剖宮產(chǎn)術的幾個注意問題

1、剖宮產(chǎn)術中應注意的幾個問題,剖宮產(chǎn)術是婦產(chǎn)科最常見的手術，畢業(yè)一兩年的婦產(chǎn)科醫(yī)生都能掌握此項手術，但即使已工作多年的醫(yī)生也會在剖宮產(chǎn)手術中出現(xiàn)錯誤，有時還導致嚴重的母嬰損傷和嚴重的并發(fā)癥，引起醫(yī)療糾紛。,一、術前準備,選擇性剖宮產(chǎn),包括體格檢查、尤其是產(chǎn)科檢查、各種檢驗結果、備血、麻醉師術前檢查和麻醉選擇。有合并癥或并發(fā)癥的麻醉選擇。 急診剖宮產(chǎn)要求30分鐘內娩出胎兒，但術者也要扼要詢問病史，了解手術指征。,因胎位異常行剖宮

2、產(chǎn)的病人術中發(fā)現(xiàn)胎位正常； 也有第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)，麻醉好平臥后再檢查胎頭已拔露或著冠而在手術室陰道分娩,這樣貿(mào)然行剖宮產(chǎn)可能對母嬰的損傷更大； 也有因交接班剖宮產(chǎn)對病情不了解，剖宮產(chǎn)娩出畸形胎兒、經(jīng)產(chǎn)婦術前已簽名要求行輸卵管結扎術而術中漏作輸卵管結扎術等情況發(fā)生。,教訓：,二、腹壁切口選擇,1、下腹中線切口2、Pfannenstiel切口3、Joel-cohen切口,剖宮產(chǎn)腹壁切口,優(yōu)點——對下腹腔及盆腔暴露良

3、好,容易操作和掌握，再次開腹相對簡單,對于采用局部浸潤麻醉剖宮產(chǎn),或可能有其他盆腹腔手術操作,如合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤等,或可能發(fā)生產(chǎn)后出血如重度妊娠期高血壓疾病、巨大胎、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫及胎頭高浮者適用。年輕醫(yī)生也適用。,下腹中線切口：,缺點——切口不美觀、腹壁肥厚者可能影響愈合。,優(yōu)點——位置低，較為美觀，切口張力小，術后反應輕，愈合能力好，尤其適合腹壁肥厚者。,Pfannenstiel切口,缺點——對可

4、能發(fā)生的盆腹腔操作多有不便，胎頭高浮者可能發(fā)生出頭困難，再次下腹部手術時開腹較下腹中線切口困難,耗時較多,出血多和容易損傷膀胱。最近有兩例腹壁血腫。腹壁下靜脈、動脈破裂出血。,比Pfannenstiel切口娩出胎頭容易，但切口不太美觀。,Joel-cohen切口,三、打開腹壁及腹膜腔,當前次剖宮產(chǎn)手術粘連較嚴重、麻醉效果不佳、術野暴露困難時，切開腹膜時容易發(fā)生膀胱或腸道損傷，如前次手術存在產(chǎn)時感染和子宮切口愈合不良，情況則更加復雜。,因

5、此,切開腹膜時應選擇靠近臍部的正常腹膜切口，盡量避開較厚的腹膜，用兩把血管鉗提起腹膜后，仔細觸摸夾起部分，確認無腸管、大網(wǎng)膜或膀胱后再小心切開。,切開腹膜小口后，如發(fā)現(xiàn)子宮與腹壁腹膜粘連，應在非粘連處擴大腹膜切口，然后在直視下銳性或鈍性分離粘連，以期暴露子宮下段。但如粘連廣泛、分離困難且易導致膀胱損傷時，只好延長腹壁切口，有時需行古典式子宮體部剖宮產(chǎn)。,四、剪開子宮膀胱腹膜反折,用恥骨拉鉤暴露術野，鉗起子宮膀胱腹膜反折，在腹膜反折下

6、1-1.5cm處橫行剪一小口，然后向兩側弧形延長至10-12cm，注意剪刀弧凸向下，兩側角勿超過圓韌帶，避免損傷宮旁及闊韌帶內的血管叢。,將子宮下段腹膜膀胱緣提起，用手指鈍性分離子宮下段與膀胱間隙，深達3-4cm，以能充分暴露子宮下段為宜，再將已部分游離的膀胱推向切口下端。,當麻醉不滿意或病人腸道脹氣較嚴重時，這一簡單操作有時也會變得很困難，此時不宜盲目進行，應和麻醉師溝通，等待麻醉效果好轉或將病人體位變?yōu)轭^低腳高，或重新排好紗布墊，再

