重癥醫(yī)學資質(zhì)培訓中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1、1,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)及意義 ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治,目的要求,2,顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)及意義,3,腦組織 (1400g ),腦血液(100~150ml),腦脊液(75~150ml),顱內(nèi)壓,腦脊液形成與重吸收平衡,,腦脊液介于顱腔壁腦組織之間， 腦室和腦、脊髓的蛛網(wǎng)膜下隙互 通；腦脊液壓代表顱內(nèi)壓,,顱內(nèi)壓形成,腦脊

2、液形成與重吸收平衡,沒有伸縮性的半封閉顱腔,4,高顱內(nèi)壓診斷標準,成人正常顱內(nèi)壓 40mmHg,顱內(nèi)壓形成,顱內(nèi)壓調(diào)節(jié),7,顱內(nèi)壓增高代償機制,顱內(nèi)壓升高的程度取決于顱內(nèi)容物變化程度和速度,降低腦靜脈減少顱內(nèi)血容量腦脊液轉(zhuǎn)入蛛網(wǎng)膜下腔增加腦脊液的重吸收,8,影響顱內(nèi)壓因素,PaCO2: 20~60mmHg BCF 變化明顯 呈線性關(guān)系（ 2ml/mmHg ） PaO2: <

3、50mmHg, ICP與BCF平行增加ABP: 60~150mmHg，ICP 自動調(diào)節(jié)CVP和CIP,“金標準”引流、采樣和局部給藥，可校正零點創(chuàng)傷和感染腦室穿刺成功率,感染發(fā)生率較低操作簡單快速不損傷腦實質(zhì)準確性有限管路堵塞,可放置到多個部位易于固定和轉(zhuǎn)運ICP波形顯示良好創(chuàng)傷性小感染率低漂移,置入后無法校正零點，價格昂貴,顱內(nèi)壓波形,A波（高原波）：60~75mmHg壓力波構(gòu)成

4、 腦血管舒縮自動調(diào)節(jié)消失，失代償B波：5~10mmHg 陣發(fā)性低幅波， 顱內(nèi)壓順應性降低C波：偶發(fā)單一低/中波形，無意義,CPP作為監(jiān)測目標,1995: CPP>80mmHg2000: CPP>70mmHg (AANS)2007: CPP>60mmHg 若不存在腦缺血，不必將CPP維持70mmHg 水平以上，否則增加水腫危險,Elf K, et

5、 al. Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-71. Balestreri M, et al. Impact of intracran

6、ial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 2006;4:8-13.,12,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù),顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦血流監(jiān)測 腦代謝的監(jiān)測 腦電生理監(jiān)測,腦血流的生理學特點,極高的代謝率腦重量占體重的2~3%CBF(750~1000ml/min

7、)占CO20%占全身氧耗量的20%極低代償儲備無氧無糖6min?不可逆損害,一旦處理不及時，后果將是災難性的!,腦血流變化病理生理,CBF 45~60（54）ml/100g·minCBF <24ml/100g·min，ECG異常CBF <20ml/100g·min，腦組織水腫CBF <16ml/100g·min，腦活動衰竭CBF <10ml/100g·

8、;min，離子泵衰竭,15,腦血流的調(diào)節(jié),CBF=CPP/CVR,CPP高于正常30~40%,CPP低于正常30~50%,,CBF保持不變,CBF依靠自身的調(diào)節(jié)機制而維持穩(wěn)定主要是通過調(diào)節(jié)腦血管阻力來完成,腦血流調(diào)節(jié),,17,腦血流調(diào)節(jié),CrCBF調(diào)節(jié)與腦活動和腦代謝相關(guān)BF變化受酸性代謝產(chǎn)物和PaCO2影響CO2是強力腦血管床擴張劑當PaCO2 在 20~60 mmHg之間變化時， CBF變化與其呈線性關(guān)系,,CPP、CVR和C

9、BF關(guān)系－自身調(diào)節(jié),腦血流監(jiān)測,1945: N2O－Fick原理 1960: Xenon - 133 Xenon計算機斷層掃描－Xe-CT 正電子衍射斷層掃描－PET 單電子衍射CT－SPECT CT 灌注成像 MRI灌注成像,transcranial Doppler－TCD,經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù) TCD特點無創(chuàng)傷、 連續(xù)、動態(tài) 監(jiān)測腦血流動力學,21,中樞神經(jīng)系

10、統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù),顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦血流監(jiān)測 腦代謝的監(jiān)測 腦電生理監(jiān)測,22,腦代謝監(jiān)測,頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2） NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2） 微透析測定項目 Microdialysis,頸靜脈球部氧飽和度-SjvO2,55%?75%,SjvO2降低SaO2降低CBF降低腦氧耗升高,,頸靜脈球部氧飽和度-SjvO2,25,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測,監(jiān)測未被腦組織利用的氧,反映

