約12cm的弧形切口。,提起反折腹膜，沿虛線切,主刀洗手，先向上游離至反折處，便于最后縫合，然后沿膀胱宮頸間疏松結(jié)締組織平面，用手指將

8、膀胱輕輕向下剝離約4～5cm，再向兩側(cè)游離至近子宮側(cè)緣處，顯露子宮下段。探查子宮，并選取合適的切開部位，,切開腹膜向上游離至反折處，便于最后縫合,游離膀胱,分離膀胱的矢狀剖面圖,切開子宮下段　牽開膀胱，在距反折切開處下方2～3cm處，先作一長約3cm橫切口。臨產(chǎn)時間越長，子宮下段肌壁越薄，有時僅厚2～3mm。用刀緩緩切開（注意勿損傷胎兒），至顯露胎膜時破膜并吸盡羊水。用組織剪向兩邊延伸，使成一長約12cm彎度向上的弧形切口。也可伸入手指

9、順纖維方向輕輕分開至接近子宮下段側(cè)緣處，如認為開口不夠大，可在兩端弧形向上剪開擴大之。切勿向兩側(cè)直線剪開，以免損傷大血管。,先作一小切口，刺破胎膜,子宮下段切開部位示意圖,向左側(cè)延長切口,弧形切開，避免損傷兩旁大血管,伸入手指順纖維方向輕輕分開,擴大傷口示意,胎兒娩出　伸手入宮腔，將兒頭枕部轉(zhuǎn)朝上，然后將兒頭向上提，另一手（或助手）在腹外自宮底向下推壓，兒頭多可順利娩出。取胎兒時，可暫移去拉鉤，以利操作。兒頭娩出后，可先清除其口內(nèi)粘液，

10、使呼吸道通暢，隨即慢慢牽出兒體， 胎兒娩出后，紗布擦拭口鼻，2把彎鉗斷臍，剪刀斷開，治療巾包好交臺下。,一手伸入宮腔帶兒頭，另一手在宮底按壓幫助娩出。右上角插圖為必要時擴大切口方法,用手托帶兒頭,如胎兒手同時露于切口，應設法推開，以免增加胎兒頭娩出時的困難。如因估計不足，切口不夠大，致兒頭娩出有困難時，可速在原切口上緣正中作縱行切開，以擴大切口。切忌強行牽拉，以免造成裂傷，萬一撕破宮旁大血管，可造成不易控制的大出血，應注意預防。

11、牽出兒頭時，切勿慌張而操之過急。遇兒頭深入盆腔，取出發(fā)生困難時，可由臺下助手戴消毒手套自陰道內(nèi)向上推頂兒頭。,遞Allis鉗夾子宮切口止血，縮宮素宮體注射。胎盤娩出后，遞紗布擦拭宮腔。,環(huán)鉗夾子宮切口兩緣，間斷縫合切口里層,,胎盤娩出方法包括宮底按摩及臍帶牽拉（用鹽水碗接）,縫合　子宮切口用1號線作2層縫合。里層作間斷或連續(xù)縫合，不穿過內(nèi)膜，外層作連續(xù)縫合，最后連續(xù)縫合子宮膀胱反折腹膜。檢查無出血，清除盆腔內(nèi)積液、積血，清點紗布腹

12、塞針和器械。,連續(xù)縫合切口外層,縫合腹膜反折,用0號可吸收線關閉腹腔依次關閉腹直肌、筋膜和脂肪層。再次清點無誤，皮針4號線縫皮，而后再次清點。覆蓋切口：遞酒精棉球消毒切口，再次核對用物，半塊酒紗覆蓋切口，貼傷口貼。,注意事項,清點查對要認真仔細。取出胎兒時要將臺面上清理干凈，避免將胎兒誤傷。將胎兒交與臺下時要確定對方接好后再松手，避免將胎兒摔在地上。,擦拭過子宮內(nèi)的紗布用鉗子夾取扔到臺下，該鉗子不再夾別的部位以免引起子宮內(nèi)膜異位