7、在直視下剪開膀胱子宮腹膜反折，盡量避免損傷膀胱。,教訓——曾有剖宮產(chǎn)術后出現(xiàn)持續(xù)性血尿，經(jīng)膀胱鏡檢查證實為膀胱損傷，分析損傷原因為在剪開子宮膀胱腹膜反折時因暴露不滿意草率操作所致。,先天性巨膀胱或因前次剖宮產(chǎn)粘連或炎癥導致膀胱上拉，隨著妊娠的進展使膀胱將子宮下段及子宮體大部分遮蓋，如果按平時正常解剖位置剪開膀胱子宮腹膜反折，勢必將膀胱切開后才發(fā)現(xiàn)還有一層真正的子宮膀胱腹膜反折未剪開，用手向下還可觸摸到導尿管，如導尿管插得靠近膀胱體

8、,剪開膀胱后馬上就會見到導尿管。剛工作的一個病例。,另一種情況,如何避免——上拉的膀胱壁比平時所見的子宮膀胱腹膜反折顏色白，提起感覺也比反折腹膜厚，最明顯的一點為拉高的膀胱常覆蓋著曲張的血管，而正常的子宮膀胱腹膜反折很少見到曲張的血管，而且子宮膀胱腹膜反折與子宮之間可見一明顯的分隔，當術者未見到此分隔時,切記勿貿(mào)然剪開,以免造成膀胱損傷。,補救措施——當發(fā)生膀胱損傷后不必驚慌，迅速將胎兒娩出縫合子宮后，將損傷的膀胱修補好,術后停留尿

9、管7-10天一般可恢復。,,剪開膀胱腹膜返折前注意如見到明顯的子宮漿膜下曲張血管，建議先鉗夾剪斷后用絲線綁扎止血后再切開子宮下段。經(jīng)產(chǎn)婦要小心。教訓,五、子宮切口的選擇,子宮下段橫切口的高低由胎先露的高低決定。 一般選擇子宮下段最飽滿的部位切開,頭位剖宮產(chǎn)切開子宮后最理想是見到胎兒耳朵。,當胎頭大部分已入盆，如切口位置偏高，切開子宮后會發(fā)現(xiàn)胎肩在切口下,容易導致娩出胎頭困難、子宮切口撕裂或形成血腫。胎頭較深時，出胎技巧，鉗

10、產(chǎn)。 當胎頭高浮而切口偏低時，容易造成出頭困難。若將高浮的胎頭推向宮體，變成橫位，最后只好被迫采取內倒轉術娩出胎兒。,臀位先露較高時，子宮下段橫切口過低可造成牽引胎兒腹股溝或胎足困難,剖宮產(chǎn)術胎兒娩出時間過長超過90秒容易導致新生兒窒息。 有學者認為：當臀位先露較高而子宮下段形成良好時，選擇子宮下段縱切口，容易抓到胎兒下肢娩出胎兒，可避免子宮下段橫切口娩出胎兒時用力過度造成新生兒股骨骨折。,出胎問題,顱骨

11、骨折 腦出血 肱骨骨折股骨骨折胎頭很深 情況 枕后位,橫位出胎問題,術前再檢查胎位，手術人員是否有把握，判斷清楚。子宮切口 羊水找到胎足推胎頭,臀位出胎,單臀 腹股溝足先露 腳注意分娩機轉鎖骨骨折 股骨骨折 肱骨骨折,闊韌帶血腫案例,倫教勒流我院 重度子癇前期病例,妊娠晚期子宮因乙狀結腸的影響常出現(xiàn)右旋情況，如不將子宮扶正而行子宮下段的正中切口實際是偏左的；如果切口撕裂常常損傷左側子宮動、靜脈叢而導

12、致子宮大量出血或形成左側闊韌帶血腫；在快速縫合止血的過程中,如不注意,很可能縫扎到左側輸尿管。 因此——在切開子宮前，了解兩側子宮動、靜脈的位置，再選擇子宮切口的位置和大小，才能容易娩出胎兒、避免子宮撕裂或血腫形成。,撕裂問題,試產(chǎn)失敗，尤其是第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn),子宮下段橫切口應切成大的彎弧形,可增加胎兒娩出的空間。 試產(chǎn)失敗后的子宮下段常因胎頭壓迫時間較長導致水腫，脆性增加，如按正常的子宮下段橫切口大小娩出胎

