創(chuàng)傷

1、創(chuàng)傷與多發(fā)創(chuàng)傷病人的急救護理中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 急診科 張波,概 述,隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關重要。,一、創(chuàng)傷的概念,創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。

2、 狹義是指機械性致傷因素作用于機體造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。嚴重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。,二、創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分類1．刺傷 因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（

3、一）按致傷原因分類 2．火器傷 由槍、炮、火箭等用火藥作動力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分類 3．擠壓傷 人體肌肉豐富的肢體，受重物長時間擠壓(一般>1～6小時)造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結締組織代替而發(fā)生攣縮。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分類 3．擠壓傷 在受到嚴重擠壓的傷

4、員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴重度不同的表現(xiàn)。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分類 4．玻璃碎片傷 (glass fragment injury) 簡稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分類 5．鈍挫傷 (co

5、ntusion) 因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當鈍器作用于體表的面積較大時，其力的強度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。,二、創(chuàng)傷分類,（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類 1．閉合傷(closed injury) 皮膚保持完整性，表面無傷口者。 如挫

6、傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類 1．閉合傷(closed injury) 傷情并不一定很輕，其難點在于確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類

7、 2．開放傷 有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。 開放傷有外出血，受傷時細菌侵人，感染機會增多。,,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類 2．開放傷 按有無穿透體腔分： (1)非穿透傷 ： 投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。 (2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關節(jié)腔等)而造成的臟器和

8、組織損傷。多為重傷。,,二、創(chuàng)傷分類,（三）按受傷部位分類 根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。,,二、創(chuàng)傷分類,（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類 1． 輕傷 主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，無生命危險，或只需小手術者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。 2．中等傷 主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無

9、生命危險。 3．重傷 指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者，如嚴重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險者。,,三、易混淆的概念,1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。 常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。,三、易混淆的概念,2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢

10、體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時主要指某傷員同時有兩處以上部位受傷。,三、易混淆的概念,3．多系統(tǒng)傷： 多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。 嚴重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一

11、般不作為專門的分類詞應用。,三、易混淆的概念,4．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。 聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。 從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。,三、易混淆的概念,5．合并傷： 兩處以上損傷時，除主要較重的損傷外的

12、其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應用。,三、易混淆的概念,6．復合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復合傷。,四、病理生理,1．致傷因素與臨床特征 多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大

13、。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而復雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。,四、病理生理,1．致傷因素與臨床特征 多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而復雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。,四、病理生理,1．致傷因素與臨床特征 較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。但有時致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦

14、有在很輕微的創(chuàng)傷情況下，如平地跌倒、從自行車跌下等，當時未發(fā)現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。,四、病理生理,2．機體應激反應劇烈 由于多發(fā)傷失血，導致低血容量性休克，頸動脈竇及主動脈壁壓力感受器興奮，通過中樞興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強，提高心排出量。外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來調(diào)節(jié)心血管的功能和補償血容量的變化

15、，以保證心腦能得到較好的血液灌注。,四、病理生理,2．機體應激反應劇烈 低血容量又使腎血流量減少，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，促進腎小管對鈉的重吸收和增加排鉀，從而促進水份的重吸收；另外，下丘腦一垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素，促進遠端腎小管對水的重吸收，與醛固酮協(xié)同作用維持血容量。,四、病理生理,2．機體應激反應劇烈 這些應激反應在短時間內(nèi)對機體有利，但如失血量大，持續(xù)時間長，失血得不到及時糾正，上述保護性

16、措施減弱和血管收縮延長，組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細血管通透性增加，導致循環(huán)體液進一步丟失。,四、病理生理,2．機體應激反應劇烈 由于缺氧，ATP減少， 鈉泵衰竭，又使細胞內(nèi)液增加，因此造成嚴重血容量丟失，外周循環(huán)灌注低下，使血流動力學受損。,四、病理生理,3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 機體遭受嚴重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導致異常

17、炎性反應，抑制免疫功能，尤其是細胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細胞，巨噬細胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯下降。,四、病理生理,3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 近年研究證明，創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來源于腸腔。正常腸道內(nèi)寄生著厭氧菌及革蘭陰性菌和革蘭陽性菌構成腸道微生物，由于嚴重創(chuàng)傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，局部壞死，腸道機械屏障遭到破壞，腸道內(nèi)細菌穿過腸粘膜上皮細胞或間隙進入固有層，