13、。檢查嬰兒搶救物品是否都在功能狀態(tài)。（尤其在配合圍死亡期剖宮產(chǎn)手術時）胎兒完全娩出后給縮宮素，一般是臺上2ml縮宮素、靜脈給入2ml。,特殊情況的剖宮產(chǎn),1.宮頸口開全時的剖宮產(chǎn)：2.臀位剖宮產(chǎn)：3.橫位剖宮產(chǎn)：4.中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)：打不打洞？5.合并子宮肌瘤的剖宮產(chǎn)：要不要同時做肌瘤剝出？,前置胎盤,處理方案： 根據(jù)出血量、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒存活、臨產(chǎn)與否等決定,怎樣制定？,考慮？？,終止妊娠

14、：,保守治療成功，適時終止妊娠 與自然臨產(chǎn)、大出血時緊急終止妊娠相比，圍產(chǎn)兒死亡率明顯降低中央性前置胎盤：妊娠36-37周邊緣性前置胎盤：妊娠38周后保守治療期間一次陰道出血達200ml,分娩方式：,陰道分娩：●低置胎盤●部分性或邊緣性前置胎盤出血不多時●中央型前置胎盤絕對不行嗎？？ ---位置改變、破水、牽引、栓塞后---剖宮產(chǎn)：●中央性前置胎盤●部分性或邊緣性前置胎盤出血較多

15、時,剖宮產(chǎn)切口的選擇：,●古典式: (少用) 胎盤主體位于子宮前壁下段 爭議：肌壁厚、出血多；位置高，視野暴露不佳，止血困難●子宮下段橫切口：后壁或前側(cè)壁胎盤 從左向右？從右向左？ 爭議：孕周小、下段窄，局部水腫、充血易撕裂，傷及血管 ●子宮下段縱切口？有向?qū)m底延伸的余地 爭議：向下撕裂損傷膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？

16、●胎盤開窗,盡量避免切斷胎盤,植入胎盤,按其侵入子宮肌層的深度分為: 粘連、植入、穿透發(fā)病原因: 子宮內(nèi)膜損傷或炎癥(刮宮史、剖宮產(chǎn)史…) 胎盤附著部位異常(前置、宮角、宮頸…)國外產(chǎn)前診斷率30-50%，國內(nèi)＜10%,,彩色多普勒超聲特點,子宮肌層與胎盤間強回聲消失胎盤基底部有大量,多個胎盤靜脈血池膀胱壁與子宮漿膜層間距變薄，或緊貼子宮漿膜下存在與胎盤回聲相同的擴張的塊樣組織回聲，可見豐富血供胎盤組

17、織的回聲影直接延伸至子宮漿膜層外——胎盤穿透的特異表現(xiàn),MRI,無損傷性、多平面成像，組織分辨高、對血流敏感判斷膀胱是否累及和子宮后、側(cè)壁的植入性胎盤較有價值檢查費用高，有局限性,胎盤植入處理,a.手術：全部或大部分植入—子宮切除 小部分植入—子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除b.保守：小部分植入▲縫扎止血、宮紗填塞、介入治療▲MTX 20mg 局部或?qū)m頸注射▲MTX 50mg 稀釋后靜點，隔日一次，四氫葉酸6

18、mg肌注，隔日 一次，交替，共各三次,胎盤植入處理,常是急癥子宮切除的指征 多中心研究報道：第一次剖宮產(chǎn)時需要子宮切除約0.7%，此后隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切除幾率也增加，第六次剖宮產(chǎn)時可達9%病例1：三次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤植入，填宮紗、切子宮病例2：二次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤少量植入：填宮紗、介入病例3：三次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤自剝無植入；填宮紗欣母沛,胎盤植入,產(chǎn)后監(jiān)測：　　　β-HCG的變化 　B超胎盤大小及

