重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持及其治療

1、患者基本資料,性別：男年齡： 73歲 體重： 70kgBMI（體重/身高2）： 23.4治療所在科室：神經(jīng)內(nèi)科NICU,臨床表現(xiàn),主訴：因言語不能、雙側(cè)肢體活動不靈3小時入院現(xiàn)病史：老年男性，卒中樣起病?；颊哂谌朐呵?6天劇烈咳嗽后出現(xiàn)言語不能，四肢活動不靈，右側(cè)為著，表現(xiàn)為：上肢不能持物，下肢不能行走，伴有喘息及呼吸困難，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行頭CT示：右側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)側(cè)腦室旁點狀低密度影，為求系統(tǒng)診治就診于我院。病程中伴有咳嗽

2、、咳痰、喘息，無意識不清、抽搐發(fā)作及大小便失禁,臨床表現(xiàn),既往史：否認高血壓、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，口服冠心舒合丸治療，具體不詳；慢性咳嗽、咳痰病史20余年；否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認手術外傷史，否認食物藥物過敏史。吸煙40余年，約10-15根/天，未戒；飲酒史40余年，1兩/天，未戒；否認腦梗死、高血壓、家族史 查體陽性結(jié)果：雙側(cè)病理反射陽性，深淺感覺及共濟查體不配合。,臨床表現(xiàn),輔助檢查和實驗室檢查的陽性結(jié)果（包括

3、營養(yǎng)指標）：①頭CT(2013-6-13)：考慮橋腦、右側(cè)小腦半球多發(fā)梗死,②頸部血管彩色多普勒超聲(雙側(cè)頸動脈)：左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜限局性增厚,雙側(cè)頸部動脈斑塊形成(多發(fā)), 雙側(cè)椎動脈考慮發(fā)育不良右側(cè)椎動脈下位椎間隙段搏動指數(shù)略增高，考慮右側(cè)椎動脈上位椎間隙段或顱內(nèi)段存在重度狹窄或閉塞。③腦彩提示：雙側(cè)大腦中動脈輕度狹窄，左側(cè)大腦前輕-中度狹窄，左側(cè)椎-基底動脈移行處輕度狹窄，右側(cè)椎動脈未探及確切血流信號，結(jié)合頸動脈超聲，考

4、慮閉塞可能性大，建議結(jié)合頭MRA ④肺CT：1、考慮雙肺炎變及炎性索條2、雙側(cè)大量胸腔積液。,診治經(jīng)過,診斷：腦梗死  腦動脈狹窄 雙肺肺炎治療經(jīng)過（包括營養(yǎng)治療經(jīng)過）：提檢入院常規(guī)檢查。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療。初步評估患者存在營養(yǎng)風險指數(shù)，確定營養(yǎng)計劃,診治經(jīng)過,營養(yǎng)支持,營養(yǎng)評估,1,營養(yǎng)診斷,2,營養(yǎng)計劃,3,營養(yǎng)實施與評價,4,1.患者營養(yǎng)評估,胃腸道功能 評估,營

5、養(yǎng)風險指數(shù) (NRS-2002),是: 任何問題有“是“的回答, 進行表2的評估.否: 所有問題, 患者需要每周再進行評估(如：患者有接受大型手術), 需要考慮采用預防性的營養(yǎng)治療計劃以避免可能的營養(yǎng)風險,adapted from Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),營養(yǎng)風險指數(shù) (NRS-2002),,,,洼田飲水試驗: 讓患者飲30ml常溫水，觀察

6、全部飲完的情況及時間 ，此患者吞咽功能Ⅴ級,吞咽功能評估---洼田飲水試驗,胃腸道功能評估,營養(yǎng)不良實驗室指標,實驗室指標,血紅蛋白 110 g/l 總蛋白 58 g/l白蛋白 29.0 g/l前白蛋白 0.15 g/l視黃醇結(jié)合蛋白 20.0mg/l 離子(血清)：鈉 134mmol/l，

7、 氯 95.7mmol/l， 鈣 1.87mmol/l,2. 營養(yǎng)診斷,營養(yǎng)支持主要指征： 1、近期體重下降大于正常體重的10%； 2、血清白蛋白<30g/l； 3、連續(xù)7天不能正常進食； 4、已明確營養(yǎng)不良； 5、可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或并發(fā)癥的人群,腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇,3.營養(yǎng)計劃,營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng) 鼻胃管

8、+腸內(nèi)營養(yǎng)泵入+百普力/能全力疾病不同時期所需能量急性期所需能量：20-25kcal/d.kg此期該患者所需能量（20-25）×體重= 1400~1750kcal/d恢復期所需能量：25-30kcal/d.kg此期該患者所需能量（25-30）×體重= 1750~2100kcal/d,,,,4~10day (急性期),30day（恢復期）,24~72h(急性期),循環(huán)穩(wěn)定，無明顯腹脹，回抽胃殘留量10

9、0ml，注回后開始腸內(nèi)營養(yǎng)百普力(短肽鏈型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)，勻速35ml/h泵入2-4h后觀察無嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，回抽胃殘留量＜200ml，以逐漸增加速度維持第一個24h勻速至50~60ml/h,24-48h后根據(jù)目標營養(yǎng)量設定速度。,實施腸內(nèi)營養(yǎng)24h后，每間隔2~4h評估胃腸功能，無異常情況，根據(jù)急性期患者所需目標能量可改為2瓶能全力(整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)以65ml/h勻速持續(xù)泵輸入，以達到營養(yǎng)支持治療的初步目的觀

10、察無嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，消化良好，增加其腸內(nèi)乳清蛋白質(zhì)粉攝入，每日三次適量。,營養(yǎng)計劃,調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案，根據(jù)恢復期患者所需目標能量 1750~2100kcal/d 能全力增至2250kcal/d（3瓶），以及每日四次（2勺/次）乳清蛋白質(zhì)粉攝入,4.化驗值變化情況,營養(yǎng)支持效果：腸內(nèi)營養(yǎng)能全力目前可以滿足其患者能量需求及蛋白目標。,胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉注（腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達60％以上）便秘腹脹

11、胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機械性并發(fā)癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等,腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥,注：張瞿璐，呂健，戴芳德．顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預防及護理．中華護理雜志，2000，35(3)：164—165．,,不適當腸內(nèi)營養(yǎng)是腹瀉的主要原因（EN經(jīng)驗不足）,吳鐵軍等. 綜合重癥監(jiān)護治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關因素分析. 中國危重病急救醫(yī)學，2004，12：747-749,,,,,不適當腸內(nèi)營養(yǎng)

12、關鍵因素,腹 瀉,護 士,病 人,醫(yī) 生,醫(yī)護合作,量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入,代謝紊亂導致腹瀉？,血糖控制不良的糖尿病患者 （？）優(yōu)化血糖濃度! 采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纖維) 甲狀腺疾病患者（？）基礎疾病治療! 采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!,低蛋白及低鈉導致腹瀉,低鈉血癥腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽 實驗室指標控