11、大腦半球氧代謝狀況 SjvO2 正常值為55%～75% SjvO2 >75%，DO2大于VO2 SjvO2 <50%，CBF灌注不足 SjvO2 <40%，提示缺血缺氧,Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38,PaCO2 對腦氧供需平衡影響PaCO2 25，30，35mmHg ( n=66 )PaCO225mmHg, SjvO2和CjvO2明顯降低

12、 CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2< 50%PaCO2 30, 35mmHg，維持腦氧供需平衡,Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):78~80,PaCO2 30mmHg 最適過度通氣界限,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測,20例患者胰島素對腦內(nèi)糖代謝影響 Insu 0.1μg·kg-1·h-1 ，0、100、200min Con: BGa、BGjv和D

13、a-jvBG明顯增高 Insu (200min): BGjv、BGa 基本不變 Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/L,Chen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):143~5,外周血糖不能完全代表腦內(nèi)血糖水平,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測,低溫CBF呈線性降低,CMRO2呈指數(shù)下降中度低溫,CBF/CMRO2＞20, SjvO2增加深低溫 CPP、CBF 自動調(diào)節(jié)功能喪

14、失, CBF隨CPP變化 低溫腦奢侈灌注,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測,SjvO2指導復溫期間腦保護 復溫CMRO2進行性增加, 不與CBF平行 SjvO2下降，腦脫氧合 復溫過程較降溫更易出現(xiàn)腦氧供需失衡 明確最適低溫，指導復溫，最佳平衡點,Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131~136,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測,SvO2,CaO2,Sj

15、vO2,AVDO2,CERO2,CjvO2,Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測,31,腦代謝監(jiān)測,頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2） NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項目Microdialysi

16、s,32,NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）,測定入射光和反射光強度之差，反映腦氧供需平衡指標----腦血氧飽和度（rScO2）主要反映大腦靜脈血氧飽和度 rScO2的正常值為 64%±3.4% rScO2 <55%, 提示異常 rScO2 <35%嚴重腦組織缺氧性損害,33,NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）,影響 rScO2主要因素 缺氧 顱內(nèi)壓（ICP ）升高

17、 灌注壓（CPP）下降 rScO2對于腦缺氧, CBF非常敏感,34,腦代謝監(jiān)測,頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2） NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2） 微透析測定項目 Microdialysis,35,腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）,PbtO2直接反映腦組織氧合狀態(tài) PbtO2 正常范圍 16 ~ 40 mmHg PbtO2 10~15mmHg 輕度腦缺氧 PbtO2 &l

18、t; 10mmHg 則為重度缺氧,36,腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）,用于判斷顱腦損傷嚴重程度,治療效果顱腦損傷病人持續(xù)PbtO2監(jiān)測腦氧代謝變化腦動靜脈畸形手術(shù)切除前、后監(jiān)測畸形附近 腦組織PbtO2的變化，判斷療效,37,腦代謝監(jiān)測,頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2） NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2） 微透析測定項目Microdialysis,,Microdialysis－

19、 微透析,腦代謝監(jiān)測,微透析測定項目,能量代謝相關(guān)參數(shù)葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸、天冬氨酸、GABA組織損傷和炎癥反應參數(shù)甘油、鉀離子、細胞因子外源性物質(zhì)藥物濃度,微透析臨床應用,反映腦缺血的敏感指標 乳酸/丙酮酸比值 >30 葡萄糖濃度 <0.8mmol/L,Hillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism i

20、n traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-,41,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù),顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦血流監(jiān)測 腦代謝的監(jiān)測 腦電生理監(jiān)測,42,腦電生理監(jiān)測,腦電圖 electroencephalogram, EEG 誘發(fā)電位 evoked potential, E

21、P,43,腦電圖,腦電雙頻指數(shù)（BIS) 反映大腦皮質(zhì)的興奮或 抑制狀態(tài) BIS大小與鎮(zhèn)靜、意識、 記憶高度相關(guān),,興奮抑制,？,44,腦電雙頻指數(shù)（BIS),45,,,,腦電雙頻指數(shù)（BIS),清醒 對正常聲音的反應對大聲命令或輕度刺激/搖動的反應 較少出現(xiàn)確切的回憶 對言語刺激無反應 爆發(fā)抑制 平直線腦電圖,1009080706050403020100,BIS 范圍

22、指導原則,,焦慮 中度鎮(zhèn)靜 深度鎮(zhèn)靜,BIS評價鎮(zhèn)靜,BIS大小代表鎮(zhèn)靜藥抑制意識程度 * 硫噴妥鈉 * 咪噠唑侖 * 依托咪酯 * 丙泊酚 * 氯胺酮 * 芬太尼,,BIS to assess depth of sedation in ICU patients,,C.De deyne, et