19、胎盤后血流 　血象監(jiān)測 　感染體征監(jiān)測 　出血量監(jiān)測,●不同手術臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異●對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術者對這種手術的熟練程度,哪種方法好？,現(xiàn)有技巧和技術個體化,胎盤早剝,糾正休克： 搶救能否成功，關鍵在于快速補充血容量主要是輸血的速度與量及輸入電解質(zhì)溶液 ★臨床要求達到兩個“100”、兩個”30”▲ 收縮壓

20、＞100mmHg，心率＜100/min▲ 尿量＞30/h，HCT＞30%,胎盤早剝治療,及時終止妊娠：陰道分娩： 一般情況好，病情較輕以顯性出血為主，子宮頸口已擴張，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者▲人工破水▲靜脈滴注縮宮素▲嚴密觀察病情變化▲酌情縮短二程,胎盤早剝,剖宮產(chǎn)： 重型早剝短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩 或輕型早剝但出現(xiàn)胎兒窘迫 或破膜靜點縮宮素后產(chǎn)程無進展 或雖死胎但出血活躍，大量輸血不能奏效,止

21、血方法：,▲大量應用宮縮劑▲ 溫鹽水紗布熱敷按摩子宮▲ 卒中區(qū)域漿肌層多點結(jié)扎▲ 子宮動脈上行支結(jié)扎▲ 子宮次全切除▲ 子宮卒中一定要切子宮嗎？,剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠,1.剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠是指受精卵或滋養(yǎng)細胞種植于C-S術后有缺陷的子宮疤痕處，很容易發(fā)生大出血和子宮破裂。2.診斷：彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊或胎盤位于子宮下段前壁切口部位，與肌層無界限。3.早期診斷后不主張直接刮宮，一旦出血，可能會造成災難性后果。4.建議MTX治療

22、，劑量1mg/Kg, 隔日肌注三次以上, 隔日肌注四氫葉酸鈣0.1mg/Kg解毒。,剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠,5.治療后切口部位異常聲像圖消失比較慢，可長達2個月。在藥物治療時有突發(fā)性出血可能，當血β-hCG水平降低至正常時，一般不會發(fā)生大出血。6.超聲檢查時的切口異常厚度與治療時間及出血量無相關性。,兇險型前置胎盤,1.上次剖宮產(chǎn),此次為前置胎盤者。胎盤植入者30%-50%，Chattopadbyay稱之為兇險型前置胎盤。前置胎盤伴胎盤植入

23、者死亡率可高達10%。2.兇險型前置胎盤B超1）胎盤后方與子宮肌壁間低回聲帶變薄或消失。2）子宮與膀胱間強回聲帶消失或斷續(xù)不規(guī)則。3）胎盤血流侵入子宮肌層。,兇險型前置胎盤,3.手術注意事項:1)要有經(jīng)驗的產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生在場。2)此類病例的平均出血量可達3000-5000ml,要有大量的血源和術后監(jiān)護設備。3)此類病例約有2/3需要切除子宮,醫(yī)患雙方要有思想準備。4)約36周左右終止妊娠。5)終止妊娠前肌注地塞米松促

24、進胎肺成熟。,兇險型前置胎盤,3.手術注意事項:1)要有經(jīng)驗的產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生在場。2)此類病例的平均出血量可達3000-5000ml,要有大量的血源和術后監(jiān)護設備。3)此類病例約有2/3需要切除子宮,醫(yī)患雙方要有思想準備。4)約36周左右終止妊娠。5)終止妊娠前肌注地塞米松促進胎肺成熟。,Arrest hemorrhage,Moppabe●按摩子宮 (massage)●縮宮素(oxytocin)●前列腺素(prosta

25、glandins) 欣母沛的用法：外婆/媽媽/女兒●填塞紗布(uterine packaging)●子宮動脈結(jié)扎(artery ligation)● B-Lynch子宮縫合●子宮動脈栓塞(embolization) 產(chǎn)科成功的金科玉律： 永遠要提早一步！,每一步都做對了嗎？,