18、侵入淋巴、血流并擴散至全身，這個過程叫“細菌移位”。腸源性感染多為兩種以上的細菌混合感染。,四、病理生理,4．高代謝狀態(tài) 創(chuàng)傷后高代謝是機體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術和大出血等情況下發(fā)生的一種應激性反應。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應激反應引起的。常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝反應，可持續(xù)14～21天。,四、病理生理,4．高代謝狀態(tài) 高代謝反應包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外

19、周循環(huán)阻力下降，血中白細胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加，糖類、脂類和氨基酸的利用增加；糖代謝紊亂，糖原分解、脂肪動員，血糖升高；肌肉蛋白嚴重分解，尿氮丟失，血尿素氮升高，負氮平衡顯著。因此，高代謝狀態(tài)若不控制，將發(fā)展成為多器官功能衰渴。,四、病理生理,5．易發(fā)生多器官功能衰竭 多發(fā)傷病人在休克基礎上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指傷前器官功能良好的健康人群受到嚴重創(chuàng)傷后，在治療過程中序貫發(fā)生的兩個或兩個以上的器官

20、功能衰竭。,四、病理生理,5．易發(fā)生多器官功能衰竭 氧自由基在多器官功能衰竭發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。氧自由基是一類化學性質(zhì)十分活躍、具有強烈毒性的氧代謝中間產(chǎn)物，一旦生成，便即刻與周圍組織細胞發(fā)生反應，并具有連鎖性而使損傷反應不斷擴大。,四、病理生理,5．易發(fā)生多器官功能衰竭 缺血后再灌注產(chǎn)生大量氧自由基，且由于內(nèi)源性自由基清除能力下降，大量自由基在組織內(nèi)蓄積，并對組織細胞的生物膜及膜蛋白、核酸

21、等物質(zhì)進行攻擊，啟動一系列自由基的連鎖反應，使細胞的結構和功能造成損傷，加重缺血組織的損傷。,四、病理生理,5．易發(fā)生多器官功能衰竭 胃腸粘膜損傷使腸道內(nèi)細菌能通過腸粘膜屏障而侵入血流造成內(nèi)源性感染。在休克基礎上并發(fā)感染加速多器官功能衰竭的進程。因此，有人稱胃腸道是多器官功能衰竭的“始動部位”。 另外，高代謝狀態(tài)和異常的免疫反應均促進多器官功能衰竭的發(fā)生發(fā)展。,五、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具

22、有不同表現(xiàn)和危險性 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴重者出現(xiàn)昏迷； 面、頸部創(chuàng)傷則應注意氣道阻塞而導致窒息； 胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷。,五、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時發(fā)生在雙側胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處

23、骨折。只有肋骨骨折而不伴有血氣胸和胸內(nèi)臟器和結構損傷者稱為單純性肋骨骨折。,五、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和血氣胸。,五、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 嚴重的胸部創(chuàng)傷可導致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定

24、性破壞嚴重，浮動胸壁下方的肺實質(zhì)遭受挫傷，引起動靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。,五、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 自由浮動的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運動。當吸氣時胸腔內(nèi)負壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動方向相反，稱為“反常呼吸運動”,五、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 “反常呼吸運動”

25、使呼吸運動嚴重紊亂，導致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動”，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。,五、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸(pneumothorax)。 氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。 胸膜腔積血稱為血胸（hemothorax)，可與氣胸同時存在。,五、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 開放性氣胸時，外

26、界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口?？砂榭v隔擺動。,五、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。 張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。,五、臨床特點,1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和

27、危險性 腹部創(chuàng)傷常見實質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎； 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴重失血性休克。,五、臨床特點,2．休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。,五、臨床特點,3．感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷

28、感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,五、臨床特點,4．嚴重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。,五、臨床特點,5．易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。

29、據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。,五、臨床特點,6．容易漏診 多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。,五、臨床特點,6．容易漏診 主要原因： 未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行； 被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽

30、和深在的甚至更嚴 重的創(chuàng)傷； 某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。,六、臨床診斷,多發(fā)傷是可以發(fā)生在機體任何部位的一種嚴重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。,六、臨床診斷,1．迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估 在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克

31、、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇。,六、臨床診斷,首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。 氣道阻塞的常見原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。 要特別注意，開放氣道時，傷員有無頸椎損傷的可能性，避免過度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。,六、臨床診斷,特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸?；卮鹣铝袉栴}：傷

32、員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常 呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？,六、臨床診斷,應對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。,六、臨床診斷,評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)

