腫瘤患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治療

1、腫瘤患者規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)支持和治療,目錄,腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)、表現(xiàn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對(duì)腫瘤治療和生存的影響；營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響臨床實(shí)踐中對(duì)于腫瘤營(yíng)養(yǎng)的誤區(qū)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持和治療,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)素代謝特點(diǎn),糖大量消耗,脂肪動(dòng)員加速,蛋白質(zhì)丟失,,腫瘤細(xì)胞消耗大量葡萄糖,腫瘤細(xì)胞缺乏分解脂肪的酶,,Cori 循環(huán),,正常組織利用脂肪,正常組織對(duì)胰島素敏感型降低，葡萄糖利用減少,腫瘤細(xì)胞利用宿主蛋白

2、質(zhì)合成自身蛋白,肝臟、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降,葡萄糖,乳酸,,產(chǎn)生2分子ATP,,消耗6分子ATP,較正常情況，1分子葡萄糖氧化產(chǎn)生28個(gè)ATP,有氧代謝,,,腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),Marín Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr

3、. 2007 Jun;26(3):289-301.,“厭食”,“炎癥反應(yīng)”,神經(jīng)肽Y的促食欲信號(hào)和阿片-促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原的抑制食欲信號(hào)平衡紊亂多種細(xì)胞因子作用,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于非腫瘤患者,M Isabel TD Correia. Cancer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116.Waitzberg DL, et al. Hospi

4、tal malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.,患者體重動(dòng)態(tài)測(cè)定可評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)*在診斷時(shí)，約有50%的患者已有體重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高*惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%-80%,惡性腫

5、瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高,*黎介壽，腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的興起及臨床應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004(11)1,1-2,3個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)正常的5%6個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)正常的10%,營(yíng)養(yǎng)不良,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40-80%,不同腫瘤的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率,A at admission, B 2 weeks after admission or discharge. PAN pancreas, CAR cardiac, STO stoma

6、ch, ESO esophagus, COL colon, LIV liver, REC rectus, UN lung, BRE breast.,Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in pati

7、ents with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013 Jul;67(7):732-7.,腫瘤患者中常見(jiàn)影響營(yíng)養(yǎng)攝入的癥狀,Christine Baldwin. Nutritional support for malnourished patients with cancer. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:29–36.,影響腫

8、瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素：抗腫瘤治療,Nutrition & Diet Therapy, 7th edition,體重減輕是腫瘤患者常見(jiàn)的表現(xiàn),腫瘤患者體重減輕是脂肪和骨骼肌均明顯消耗體重減輕是預(yù)測(cè)預(yù)后的重要因素，減重越多，生存期越短當(dāng)體重減輕25%-30%時(shí)，惡液質(zhì)患者往往死亡,Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3

9、):257-60.Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;69:491-497.,不同惡性腫瘤患者住院期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS002)發(fā)生率的變化（%）,前瞻

10、性多中心調(diào)查，30家中國(guó)醫(yī)院，2328例腫瘤患者，2014,腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對(duì)腫瘤治療和生存的影響；營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響臨床實(shí)踐中對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)的誤區(qū)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持和治療,目錄,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總并發(fā)癥和感染并發(fā)癥更高,總并發(fā)癥,感染并發(fā)癥,,,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總死亡率高和住院時(shí)間較長(zhǎng),死亡率,住院時(shí)間,,,惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高,患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與臨床結(jié)局密切關(guān)聯(lián),Nat Re

11、v Cancer. 2014 ;14(11):754-762.Cancer J. 2015 ;21(2): 117-122.,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的危害,Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.,

12、腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良,生存質(zhì)量? 死亡率?,,,,腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對(duì)腫瘤治療和生存的影響；營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響臨床實(shí)踐對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)的誤區(qū)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持和治療,目錄,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)。中華外科雜志，2016，54（9）：641,營(yíng)養(yǎng)支持減少營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥,,營(yíng)養(yǎng)治療顯著提高圍手術(shù)期患者生存率,死亡率,Guo-Hao Wu, et al. World

13、 J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444,營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)圍手術(shù)期中重度營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道惡性腫瘤患者的影響前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究研究對(duì)象：468例擇期中重度營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道癌癥患營(yíng)養(yǎng)方案：營(yíng)養(yǎng)治療組術(shù)前和術(shù)后各7天給予All In One 的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)照組普通飲食,聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可提升腫瘤患者生存質(zhì)量,Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional i

14、ntervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.,口服營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)可延長(zhǎng)晚期腫瘤患者生存,Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977,前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究研究對(duì)象：309例進(jìn)展性惡病質(zhì)惡性實(shí)體瘤（主要是消化道腫瘤）

