缺血性腦卒中的二級預(yù)防

1、關(guān)注健康，以人為本,缺血性腦卒中的二級預(yù)防,南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院康復(fù)一科汪 春,關(guān)注健康，以人為本,一、概述,關(guān)注健康，以人為本,—概述,關(guān)注健康，以人為本,二級預(yù)防,動脈粥樣硬化,血栓形成趨勢,高危人群,—概述,關(guān)注健康，以人為本,首次腦梗死發(fā)病機制的正確評估,,動脈硬化血栓形成性梗死,心源性栓塞,腔隙性梗死,其他原因,,,,,—概述,關(guān)注健康，以人為本,首次卒中后治療措施的正確評估,,—概述,關(guān)注健康，以人為本,癥狀性顱外頸動脈疾病

2、,顱外脊椎基底動脈疾病,顱內(nèi)動脈粥樣硬化,先天性瓣膜心臟病,急性心肌梗死伴左室血栓,心肌病,房顫,人工性心臟瓣膜,（二）大動脈粥樣硬化的干預(yù),（三）心源性栓塞的抗栓治療,—概述,關(guān)注健康，以人為本,概述,,—概述,關(guān)注健康，以人為本,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別,—概述,關(guān)注健康，以人為本,二、 危險因素的控制,,抑郁,關(guān)注健康，以人為本,卒中后的血壓管理,1、發(fā)病24小時后；2、靶目標不明確，但血壓平均降低10/5mmHg，即可降低腦卒中的復(fù)發(fā)

3、；3、正常血壓值為＜120/80mmHg (Ⅱa/B)。4、強調(diào)改變生活方式。5、總結(jié)TIA試驗、PATS、HOPE、PROGRESS等一系列試驗的薈萃分析結(jié)果，認為利尿藥或利尿藥與ACEI聯(lián)用可預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)()。6、 具體藥物和靶目標的選擇應(yīng)個體化處理（ IIa/B ）新建議,,控制血壓可降低腦卒中的復(fù)發(fā)率Ⅱa/B,,—危險因素的控制,關(guān)注健康，以人為本,卒中后的血壓管理,,—危險因素的控制,關(guān)注健康，以人為本,糖尿病的治療

4、,,—危險因素的控制,關(guān)注健康，以人為本,糖尿病的治療,,—危險因素的控制,關(guān)注健康，以人為本,血脂控制,,—危險因素的控制,關(guān)注健康，以人為本,血脂控制,,—危險因素的控制,關(guān)注健康，以人為本,吸煙,吸煙或被動吸煙均可增加心腦血管病的患病風(fēng)險。強烈建議既往吸煙的卒中/TIA患者戒煙(Ⅰ/C)。咨詢、尼古丁替代品、口服戒煙藥物對戒煙有效(Ⅰ/A) 。盡量避免被動吸煙(Ⅱa/C) 。,—危險因素的控制,關(guān)注健康，以人為本,飲酒,,,

5、—危險因素的控制,關(guān)注健康，以人為本,缺少體育運動,,—危險因素的控制,關(guān)注健康，以人為本,代謝綜合征,,—危險因素的控制,關(guān)注健康，以人為本,三、大動脈粥樣硬化型腦卒中患者介入治療建議,（一）癥狀性顱外頸動脈病變（二）顱外椎基底動脈病變（三）顱內(nèi)動脈粥樣硬化,關(guān)注健康，以人為本,癥狀性顱外頸動脈病變,1、頸內(nèi)動脈嚴重狹窄（70-99 ％），且手術(shù)合并癥的發(fā)病率和死亡率估計為6％以下，建議頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)。I/A 2

6、、中度（50－69％）狹窄，根據(jù)患者年齡、性別等具體因素，建議 CEA。I/B3、狹窄程度<50％的患者，不建議進行CEA或CAS等頸動脈血管重建術(shù)。4、建議在最近一次缺血發(fā)作2周內(nèi)進行CEA手術(shù)，不能拖延。Ⅱa /B,——大動脈粥樣硬化的干預(yù),關(guān)注健康，以人為本,癥狀性顱外頸動脈病變,5、CAS與CEA比較，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，但持久性未得到證實，用于CEA有高風(fēng)險的患者。I/B6、在嚴重狹窄（70％以上）患者，在狹

7、窄處很難手術(shù)通過、或風(fēng)險增加的其他情況下，可以考慮CAS。IIb/B7、未有證據(jù)證明EC/IC旁路手術(shù)能使頸動脈閉塞或遠端分支狹窄的患者獲益。III/A8、推薦手術(shù)聯(lián)合藥物抗血小板治療。I/B,——大動脈粥樣硬化的干預(yù),關(guān)注健康，以人為本,顱外脊椎基底動脈疾病,,——大動脈粥樣硬化的干預(yù),關(guān)注健康，以人為本,顱內(nèi)動脈粥樣硬化,1、顱內(nèi)動脈狹窄達50%-99%的患者，與華法林相比，更推薦使用阿司匹林，劑量為50-325mg/d（I/B