13、兒，常導致子宮切口撕裂或血腫形成。 持續(xù)性枕后位應將胎頭轉為枕前位后再娩出胎兒，避免子宮和胎兒損傷。,先兆子宮破裂出現(xiàn)病理性縮復環(huán)時行剖宮產(chǎn)，病理性縮復環(huán)常緊緊包裹胎兒頸部導致出胎困難，這時勉強用力出胎可致新生兒窒息和損傷，應將縮復環(huán)剪開，與子宮下段切口成倒T形； 還有一種方法為將縮復環(huán)每隔1-2cm鋸齒形向上剪開0.5-1cm，直到能娩出胎兒為止。后一種方法的好處就是不影響子宮切口的縫合和愈合，再次妊娠子宮

14、瘢痕破裂機會少。,切開子宮時一般在子宮下段中間切一小口，逐層深入，盡量保留一薄層肌肉組織，再用血管鉗或手指分開，可避免損傷胎兒。有損傷胎兒面部、眼睛的案例。 暴露羊膜囊后，先刺破一小口，吸凈羊水后再娩出胎兒，可避免羊水通過開放的子宮血管叢進入母體血液循環(huán)而發(fā)生羊水栓塞。 進修遇到一例。最近我們醫(yī)院病例,六、子宮切口的縫合,子宮下段橫切口的縫合目前多選擇一號可吸收線全層連續(xù)縫合，止血效果和兩層縫合無差別，且縮短手術時間，不影響

15、切口愈合。 縫合的針距不要過緊過密，以免影響血液循環(huán)，以1.0-1.5cm為宜?？p合切口兩端應超越切口0.5cm，可避免因漏縫回縮的血管而形成血腫。 會診血腫病例及我科病例,在縫合子宮切口時,誤將子宮下段隆起的后壁橫隔當成子宮切口的下緣與子宮切口上緣縫合，當縫合膀胱腹膜反折時發(fā)現(xiàn)真正的子宮切口下緣退縮于膀胱后方，只好拆除縫線后對合子宮切口上下緣重新縫合。,,誤縫,還有一種情況：子宮下段未形成，宮頸管未消失，宮頸口較小，A

16、llis鉗鉗夾子宮切口下緣時，將子宮頸后唇一并鉗夾，縫合于子宮切口上緣，如不及時發(fā)現(xiàn)，會導致嚴重后果。,避免方法——在縫合子宮切口前，用手指或卵圓鉗向宮頸管陰道方向探試是否與外界相通，將子宮下段隆起的后壁橫隔下壓，上推宮體，子宮橫隔立即展平消失，真正的子宮下緣很快就能找到。,誤縫原因——經(jīng)驗不足、對解剖結構了解不清、手術中出血多影響術野、麻醉效果差暴露困難等，常常發(fā)生在活躍期停滯或第二產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)時。,胎盤問題,娩出胎盤時機檢查胎盤

17、探查宮腔擴張宮口,,大出血處理紗布填塞B-Lynch子宮動脈結扎髂內動脈結扎,,,,,宮腔紗條填塞,,子宮血管結扎術,髂內動脈結扎術,國內大量輸血,定義：24小時血容量全部置換 或輸RBC 超過20u 或3小時 30%-50%血容量。速度150ml/min大量輸血 20u O RBC 1200ml AB FFP 2 PLT 再次 12u 800ml 2 (未知血型）6:4:1 或１：１：１

18、PT APTT 延長1.5倍 FFP 1u 450ml 全血制備 需解凍纖維蛋白原 小于1g/L 冷沉淀 1u（10-15ml)100FFP 制備 含凝血因子 VIII vWF 纖維蛋白原 2-3u/10Kg體重 維持在1g/L.血小板小于50x109/L 輸血小板 2u/10Kg RHD陰性 接受RHD 陽性 血小板 預防注射375uRHIG.,2000ml，輸血1400ml. RBC+FFP 冷沉淀 FDP

19、 >3000ml，輸血2400ml，方能維持重要臟器功能。+PLT大量輸血：大出血：3h內急性失血量達到血容量50%或150ml/min，24h全部血容量。RBC FFP PLT 1:1:1輸血。也有觀點6：4：1.（12UPLT),出血量：血容量,前置胎盤手術注意,術前準備 通道 血制品了解胎盤情況開腹后看子宮下段出胎 胎盤縫扎 藥物,增加手術,子宮肌瘤卵巢腫瘤闌尾炎家屬及產(chǎn)婦溝通、簽名,,關腹清點器械

