基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算法律問題研究.pdf

1、隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老百姓生活質(zhì)量的不斷提高完善，如何過上身心健康、體面尊嚴(yán)的生活已經(jīng)成為政府和老百姓關(guān)注的頭等大事。在實(shí)踐層面，我國各級(jí)衛(wèi)生部門、民政部門等為此做出了一系列努力。從1952年以公費(fèi)醫(yī)療保障制度和勞保醫(yī)療制度為主體的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建立之時(shí)起，到之后我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相繼建立，我國目前實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。在法制建設(shè)層面，我國有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度

2、不斷完善，公民的“醫(yī)療保障權(quán)”和“人權(quán)”相繼寫入了《憲法》，《工傷保險(xiǎn)條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》等陸續(xù)出臺(tái)。目前，以《憲法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律為基礎(chǔ)，我國已經(jīng)初步建立起以城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”為主體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。
　　問題是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展進(jìn)步，我國人口流動(dòng)性日漸增強(qiáng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)的現(xiàn)象日趨普遍，但我國并沒有建立起基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一制度。1998年，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

3、保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)），確立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的制度。在這一政策的引導(dǎo)下，此后的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與“新農(nóng)合”均沿用了市級(jí)統(tǒng)籌的制度設(shè)計(jì)。由此產(chǎn)生的一個(gè)不可忽視的法律問題是：由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低造成的醫(yī)保政策“碎片化”，使得參保人員在異地就醫(yī)時(shí)無法享受到相對(duì)公平和高效的就醫(yī)待遇。異地就醫(yī)結(jié)算過程中的公平與效率問題凸顯。
　　除引言和結(jié)語外，論文共分為五個(gè)部分。
　　第一部分是“基本醫(yī)療保

4、險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算一般分析”。結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分析在此制度之下異地就醫(yī)的成因和異地就醫(yī)結(jié)算的現(xiàn)象。異地就醫(yī)是由各地醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不平衡、參保人員就醫(yī)需求與醫(yī)療資源分布不均之間的矛盾以及人口流動(dòng)等諸多原因共同造成的。異地就醫(yī)結(jié)算是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在參保地區(qū)之外就醫(yī)后患者與診療醫(yī)院、診療醫(yī)院與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行的結(jié)算。目前，我國患者異地就醫(yī)的規(guī)模增長迅速，相應(yīng)地，異地就醫(yī)保險(xiǎn)結(jié)算的規(guī)模隨之?dāng)U大，相關(guān)主體對(duì)異地就醫(yī)保險(xiǎn)結(jié)算的要求更加

5、復(fù)雜和多樣化起來。
　　第二部分是“我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的主要法律問題”。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有“碎片化”的特點(diǎn)，即在不同的統(tǒng)籌地區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平、保障實(shí)施的條件和程序等存在諸多差異，而異地就醫(yī)結(jié)算過程中的法律問題值得深入分析。第一，參保人員異地就醫(yī)面臨突出的不公平問題。一方面，參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷待遇差異過大，呈現(xiàn)出不同統(tǒng)籌地區(qū)參保人員在使用同等水平醫(yī)療資源情況下報(bào)銷水平不同的特點(diǎn)。另一方面，由于異地結(jié)算真實(shí)

6、性的監(jiān)管難度較大，醫(yī)保監(jiān)管部門實(shí)行一套較為繁瑣但對(duì)保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管效果欠佳的報(bào)銷程序，導(dǎo)致不應(yīng)該被報(bào)銷的費(fèi)用得到報(bào)銷，參保人員應(yīng)當(dāng)合理報(bào)銷的費(fèi)用難以報(bào)銷，這對(duì)守法參保人員有顯著的不公平性。第二，異地就醫(yī)的實(shí)時(shí)結(jié)算機(jī)制尚未完全建立，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的異地結(jié)算程序繁瑣，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算體制不合理，參保人員在異地就醫(yī)過程中實(shí)際上承受了許多不必要的負(fù)擔(dān)。
　　第三部分是“基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算法律問題的成因”?；踞t(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算中法律

7、問題的成因可以歸結(jié)為兩個(gè)方面：第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次較低。一方面，我國最早建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，其后的城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)與“新農(nóng)合”也延續(xù)了這一制度設(shè)計(jì)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次設(shè)計(jì)具有歷史特點(diǎn)，在歷次改革中還未取得突破性進(jìn)展；另一方面，我國地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，但我國在分稅制財(cái)政管理體制基礎(chǔ)上的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度未能有效均衡醫(yī)療資源配置，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策“碎片化”的特點(diǎn)仍然十分明顯。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)

8、結(jié)算的管理與監(jiān)督制度不完善。主要表現(xiàn)為：實(shí)時(shí)結(jié)算機(jī)制欠缺，異地就醫(yī)結(jié)算保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管主體混亂，異地就醫(yī)結(jié)算保險(xiǎn)欺詐司法監(jiān)督打擊力度不夠。
　　第四部分是“歐盟跨國就醫(yī)結(jié)算制度之考察”?？疾鞖W盟跨國就醫(yī)管理的解決方案，可以發(fā)現(xiàn)，歐盟跨國就醫(yī)管理建立在協(xié)調(diào)性醫(yī)療保險(xiǎn)政策之上，其協(xié)調(diào)性政策對(duì)于歐盟成員國公民跨國就醫(yī)的公平與高效均有所保障。一方面，協(xié)調(diào)性醫(yī)療保險(xiǎn)政策以歐盟成員國公民應(yīng)該被公平平等地對(duì)待為原則；另一方面，標(biāo)準(zhǔn)化的管理、統(tǒng)一的

9、跨國就醫(yī)申請(qǐng)表格、真正意義上的“一卡通”使得其公民的跨國就醫(yī)結(jié)算極為高效。
　　第五部分是“破解我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算法律問題的路徑”。筆者認(rèn)為，通過醫(yī)療資源的均等化安排、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理與監(jiān)督制度，有助于解決我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算過程中出現(xiàn)的法律問題。第一，通過醫(yī)療資源的均等化安排，尤其是對(duì)各地醫(yī)院的診療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員等醫(yī)療資源的均衡配置，可以從根本上引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，減