26、子宮按摩或壓迫法：,徒手壓迫止血,徒手壓迫止血,宮縮劑使用,a.催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥，3-5分鐘起效，持續(xù)30分鐘左右●大劑量時可導致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動脈收縮 ● Hendicks報道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復，故不宜快速靜推,宮縮劑使用,b.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2～3小時,術前放置！c.卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起

27、效，持續(xù)12小時d.米索前列醇：200～400ug,口含或直腸給藥，過敏者禁用，高血壓、活動性心肝腎病時慎用。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱或面色潮紅e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宮肌注射。3分鐘起作用，30分鐘達高峰，總量不超過2mg,催產(chǎn)素是機體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當受體位點飽和后，增加藥物劑量將不會起作用一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預防用藥，起效快，但持續(xù)時

28、間短，必須跟隨其他作用時間較持久、有效濃度維持時間較長之藥,記住！,當出血量超過血容量40%以上時 凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降,記?。?一些簡單的辦法,盡量等待胎盤自然剝離明膠海綿+凝血酶置出血部位+紗墊壓10分鐘局部粘肌層多點8字縫合宮腔填紗 注意！填多少米？方法？,胎盤著床面全層間斷縫合,宮腔填塞,有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分

29、娩后選用水囊填塞，剖宮產(chǎn)術中選用紗條填塞。（寬4～6cm，長5、10m，四層， ）宮腔填塞后應密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48小時取出，要注意預防感染。,宮腔紗布填塞術,,剖宮產(chǎn)切口 填塞順序 宮底→宮體→另一端紗條經(jīng)宮頸→陰道

30、 剩余部分紗條填塞子宮下段,,,,,特別注意事項 1、填塞子宮下段的剩余部分紗條要適度， 過緊-----導致子宮下段失去應有的收縮力 ------加重出血 過松-----起不到壓迫止血作用 2、

31、 縫合子宮下段切口時不可誤縫到紗條 預防方法: 子宮下段切口下墊小壓腸板 或用無齒鉗提起切緣再縫合,宮腔填塞的術后處理 ? 術后留置導尿管 ? 應用宮縮劑及抗生素 ? 24小時取出時，應輸液用催產(chǎn)素

32、促進子宮收縮,宮腔水囊填塞,方法：注入250-500ml熱（37℃）的生理鹽水膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布在球囊填充期間需要預防性使用抗生素,B－Lynch縫合方法歷史,●由英國Milton Keynes醫(yī)院Dr Christopher B－Lynch于1997年首次報道的一種新的外科手術控制難治性產(chǎn)后出血的縫線方法?！裨谧訉m前后壁縫線加壓子宮，手術操作

33、簡單易行，止血效果立即顯現(xiàn)，可免于子宮切除，保留生育能力，稱為B-Lynch縫線術。應用至今未發(fā)現(xiàn)有明顯的并發(fā)癥。首次報道的5個病例中有2例再次生育。,手術步驟,●2號腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm右下緣3cm進針●穿過宮腔至切口上緣，距側(cè)方4cm處出針●腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后 方，與前壁相對部位進針至宮腔●再水平進針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm 處出針●將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm

34、處拉向子宮前方，再在 右側(cè)對應的子宮切口左側(cè)的上下緣進出針●在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下 緣結(jié)扎，并縫合關閉子宮切口,B－Lynch縫合法,,,,,試用兩手加壓 估計B-Lynch縫合將子宮前屈 潛在的成功機會●適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例,,適用于所有病例嗎？,●其他方法無效時盡早應用，一旦出血時間長、并發(fā)DIC、休克后成