20、、紗布,關腹前探查,子宮內膜異位癥 慢性炎癥子宮肌瘤引流問題,七、術中病情變化,失血性休克或呼吸心跳停止——多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)胎盤早剝、彌漫性血管內凝血、失血性休克急診剖宮產(chǎn)時,發(fā)生原因多為失血性休克未及時糾正,麻醉選擇又不恰當，當娩出胎兒、胎盤時，腹壓急劇下降、回心血流量突然減少導致呼吸心跳停止。 雙胎或多胎妊娠剖宮產(chǎn)時，娩出胎兒后如果腹壓急劇下降也可發(fā)生呼吸心跳停止。預防的方法較簡單，慢吸羊水、緩慢

21、出胎、在產(chǎn)婦上腹部壓砂袋避免腹壓驟降就可預防此類情況發(fā)生。,另外，縫合子宮時子宮收縮好,在關腹膜縫合腹壁時麻醉醫(yī)生反映病人血壓低，切勿誤認為是麻醉導致血壓下降，這時應檢查子宮收縮情況，按壓宮底，了解產(chǎn)后出血情況。曾有手術完畢后收拾手術布類時才發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出血多達2000ml再慌忙搶救的情況。,輸液問題,部分基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生對孕婦血容量的變化不熟悉，麻醉后血壓下降快速大量輸液，其中常輸膠體液如賀斯等，導致術后心衰，急性肺水腫，需氣管插

22、管、呼吸機搶救。曾參加一基層醫(yī)院搶救，剖宮產(chǎn)術中輸液3000ml.,八、新生兒問題,所有的剖宮產(chǎn)手術應有新生兒科醫(yī)生在場協(xié)助處理或搶救新生兒； 有的基層醫(yī)院尚無法做到這一點。如有新生兒窒息可能、早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)等應盡量有新生兒科醫(yī)生在場，準備好氣管插管和搶救物品。,要求術中結扎時，兒科醫(yī)生應仔細檢查新生兒，認為基本正常后方可結扎。教訓——曾有肛門閉鎖、先天愚型、新生兒心臟有明顯病理性雜音等未在術中發(fā)現(xiàn)

23、而行輸卵管結扎。 結扎方法建議采用抽芯近端包埋結扎法。采用輸卵管雙折結扎切除法(Pomeroy)方法簡單，但復通機會高，發(fā)生異位妊娠的機會也比抽芯近端包埋法高。 教訓——有一例雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術中采用雙折切除結扎法,術后三月又雙胎妊娠,只好再終止妊娠。術前交代復通可能，賠償 。,,謝謝,負壓產(chǎn) 適應癥,第二產(chǎn)程延長 持續(xù)性枕橫位母體疾病 心臟病 高血壓 發(fā)熱哮喘 貧血等疤痕子宮輕度頭盆不稱，胎頭內旋轉受阻

24、除外嚴重胎兒窘迫,禁忌癥,胎兒不能或不適宜從產(chǎn)道分娩異常胎位 顏面 額 橫胎頭未銜接枕后位慎用<34W,術前準備,檢查器械導尿陰道檢查初產(chǎn)婦會陰切開新生兒搶救準備,手術步驟,放置吸引器檢查吸引器抽負壓 60－80ml牽引與旋轉不超過10分鐘 新生兒VitK1胎兒并發(fā)癥 頭皮血腫 壞死顱內出血 骨折,鉗產(chǎn) 適應癥,吸引產(chǎn)失敗胎兒窘迫枕前位 Simpson 枕后位 枕橫位 Kielland產(chǎn)鉗

25、 臀位后出頭Piter產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗分匙、脛、鎖、柄四部分。,手術步驟,麻醉陰道檢查會陰切開放左、右葉扣合檢查有無鉗夾宮頸牽拉 取鉗 出胎最好蓋住靠面部耳朵一部分,困難,產(chǎn)鉗放置困難 胎頭位置不正 轉正后再放明顯頭盆不稱 剖宮產(chǎn)復合先露宮頸未完全擴張,牽引困難,頭盆不稱放置位置不正牽引方向錯誤產(chǎn)力不足,滑脫,放置深度不夠產(chǎn)鉗與胎頭大小不相稱頭盆不稱,并發(fā)癥,裂傷 軟產(chǎn)道 子宮 膀胱血腫 感染遠期 盆底損