8、）。同時建議將患者的血壓長期維持<140/90mmHg，TC維持<200mg/dl（5.2mmol/L）（IIb/B）2、50%-99%狹窄的卒中或TIA患者，血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)的有效性尚不明確（IIb/C）。3、EC-IC旁路手術(shù)療效遠差于藥物治療，也不推薦使用（III/B）。,——大動脈粥樣硬化的干預(yù),關(guān)注健康，以人為本,四、心源性腦栓塞的治療,,關(guān)注健康，以人為本,（一）心房顫動,,－心源性腦栓塞的治療,

9、關(guān)注健康，以人為本,（二）急性心肌梗死伴左室血栓,證實合并左室附壁血栓形成時，應(yīng)口服抗凝治療至少3個月，最長為1年（INR目標值2.5;范圍2.0-3.0）。I/B中國：急性心梗并發(fā)腦卒中應(yīng)使用阿斯匹林，推薦劑量為50-325mg/日。 I/A,－心源性腦栓塞的治療,關(guān)注健康，以人為本,（三）心肌病,1、竇性心律并存在心臟收縮功能障礙（左室射血分數(shù)<35%）的患者，華法林的益處尚未明確IIb/B。2、華法林（INR2.0-3

10、.0）、阿司匹林（81毫克Qd）、氯吡格雷（75毫克Qd）、阿司匹林（25毫克，Bid）+雙嘧達莫（200 mg，Bid）,－心源性腦栓塞的治療,,預(yù)防缺血性事件的復(fù)發(fā),?風(fēng)濕性二尖瓣瓣膜病患者(有或無房顫)，需華法林長期治療(INR目標范圍2.0-3.0）IIa/C 。為避免出血風(fēng)險，抗血小板藥物不應(yīng)常規(guī)與華法林聯(lián)用。III/C,?非風(fēng)濕性二尖瓣或先天性主動脈瓣疾病的患者，二尖瓣環(huán)鈣化的患者，二尖瓣脫垂（MVP）的患者，不伴

11、心房顫動，建議抗血小板治療。IIb/C,關(guān)注健康，以人為本,（四）先天性瓣膜心臟病,,（五）人工性心臟瓣膜,?機械性人工心臟瓣膜,推薦使用華法林（INR目標為3.0，范圍為2.5-3.5）I/B; 如無出血的高風(fēng)險，除了口服抗凝劑治療外，加用阿司匹林75mg/d至100mg/d是合理的。IIa/B ?生物源性心臟瓣膜的患者，無其它血栓栓塞來源情況下，考慮華法林抗凝治療（INR2.0-3.0）。IIb/C,關(guān)注健康，以人為本,－心源性

12、腦栓塞的治療,關(guān)注健康，以人為本,五、非心源性栓塞性卒中抗栓治療,,關(guān)注健康，以人為本,六、其他情況的處理,,,關(guān)注健康，以人為本,（一）動脈夾層,,－其他情況的處理,關(guān)注健康，以人為本,（二）卵圓孔未閉,,－其他情況的處理,關(guān)注健康，以人為本,（三）同型半胱氨酸血癥,?補充葉酸可降低同型半胱氨酸水平.?但沒有任何證據(jù)表明，降低同型半胱氨酸水平可防止中風(fēng)復(fù)發(fā)。 IIb/B,－其他情況的處理,關(guān)注健康，以人為本,（四）遺傳性易栓癥,－其

13、他情況的處理,,關(guān)注健康，以人為本,（五）抗心磷脂抗體,,－其他情況的處理,關(guān)注健康，以人為本,（六）鐮狀細胞?。⊿CD）,,－其他情況的處理,關(guān)注健康，以人為本,（七）顱內(nèi)靜脈竇血栓（CVT）,,－其他情況的處理,關(guān)注健康，以人為本,（八）α-半乳糖苷酶A缺乏?。‵abry?。??又稱彌漫性體血管角質(zhì)瘤或糖鞘脂類沉積癥。為遺傳性先天性糖鞘磷脂代謝異常病。累及全身多系統(tǒng)。約37%患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，表現(xiàn)為腦卒中(占24%)，癡呆

14、、被動和社會交往活動障礙等(占18%)。?推薦α-半乳糖苷酶替代治療。（新建議）I/B,－其他情況的處理,關(guān)注健康，以人為本,（九）懷孕,有高血栓形成風(fēng)險的孕婦，建議：監(jiān)測活化部分凝血活酶時間、抗凝血因子Xa活性調(diào)整普通肝素、低分子肝素劑量 13周使用華法林 懷孕晚期仍用上述肝素直至分娩。IIb/C無血栓形成高危因素下，孕早期使用普通肝素或低分子肝素治療，此后使用小劑量阿司匹林治療。IIb

15、/C,,,關(guān)注健康，以人為本,（十）絕經(jīng)后激素替代治療,對于曾患缺血性卒中或TIA的婦女，絕經(jīng)后激素治療（雌激素伴有/無孕激素）并不推薦。 III/A,關(guān)注健康，以人為本,（十一）抗凝后顱內(nèi)后出血,停用所有抗凝劑和抗血小板藥物至少1-2周。逆轉(zhuǎn)。I/B 應(yīng)基于具體的臨床情況和抗凝治療的潛在適應(yīng)癥，決定是否繼續(xù)抗凝或應(yīng)用抗血小板藥物。在高風(fēng)險的血栓形成患者應(yīng)考慮在急性顱內(nèi)出血7-10天后再次使用華法林。,魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素相關(guān)顱