35、功幾率降低●前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，實施前應在前后壁作8字縫合，必要時行胎盤側(cè)單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎,怎樣提高成功率？？,子宮血管結(jié)扎,● 1952年Waters首先描述了子宮血管結(jié)扎，其后報道的成功率為80－90％ ●規(guī)模最大的O’Leary’ 報道：30年內(nèi)的256例操作，成功率為96％●在處理絕大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時，應將子宮血管結(jié)扎作為最早嘗試的外科手段之一，因其簡單易行,結(jié)扎子宮動脈,結(jié)扎子宮動脈,子宮動脈上行支縫扎術

36、,子宮血管結(jié)扎術,盆腔血管結(jié)扎術,,,,,髂內(nèi)動脈結(jié)扎,●19世紀開始用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多的是應用于產(chǎn)科出血●20世紀60年代Burchell的試驗證實：髂內(nèi)動脈結(jié)扎的作用是將盆腔動脈血循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃旗o脈的系統(tǒng)，因此可使血液凝結(jié)●報道的有效率為42%-100%。由于樣本量少，故很難得有效性●髂內(nèi)動脈結(jié)扎需要許多手術技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會惡化。成功率？？,選擇性血管造影栓塞術DSA,*選擇性血管造影栓塞術為介入

37、治療的高新技術*保留了子宮及生育功能。*具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點，是近年來治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。成功率高＞95%。,子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術,●1979年血管造影下栓塞術第一次應用于產(chǎn)后出血●是一種有效的方法，尤其對病情穩(wěn)定但出 血不止、外科手術已無計可施的病人 術前、術中、術后？ 特定的血管持續(xù)出血，可采用血管栓塞術●缺陷在于手術需耗時1-2小時，并需要特殊 的儀器設備和技術，

38、并非所有醫(yī)療中心都 能施行,緊急子宮切除,子宮次全切除 子宮全切除,,子宮次切,,子宮全切,子宮雖可貴，生命價更高！,在保守治療無效的危急情況下， 果斷行子宮切除術。 仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一。 時機：結(jié)合血源、出血2000ml左右,子宮切除術,子宮切除術,出血多少？胎盤植入？●文獻報道，發(fā)生率為7-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高●提倡次全子宮切除以縮短手術時間，減少出血量

39、●前置胎盤時應行全子宮切除術,手術時機？,控制出血 爭取時間使血液動力學穩(wěn)定 使凝血功能正常,子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？,腹腔填塞法,腹腔引流管！,剖宮產(chǎn)近、遠期并發(fā)癥,近期并發(fā)癥母親：出血、損傷、感染和栓

40、塞新生兒：肺透明膜病變（窒息、濕肺、呼吸窘迫綜合癥、呼吸道感染）遠期并發(fā)癥母親：再次妊娠的風險、盆腔炎、高發(fā)的異位妊娠、月經(jīng)紊亂、腰痛兒童：多見情商低和感覺統(tǒng)合失調(diào),剖宮產(chǎn)術中出血的防治,原因切口因素?子宮收縮乏力?胎盤因素?凝血功能障礙?,切口因素,原因子宮下段切口過小、過低（耳廓水平、避免倒T）胎頭過大、過低、深定（陰道協(xié)助）產(chǎn)程延長（壓迫的結(jié)果）切口處粗大血管被切斷（先結(jié)扎）胎盤附著在切口（避開）子宮

41、右旋（扶正子宮） 迅速鉗夾和縫合切口（外5mm） ?,子宮收縮乏力,原因：產(chǎn)程長、子宮過度膨脹、病理產(chǎn)科因素、子宮肌瘤處理：子宮收縮藥物的應用（輔助葡萄糖酸鈣），按摩子宮，結(jié)扎子宮動脈，填塞宮腔（噴凝血酶輔助），結(jié)扎其他血管，B－Lynch外科縫合術?,胎盤因素,原因及處理：殘留和粘連：擦拭宮腔、及時刮宮、必要時“8”字縫合出血點植入：最好子宮次全切除，但無出血者可以化療前置：避免胎盤部位作切口，出血的