33、境的影響。,六、臨床診斷,脈搏部位與血壓的相關性： 脈搏部位 估計最低血壓 頸部 60mmHg 股部 70 mmHg 撓部 80 mmHg,六、臨床診斷,評估意識狀態(tài)。人體對休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50 mmHg

34、時，才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)。,六、臨床診斷,迅速評估傷員的意識水平、瞳孔大小及反應。一種簡單的方法稱AVPU法，即先迅速回答以下四個問題： 1. A（Alert）：傷員是否完全清醒？ 2. V（Vocal）：傷員對語言是否有反應？ 3. P（Pain）：傷員對疼痛刺激有無反應？ 4. U（Unresponsive）：傷員是否對任何刺激都無反應？,六、臨床診斷,評估傷者雙

35、側瞳孔的大小、是否等大及對光的反應。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一。 意識障礙的程度代表腦損傷的嚴重程度。 如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對光反應遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫。,六、臨床診斷,2．進一步檢查 在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的

36、治療。,六、臨床診斷,(1)病史采集：可詢問病人、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細節(jié)。一份詳細的病史可幫助醫(yī)師作出準確的判斷。,病 史 采 集,可先采集一些簡單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：A：= allergies （過敏反應）M: = medications currently used （現(xiàn)時所服藥物）

37、P: = past illness/pregnancy（既往史/懷孕）L: = last meal （最后進食時間）E: = events/ environment related to the injury （與受傷有關的事故或環(huán)境）,六、臨床診斷,(2)體格檢查： “CRASHPLAN”C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱

38、)，H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(動脈)，N=Nerves(神經(jīng))。,體 格 檢 查,許多調(diào)查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個被忽略了的出血傷口，會導致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應在妥善固定頸部的基礎上，為傷者進行翻身及檢查背部。,六、臨床診斷,(3)實驗室檢查：多發(fā)傷傷員一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動脈血

39、氣分析，測定血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血白細胞計數(shù)，還需測定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復多次測定，以評估出血情況。,六、臨床診斷,(4)特殊檢查：如傷員全身情況允許，可以搬動，則進行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)則，則不允許搬動，有條件可進行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單，可反復多次進行。,六、臨床診斷,3．多發(fā)傷的再估計 多發(fā)

40、傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,六、臨床診斷,4．多發(fā)傷傷情嚴重度評估 評價一個病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，是判斷其預后和制定搶救方案極為重要的一個依據(jù)，目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴重度的評分方法是創(chuàng)傷嚴重度記

41、分法(injury severity score，ISS)。,六、臨床診斷,4．多發(fā)傷傷情嚴重度評估 創(chuàng)傷嚴重度記分法（ISS）是在簡明創(chuàng)傷分度 (abbreviated injury score，AIS)的基礎上，從解剖學觀點評估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴重程度。,六、臨床診斷,4．多發(fā)傷傷情嚴重度評估 AIS將每一部位的傷情根據(jù)嚴重程度分為六級： 輕度創(chuàng)傷

42、 中度創(chuàng)傷 重度創(chuàng)傷 嚴重創(chuàng)傷 危重創(chuàng)傷 極重創(chuàng)傷 （無法挽回生命的創(chuàng)傷）,評估時的注意點,不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴重或危及生命。 不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。,七、治療原則,多發(fā)傷的處理包括： 現(xiàn)場急救、

43、 生命支持與 進一步處理。,急診室搶救創(chuàng)傷患者的主要原則,1.把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時須優(yōu)先、及時處理，如心肺復蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。2.迅速評估傷情，重點詢問受傷史，分析受傷情況。3. 實施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。4. 準備施行決定性治療，如各種手術等。,急診室主要搶救內(nèi)容及方法,一般可按照VPIC程序進行。Ventilation

44、: 維持氣體交換 保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道堵塞物。 維持胸腔生理功能：開放性氣胸，張力性氣胸及連枷胸等 呼吸機控制呼吸：保障有效氣體交換，改善呼吸功能,急診室主要搶救內(nèi)容及方法,一般可按照VPIC程序進行。Pulsation（搏動）: 支持心泵 如心電血壓監(jiān)測，心肺復蘇等。Infusion （灌注）：輸血、輸液改善循環(huán)Control bleeding （止血）： 包括外出血

45、、大量滲血以及胸、腹腔內(nèi)大出血的止血等。,七、急 救 處 理,1．現(xiàn)場急救 現(xiàn)場急救人員必須迅速到達現(xiàn)場，除去正在威脅病人生命安全的因素?，F(xiàn)場急救的關鍵是氣道開放、心肺腦復蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運送，使病人能活著到醫(yī)院。,七、急 救 處 理,2．高級生命支持 (1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過仰，