15、患者營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)驗(yàn)組：膳食指導(dǎo)+口服營(yíng)養(yǎng)素或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)照組：隨意進(jìn)食,Control = oral diet + EN supplementStudy = oral diet + EN + PN supplement Median survival rates PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months,p < .00

16、1,,Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.,補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)增加惡性腫瘤患者生存時(shí)間,EN：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) PN：腸外營(yíng)養(yǎng),腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對(duì)腫瘤治療和生存的影響；營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響臨床實(shí)踐中對(duì)于腫瘤營(yíng)養(yǎng)的誤區(qū)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持和治療,目錄,營(yíng)養(yǎng)治療是否促進(jìn)腫瘤進(jìn)展,《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)》. （CSCO. 2011）,歐洲臨

17、床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南建議（ ESPEN. 2006）,《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)》. CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家委員會(huì). 2011.9.16.Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59.Pacelli F, Bossola M, Teodori L, e

18、t al. Parenteral nutrition does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(6):451-455.,Pacelli F研究：在營(yíng)養(yǎng)不良的胃癌患者中，腸外營(yíng)養(yǎng)治療并未促進(jìn)腫瘤擴(kuò)散,攝入不足：危重癥患者的能量攝入與死亡率相關(guān),Ca

19、thy Alberda, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients. Intensive Care Med (2009) 35:1728–1737,前瞻性調(diào)查，37國(guó)，167ICU，2772患者平均能量攝入1034Kcal/d， 蛋白質(zhì)47克/d結(jié)果：每天增加1000卡路里

20、與死亡率降低相關(guān) [P = 0.014 ]BMI25到35是降低死亡率的因素,不合理的腸外營(yíng)養(yǎng)方式增加臨床并發(fā)癥,單營(yíng)養(yǎng)素輸注（SNI）是將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分別輸入患者靜脈的輸液方式。這種方式僅在中國(guó)使用，主要因其價(jià)格低廉而被采用。2013年中國(guó)一項(xiàng)針對(duì)2000余例患者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究中，單營(yíng)養(yǎng)素輸注仍占到營(yíng)養(yǎng)治療患者的46%！,Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutri

21、tional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.,

22、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對(duì)腫瘤治療和生存的影響；營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響臨床實(shí)踐中對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)的誤區(qū)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持和治療,目錄,營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷及其干預(yù)流程圖中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì),臨床營(yíng)養(yǎng)治療Step 1-4,營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì),營(yíng) 養(yǎng) 診 斷,腫瘤確診,營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún),營(yíng)養(yǎng)不良,無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良,評(píng)估最適營(yíng)養(yǎng)支持,有胃腸道功能

23、嗎？(排除腹瀉、亞梗阻、惡心、嘔吐和腹痛),定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,針對(duì)脫水和解毒的輸液治療或腸外營(yíng)養(yǎng),NO,YES,現(xiàn)有或?qū)⒂型萄世щy嗎？（因粘膜炎、機(jī)械梗阻或神經(jīng)功能損害造成的吞咽困難）,NO,口服補(bǔ)劑、胃腸動(dòng)力藥或/和促食欲藥,YES,評(píng)估鼻胃管（短期EN）或胃造瘺（長(zhǎng)期EN）的位置,外周靜脈合適嗎？,NO,YES,中短期營(yíng)養(yǎng)支持和外周靜脈系統(tǒng)脆弱患者：評(píng)估PICC或中心靜脈導(dǎo)管的可能位置,短期營(yíng)養(yǎng)/輸液支持和靜脈系統(tǒng)適宜的患者：需進(jìn)行

24、補(bǔ)液/外周PN,細(xì)胞毒性靜脈治療的時(shí)間有多長(zhǎng)？,短期（聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療）,中期/長(zhǎng)期,長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持，評(píng)估中心靜脈路徑到可能位置,Santarpia L, et al. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011 Mar;2(1):27-35.,規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治

25、療途徑的選擇,規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治療,Ukleja A, et al. Nutr Clin Pract. 2010 ;25(4):403-14,,NRS 2002是效度最佳的篩查工具,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) 和歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦：住院患者需要接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)》. CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家委員會(huì). 2011.9.16.,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的,目標(biāo)：延長(zhǎng)生存時(shí)間和

26、提高生活質(zhì)量獲益：組織衰竭和體重減輕降至低；彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)素缺陷，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；維持免疫功能?chē)中g(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持：減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用放化療期間營(yíng)養(yǎng)支持：維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少體重丟失，提高治療耐受性晚期患者營(yíng)養(yǎng)支持：提高生活治療，滿(mǎn)足心理愿望,當(dāng)下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。ONS：口服營(yíng)養(yǎng)素TEN：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PEN：部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PPN：部分腸外營(yíng)養(yǎng)TPN:全腸外營(yíng)養(yǎng),石漢平，等