23、al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）,ICU患者鎮(zhèn)靜治療策略 持續(xù)監(jiān)測和評估患者鎮(zhèn)靜深度 鎮(zhèn)靜 減輕焦慮，減少躁動，催眠 誘導順行性 遺忘 記憶 內(nèi)隱記憶、外顯記憶,ICU病人評價指標--BIS,ICU病人評價指標--BIS,Paul，et al.J clin clonit comput.200

24、6,20(6):399-404,腦損傷患者BIS與GCS相關(guān)性 29例輕度（GCS 13～15）、中度 （GCS 9～12）腦損傷患者行BIS監(jiān)測 BIS與GCS呈直線相關(guān) r=0.67，p<0.001,ICU病人評價指標--BIS,BIS 用于嚴重昏迷腦死亡診斷 56例嚴重昏迷患者（GCS<5） 腦出血32例，腦損傷15例，腦缺氧9例 入院12例臨床診斷腦死亡，BIS=0 44例BIS值為

25、20～29 27例演變成腦死亡（25h～29d）,BIS=0,17例BIS>35，臨床未進展為腦死亡,巴比妥類降低CMRO2、CBF和ICP 大劑量抑制循環(huán)、無進一步中樞作用,EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制,11例顱腦外傷，EEG vs BIS BIS 6~15，最佳抑制深度準確率81% BIS 15，預測抑制不足準確率93%,BIS 6~15，最佳藥物劑量,Conttencean V, et al. Ane

26、sth Analg, 2008;11,ICU病人評價指標--BIS,52,腦電生理監(jiān)測,腦電圖 electroencephalogram, EEG 誘發(fā)電位 evoked potential, EP,53,誘發(fā)電位監(jiān)測,誘發(fā)電位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動 軀體感覺誘發(fā)電位 ( SEP ) 聽覺誘發(fā)電位 (AEP index) 視覺誘發(fā)電位 ( VEP ),54,誘發(fā)電位監(jiān)測

27、,聽覺誘發(fā)電位(AEP),auditory evoked potential index,55,腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectrial index,BIS),,,1 2 5 10 20 100 200 500 1000 ms,腦功能監(jiān)測循證醫(yī)學評價,壓力,血流,代謝,ICPCPP,TCD LDFTDF,SjvO2微透析N

28、IRSPbtO2,尚無研究證實任何監(jiān)測手段可改善患者轉(zhuǎn)歸,腦電,,,,EEG EP,57,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)及意義 ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治,目的要求,腦出血,高血壓是腦出血最常見、最主要原因（95%）腦血管畸形是非高血壓性常見原因（25%）基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位（70%）臨床特征:高血壓史、突發(fā)起病、血壓升高

29、 頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激癥 神經(jīng)定位體征（“三偏”）,腦出血救治,一般治療：就地診治,密切監(jiān)測,維持呼吸通暢脫水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4-6h控制血壓：控制在發(fā)病前水平，維持 CPP， SBP<180mmHg，DBP<105mmHg亞低溫治療：32~35℃，減輕腦水腫和 ICP手術(shù)救治

30、：出血部位，出血容量，生命體征,腦栓塞,病因：心源性栓子(75%) 和非心源性栓子表現(xiàn)：風心和房顫史, 急驟發(fā)病,無前驅(qū)癥狀 局灶性神經(jīng)體征(偏癱、失語、同向偏盲）治療：急性期不宜應用溶栓藥; 必要時脫水 降顱壓,臥床休息4~6day,防止血栓再脫落,顱腦損傷,GCS：睜眼，語言和運動三方面評估意識 15分清醒，8分以

31、下昏迷，最低3分 輕型:13~15分, 中型:9~12分, 重型<8分(5分）急救：防止誤吸，氣道通暢，控制顱壓 手術(shù)救治,顱腦損傷,全身狀態(tài)的維持脫水利尿降顱壓糖皮質(zhì)激素應用腦功能保護措施,病 例,男性，35歲，車禍致腦外傷昏迷 30min，清醒 5h 后又轉(zhuǎn)入昏迷，并伴右側(cè)瞳孔散大，左側(cè)肢體癱瘓，檢測呼吸10 bpm，心率59 bpm，血壓168/97mmHg,病 例,最急需采取

32、救治措施吸氧配血型血常規(guī)顱腦CT,血氣分析顱腦MRI腰穿測ICP甘露醇脫水利尿,病 例,最有臨床診斷價值的檢查腦電圖胸部X線經(jīng)顱多普勒,心電圖頭顱CT監(jiān)測ICP,病 例,監(jiān)測ICP顯示腦順應性差失代償 ICP 10-15mmHg ICP 16-20mmHg ICP波形中出現(xiàn)A波 ICP波形中出現(xiàn)B波 ICP波形中出現(xiàn)C波,病 例,控制顱內(nèi)壓措施 適度過度通氣IPPV + PEEP甘露醇靜脈注射