42、剝離面“8”字縫合，最后子宮切除早剝：熱敷、按摩，最后子宮切除 同時使用子宮收縮劑?,凝血功能障礙,原因：羊水栓塞、子癇前期重度、胎盤 早剝Ⅲ度、肝病、血液病處理：積極處理原發(fā)病。及時補充凝血 因子和血小板，按指征抗纖溶 及時子宮切除,剖宮產(chǎn)術中副損傷的防治,種類：腸管損傷?膀胱損傷?輸尿管損傷?,腸管損傷,原因：盆腹腔粘連：腹腔手術史、

43、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)程長：腸管脹氣變薄麻醉效果差：鼓腸手術不小心：開腹時直接損傷,關腹縫合時意外損傷,,,,腸管損傷,預防和處理麻醉起效才手術，手術者必須熟悉子宮毗鄰的解剖關系小腸損傷后馬上縫合，大腸損傷后必須消毒才予以縫合。術后抗感染、營養(yǎng)和電解質(zhì)的補充、胃腸減壓、肛門排氣后才進食?,膀胱損傷,原因腹膜外剖宮產(chǎn)：輕度挫傷產(chǎn)程長：下推膀胱時誤傷出頭困難：傷口裂傷的延伸二次手術和盆腔粘連,膀胱損傷,預防術前停留尿

44、管手術小心，避免粗暴處理：用3/0腸線間斷縫合兩層，不要穿透粘膜層術畢觀察有否滲漏，停留尿管7－10天、抗感染?,輸尿管損傷,原因：子宮右旋未撥正手術未充分下推膀胱或出頭困難使切口向左撕裂傷產(chǎn)后出血緊急縫合子宮切口時誤傷腹膜外剖宮產(chǎn)分離左側(cè)窩,輸尿管損傷,預防： 關鍵是手術者熟悉盆腔解剖關系，手術中清楚暴露處理： 輕度損傷可以放置輸尿管支架，嚴重損傷必須立即修復（端端吻合、輸尿管膀胱吻合）,剖宮產(chǎn)術中胎兒損

45、傷的防治,特點：具有醫(yī)源性，大多數(shù)可以避免種類：切、剪傷?剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗壓挫傷?徒手暴力對胎兒的損傷?新生兒頭皮血腫?,切、剪傷,原因：羊水少子宮肌層薄或不完全子宮破裂手術者不小心預防：使用鋒利、頓頭的刀片“漂”著切，嚴禁下壓需要剪開子宮肌層時用食、中兩指保護治療：局部保持清潔、防止感染?,剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗壓挫傷,原因：產(chǎn)鉗放置不當，暴力牽引預防：正確輕巧放置產(chǎn)鉗，避免強行牽 拉胎頭種類及處理：神經(jīng)壓挫

46、傷（面神經(jīng)）：可以自然恢復無需處理，也可以使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物軟組織挫傷：不需特殊治療顱骨骨折：未發(fā)生顱內(nèi)血腫的凹陷性顱骨骨折和顱骨骨裂均無需處理?,徒手暴力對胎兒的損傷,種類和原因：顱骨骨折合并顱內(nèi)損傷：娩出胎頭時手指如“錐子”樣直“扣”向兒頭胎兒上肢骨折：臀位剖宮產(chǎn)的切口小或牽拉胎體方向錯誤（上肢娩出困難時繼續(xù)用力牽拉）胎兒下肢骨折：臀位剖宮產(chǎn)施加的牽引力不當，頭位剖宮產(chǎn)腹部暴力加壓?,新生兒頭皮血腫,原因：胎頭深沉，胎頭娩出

47、困難預防：掌握分娩時因頭盆不稱而必須手術的時機處理：小血腫無需處理，一般1－2月可吸收，但新生兒黃疸的機會增加，大血腫有時需要行血腫穿刺手術,剖宮產(chǎn)術后感染的防治,預防措施術前：加強產(chǎn)前保健，治療引起感染潛在的高危因素術中：縮短手術時間，減少組織損傷及異物刺激，減少術中出血，良好的解剖復位術后：24小時拔尿管，早下床活動,剖宮產(chǎn)術后感染的防治,抗生素的合理應用Ⅱ類手術，預防性使用抗生素有益術前30分鐘開始使用根據(jù)體溫決定