46、緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術，然后行氣管切開術。,七、急 救 處 理,(2)心肺腦復蘇：對于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。,七、急 救 處 理,(3)抗休克治療：多發(fā)傷病人到急診室時大多伴有低血容量性休克。應根據(jù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進行輸液治療。,七、急 救 處 理,3．進一步處理 當傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應進一

47、步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。(1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應注意防治腦水腫，可用20％甘露醇與呋噻咪交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內(nèi)血腫，應盡早開顱減壓，清除血腫。,七、急 救 處 理,(2)胸部損傷的處理：少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應注意觀察其發(fā)展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不佳者應及時行胸腔閉式引流。中等量以上的氣胸也可直接放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可于鎖骨中

48、線第2肋間置管；若合并血氣胸，最好在腋中線第4或第5肋間隙置管。,七、急 救 處 理,(2)胸部損傷的處理：張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓?？捎么筇栣橆^在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出。,七、急 救 處 理,(2)胸部損傷的處理： 開放性氣胸病人急救措施為盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸原則進行治療。封閉傷口可用多層清潔布塊或厚紗布墊，在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。,

49、七、急 救 處 理,(2)胸部損傷的處理： 有血氣胸者，行胸腔閉式引流，當置管后一次引出1000～1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度仍在200ml/h以上者，應準備行開胸探查術。心臟損傷者，應及時手術修補。,七、急 救 處 理,(3)腹部損傷的處理：多發(fā)傷伴有腹部傷，應密切注意腹部體征，如情況可疑，在B超或腹穿得以證實后，應及時行開腹探查術，切不可為等待診斷明確而貽誤手術時機。,七、急 救 處 理,(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理

50、：多發(fā)傷的傷員90％以上合并骨折。四肢開放性骨折在全身情況穩(wěn)定下應盡早行清創(chuàng)或一期內(nèi)固定術。對于閉合性骨折可采用骨牽引、小夾板、石膏固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再作進一步處理。,七、急 救 處 理,4．多發(fā)傷的手術處理順序及一期手術治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。應成立一個創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等?？漆t(yī)師，根據(jù)對病人生命威脅程度

51、決定手術順序。,七、急 救 處 理,5．營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負氮平衡，如不能及時糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持是一個非常重要的問題。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進食者，可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。,七、急 救 處 理,6．防止感染 嚴重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴重，易發(fā)生感染。因此，早期

52、局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當?shù)目股兀灶A防感染發(fā)生。,七、急 救 處 理,,7．并發(fā)癥的治療 多發(fā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關鍵在于預防。早期進行抗休克及防止感染可預防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質(zhì)，盡量減少衰竭臟器的數(shù)目。,八、急救護理,高級創(chuàng)傷護理的10個重點A：Airway control with cervical spine immo

53、bilization ( 氣道處理并頸椎制動）B: Breathing control （呼吸處理）C: Circulation with hemorrhage control （循環(huán)處理并控制出血）D: Disability （評估神經(jīng)功能）E: Exposure （暴露傷者以進行徹底檢查）,八、急救護理,高級創(chuàng)傷護理的10個重點F: Fahrenheit （華氏溫度-在暴露傷者時注意保溫）G: Ge

54、t a history （采集病史）H: Head-to-Toe （從頭到腳的全身檢查）I: Inspect back （檢查背部）J: Jot down a note （記錄）,八、急救護理,1 保持呼吸道通暢及充分供氧2 迅速止血 3 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液 4 配血 5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置 6 術前準備 7 重要臟器的功能監(jiān)測 8 心理護理,1. 保持呼吸道通暢及充分供氧,在開

55、放氣道的基礎之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。 吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應盡快行氣管內(nèi)插管的準備。 如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸、血胸、或血氣胸，應做好胸腔穿刺的準備與配合。,2. 迅 速 止 血,開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。 骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血

56、，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應 。,2. 迅 速 止 血,抬高傷肢，增加回心血量。 體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術前準備。 備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。,3. 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,（1 ）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導致穿刺困難。,3 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,（1

57、 ）迅速建立有效的靜脈通道：靜脈通道應選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠端輸液。,目前臨床上多采用16～18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達到補充血容量的目的。 Lucas主張對嚴重創(chuàng)傷休克的傷員，在來診的第一個15～30min內(nèi)輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到

58、充足的血液灌注。但對合并顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童傷員搶救時要適當控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴格控制輸液量，以防循環(huán)負擔過重造成腦水腫及心肺功能衰竭等。,3 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。 晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉 膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學合成的膠體液。,3 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,平衡鹽液又稱乳酸林

59、格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國內(nèi)外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液。,3 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液,平衡鹽液主要作用是擴張細胞外液，對維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預防和糾正酸中毒以及預防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉6g、KCl 0.3g、CaCl 20.2g、乳酸鈉3.1g。,生理鹽水,所謂“生理鹽水

60、”并不“生理”。0.9％NaCl溶液中所含的鈉比正常的細胞間液高10mmol/L。而所含的Cl則要高40 mmol/L。 若腎功能正常，此多余的Na+、Cl-可以經(jīng)腎臟排泄加以調(diào)節(jié)，若腎功能發(fā)生障礙，則將導致高氯血癥。同時0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。當大量輸入時，則將加重酸中毒。,葡萄糖溶液：不能作為擴溶劑,葡萄糖分子可以進入細胞內(nèi)，隨之輸入的水分僅1／12留在血漿中，其它大部分進入細胞內(nèi)，至于它維持滲透壓的作用亦

61、隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。 創(chuàng)傷傷員胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥。 若腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來鈉鉀的喪失，產(chǎn)生低鉀低鈉血癥，對休克治療不利。,高滲氯化鈉溶液（7.5％NaCl）,對休克時間較長，對輸液、升壓藥、激素治療均無反應，可選用7.5％NaCl少量應用，4小時內(nèi)注入總量不超過400毫升。 作用機理是：靜

62、脈注入高滲鹽水后，使液體滲透壓升高，從而能把組織間隙及腫脹細胞內(nèi)的部分水分吸出，擴大了血容量，回心血量增加，周圍血管阻力下降，微循環(huán)改善，提高了臟器血液灌注，增進心臟的效能。同時亦增加了堿儲備，糾正酸中毒。 危險性：血鈉、血氯化物和細胞外液滲透壓均會提高，從而引起神經(jīng)癥狀。,全 血,最好的膠體液，可以提供紅細胞、白細胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時間長，40～60分鐘，可輸新鮮血；如為2周以上，會有RBC破壞，

63、血液pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。 大量快速輸血時，可致消化性凝血??；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。,血漿、人體蛋白 擴充血容量，較長時間地保留在血管內(nèi)。右旋糖酐 較長時間地維持膠體滲透壓但影響凝血功能，應限量，少于1500毫升／2小時。,輸液輸血的晶、膠體比例,抗休克首先要迅速擴容，故一般均先用晶體復蘇。血源困難時，晶膠比例可以為4：1。有條件，晶膠比例為2：1。嚴重大失血1：

64、1。,創(chuàng)傷早期液體復蘇利弊,WHO資助Cochrane創(chuàng)傷調(diào)查組系統(tǒng)回顧幾個重要的復蘇治療對策的有效性，并提供其可靠的客觀依據(jù)。 1、 原著觀點：曾經(jīng)將MAST、早期補液和膠體液復蘇作為提升血壓、維持組織灌注、預防休克及其并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)典，事實上原認為能改善創(chuàng)傷病人存活的對策并非怡然。大量研究所見對等滲晶體液糾正低血壓提出質(zhì)疑，認為在未控制出血的情況下，提升血壓可加重出血或增加死亡率。,液體復蘇加重出血的機制,（1）大量補液可因凝

65、血因子的稀釋使出血加重，已有研究證實，用等滲晶體液復蘇凝血酶原和部分凝血激酶時間明顯延長；（2）輸用白蛋白可延長凝血酶原時間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性；（3）最終，晶體液復蘇使得脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊。,4. 配 血,護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。,5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置,搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的

66、是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對合并氣胸傷員，應及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。,6. 術 前 準 備,在創(chuàng)傷急救中，一個關鍵的搶救階段，是在傷后1小時內(nèi)對傷員實施手術。因此，在搶救中應同時進行術前準備如皮試、備血、備皮等，以贏得時間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。,7.

67、 重要臟器的功能監(jiān)測,（1） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 ：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法，亦可通過Swan-Ganz漂浮導管進行監(jiān)測。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給

68、氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 骨盆或長骨骨折后24～48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則為骨折后威脅傷員生命最嚴重的并發(fā)癥—脂肪栓塞綜合征（FES）。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測,(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測: 合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