48、使用的天數(shù)，一般3－5天 （剖宮產(chǎn)術后感染是以G＋化膿球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主的混合感染，應選用廣譜抗生素兼顧抗厭氧菌的治療）,剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治,原因：胎盤小葉的殘留子宮切口裂開子宮切口潰瘍或形成慢性竇道診斷：臨床表現(xiàn)，超聲診斷,剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治,預防：嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征和時機選擇恰當?shù)那锌谖恢茫ㄗ訉m體部與子宮下段交界處下2－3cm）避免子宮切口向兩側(cè)撕裂止血必須確切,剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治,處理

49、：胎盤殘留者在抗感染的同時在超聲指導下及時刮宮不嚴重的切口愈合不良者可以保守治療嚴重者必須手術治療或介入治療,剖宮產(chǎn)術后特殊并發(fā)癥,子宮內(nèi)膜異位癥?結(jié)腸假性梗阻?腹壁子宮瘺?膀胱、輸尿管子宮瘺?,子宮內(nèi)膜異位癥,種類和原因：腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，見于中期妊娠剖宮取胎、早產(chǎn)剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥：腹膜外剖宮產(chǎn)時出頭困難、切口撕裂累及膀胱側(cè)窩及輸尿管、二次盆腔手術分離粘連時損傷膀胱,子宮內(nèi)膜異位癥,臨床表

50、現(xiàn)潛伏期6月－1年，最長4年切口附近出現(xiàn)與月經(jīng)密切相關的疼痛結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)無明顯邊界并固定累及膀胱：周期性血尿，伴尿頻、尿痛、排尿困難累及輸尿管：梗阻，甚至腎功能障礙,子宮內(nèi)膜異位癥,預防：紗布墊保護切口、一次性使用擦拭宮腔紗布縫合子宮肌層不穿透子宮內(nèi)膜徹底清洗腹部治療：腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥以手術最好泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥首選藥物?,結(jié)腸假性梗阻（Ogilvie’s）,原因：孕激素增加，腸管平滑肌張力下降，蠕動減慢誘因

51、：產(chǎn)程延長、手術的刺激預防：術后勤翻身、早下床活動,結(jié)腸假性梗阻（Ogilvie’s）,臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術后2－5天出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐腹部膨隆、觸痛明顯、腸鳴音可亢進病情進展可出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、白細胞升高X線表現(xiàn)為結(jié)腸擴張，一般無低鉀,結(jié)腸假性梗阻（Ogilvie’s）,處理：保守治療：禁食、胃腸減壓、肛管排氣必要時使用解痙藥物手術治療： 指征：?保守治療無效 ?X線示盲腸擴張寬度＞9cm（盲腸

52、造口） ?腸穿孔（修補），腸壞死（切除）?,腹壁子宮瘺,原因：子宮切口撕裂出血，反復縫扎止血，切口對合不齊感染引起子宮切口愈合不良預防：避免切口嚴重撕裂，縫合稀疏適宜抗生素的使用糾正貧血和低蛋白血癥,腹壁子宮瘺,臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術后腹壁切口感染，遷延不愈，切口和陰道的分泌物同樣多腹壁切口注入美藍從陰道流出處理：積極控制感染，局部清創(chuàng)，引流，換藥感染控制后手術（3－6月后）?,膀胱、輸尿管瘺,

53、原因：腹膜外剖宮產(chǎn)二次手術子宮切口撕裂預防：術前排空膀胱術中發(fā)生切口撕裂縫合時必須清楚解剖術中懷疑有損傷時立即確診，及時處理,膀胱、輸尿管瘺,臨床表現(xiàn)：無法控制的漏尿美藍試驗、膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影可診斷漏尿的部位處理：術中發(fā)現(xiàn)立即修補，術后停留尿管或放置輸尿管支架10－14天術后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者馬上手術，術后3天以上出現(xiàn)癥狀者4－6周手術,剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治,高危因素：年齡＞35歲孕婦肥胖妊

54、娠合并糖尿病、充血性心力衰竭術前、術后長期臥床靜脈曲張、靜脈血栓病史,剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治,分類：小腿肌肉靜脈叢血栓?髂股靜脈血栓?,剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治,小腿肌肉靜脈叢血栓臨床表現(xiàn)小腿部疼痛和壓痛小腿輕度腫脹（比對側(cè)超過3cm）Homans征（伸直患肢，將足急速背屈，可引起腓腸肌疼痛）?,剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治,髂股靜脈血栓臨床表現(xiàn)局部持續(xù)疼痛，站立時加重，局部壓痛患肢明顯腫脹淺靜脈曲張

55、（股青腫）血栓脫落引起急性肺栓塞（術后呼吸困難、胸痛、暈厥、休克）,,診斷：臨床表現(xiàn)彩色超聲檢查靜脈造影125Ⅰ標記纖維蛋白原后γ照像機攝像靜脈電阻抗圖像CT與MRI 肺栓塞D－二聚體定量,剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治,下肢靜脈血栓,,,,,,剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治,預防：防止血液凝固性增加及血管損傷：手術操作輕柔，及時糾正液體不足，減少出血和感染避免血流過慢：術后深呼吸，多翻身及活動膝、踝、趾關節(jié)，早下

56、床（避免長時間半坐臥位，不放膝墊）藥物預防血液高凝狀態(tài)：低分子肝素,剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治,治療：一般治療：患肢膝關節(jié)5－10度微屈曲并抬高20－30cm臥床10天左右抗凝：用于病期＞5天，療程4周，作用為輔助溶栓和手術治療溶栓：用于病期＜3天手術：用于病期＜48小時，下肢廣泛血栓形成，有肺栓塞危險（切開取栓或放置腔靜脈質(zhì)網(wǎng)）,再次剖宮產(chǎn)的風險,晚期妊娠子宮破裂危險機會多胎盤前置、粘連和植入的發(fā)生增加產(chǎn)時、產(chǎn)后出血

57、幾率上升術中損傷風險大,新式剖宮產(chǎn)對再次剖宮產(chǎn)的影響,盆腹腔粘連嚴重開腹困難膀胱損傷手術時間長出血增加,,,再次手術風險增加,分娩是一個生理過程剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種重要方法剖宮產(chǎn)可引起多種并發(fā)癥剖宮產(chǎn)導致孕產(chǎn)婦的死亡率高于陰道分娩剖宮產(chǎn)率超過一定水平后并不能降低圍產(chǎn)兒死亡率,結(jié)語,謝謝,入院后予抗休克同時急診剖宮產(chǎn)術，術中娩出一活女嬰，胎兒娩出后見胎盤粘連，予徒手剝離胎盤，聞及胎盤惡臭味，見胎盤3X3cm凝血塊壓

58、跡，探查盆腔腸管及子宮，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸、直腸交界處與子宮后壁有一約1X1cm粘連面，分離粘連，見結(jié)腸有一0.5X0.5cm破口形成瘺管與子宮腔相通，結(jié)腸及子宮壁出血不止，將子宮后壁瘺口周圍不新鮮組織剪除后，1號薇喬線間斷全層縫合子宮肌層。結(jié)腸破口處行修補術及乙狀結(jié)腸造瘺術。術后給予抗休克、抗感染、糾正貧血，及對癥、支持治療，患者恢復良好，術后28天痊愈出院。出院診斷：子宮直腸瘺，胎盤早剝，盆腔感染，早產(chǎn)，產(chǎn)后出血。半年后再行造瘺關閉術，