肝血管瘤 ppt課件

1、護(hù)理查房,肝血管瘤,內(nèi)容簡介,相關(guān)知識(shí)回顧,肝臟大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。體表投影： 上界：右鎖骨中線平第5肋、前正中線平胸骨體與 劍突結(jié)合處、左鎖骨中線平第5肋間隙 下界：與肝的前緣一致，右側(cè)與右肋弓一致、中部 超出劍突下約3cm、左側(cè)被肋弓掩蓋,,肝臟解剖,,,,肝臟血液供應(yīng)：25%~30%來自肝動(dòng)脈，70%~75%來自門靜脈。肝動(dòng)脈壓力大，血液

2、含氧量高，供給肝所需氧量的40%~60%。門靜脈主要匯集來自腸道的血液，供給肝營養(yǎng)。肝的神經(jīng)：交感神經(jīng)和副交感神經(jīng),肝臟的生理功能： 1.代謝功能 2.分泌作用 3.解毒作用 4.滅活作用 5.免疫功能 6.肝的儲(chǔ)備和再生,肝血管瘤 肝血管瘤是一種較為常見的肝臟良性疾病，分為肝海綿狀血管瘤，毛細(xì)血管瘤，血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。。,,病因1 發(fā)育異常學(xué)

3、說 目前普遍認(rèn)為在胚胎發(fā)育過程中，由于血管發(fā)育異常，引起腫瘤樣增生而形成血管瘤，有些在出生時(shí)即存在或在出生后不久即能看到，亦說明為先天發(fā)育異常 2 其他學(xué)說 毛細(xì)血管組織感染后變形，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張;肝組織局部壞死后血管擴(kuò)張形成空泡狀。其周圍血管充血擴(kuò)張;肝內(nèi)區(qū)域性血循環(huán)停滯，致使血管形成海綿狀擴(kuò)張;肝內(nèi)出血后,血腫機(jī)化，血管在通后形成血管擴(kuò)張。,病理生理,肝海綿狀血管瘤 一般邊界清楚，最小者直徑僅為數(shù)

4、毫米，大者可超過20cm，常為單發(fā)，以肝右葉居多，少數(shù)為多發(fā)，可占據(jù)整個(gè)肝臟，又稱為肝血管瘤病，肉眼觀肝海綿狀血管瘤為紫紅色或藍(lán)紫色?？沙什灰?guī)則分葉狀，質(zhì)地柔軟，有囊性感。亦可堅(jiān)實(shí)較硬，一般位于肝包膜下，也可居于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。此時(shí)肝表面可呈凹陷或隆起。,,與周圍肝實(shí)質(zhì)分界明顯，肝海綿狀血管瘤一般不伴有肝硬化，切面呈蜂窩狀，內(nèi)充滿血液，顯微鏡下可見大小不等的囊狀血竇，血竇壁內(nèi)襯有一層成熟內(nèi)皮細(xì)胞，血竇 內(nèi)常充滿紅細(xì)胞。有時(shí)有血栓形成，血竇之間

5、為纖維組織分隔。偶見被壓縮的細(xì)胞索。大的纖維分隔內(nèi)有小血管和小膽管，纖維分隔和官腔可發(fā)生鈣化或靜脈石。,,嬰兒血管內(nèi)皮瘤 多數(shù)病變呈結(jié)節(jié)型，病變除累及肝臟，還常及累及其他器官，如皮膚，肺，淋巴結(jié)和骨等。25%病例由于瘤組織內(nèi)有動(dòng)靜脈吻合，形成多數(shù)短路，致患兒出現(xiàn)心衰癥狀毛細(xì)血管瘤 血管狹窄，間隔纖維組織豐富,病理區(qū)別,肝海綿狀血管瘤：囊狀血竇，血竇內(nèi)壁襯有一層成熟內(nèi)壁細(xì)胞嬰兒血管內(nèi)皮瘤：血管內(nèi)皮增生毛細(xì)血

6、管瘤：毛細(xì)血管增生，間隔纖維組織豐富,臨床表現(xiàn),（1）腹部包塊：包塊有囊性感，無壓痛，表面光滑或不光滑，在包塊部聽診有時(shí)可聽到傳導(dǎo)的血管雜音； （2）胃腸道癥狀：可出現(xiàn)右上腹隱痛和不適，以及食欲不振、惡心、嘔吐、噯氣、食后脹飽和消化不良等；,,（3）壓迫癥狀：巨大的血管瘤可對(duì)周圍組織和器官產(chǎn)生推擠和壓迫。壓迫食管下端，可出現(xiàn)吞咽困難；壓迫肝外膽道，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和膽囊積液；壓迫門靜脈系統(tǒng)，可出現(xiàn)脾大和腹水；壓迫肺臟可出現(xiàn)呼吸困難和肺

7、不張；壓迫胃和十二指腸，可出現(xiàn)消化道癥狀等； （4）肝血管瘤破裂出血，可出現(xiàn)上腹部劇痛，以及出血和休克癥狀，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,,（5）Kasabach-Merritt綜合征，為血管瘤同時(shí)伴有血小板減少、大量凝血因子消耗引起的凝血異常。其發(fā)病機(jī)制為巨大血管瘤內(nèi)血液滯留，大量消耗紅細(xì)胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纖維蛋白原，引起凝血機(jī)制異常，可進(jìn)一步發(fā)展成DIC；,,（6）其它：游離在肝外生長的帶蒂血管瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)，可發(fā)生壞死，出現(xiàn)腹部

8、劇痛、發(fā)熱和虛脫。也有個(gè)別病人因血管瘤巨大有動(dòng)靜脈瘺形成，導(dǎo)致回心血量增多和加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭而死亡。另也有罕見的膽道出血者。,檢查,B超 CT ＭＲＩ 血管造影,處理原則,手術(shù)治療（1）肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（2）血管瘤捆扎術(shù)（3）肝葉切除術(shù)（4) 肝移植術(shù),非手術(shù)治療,微波固化治療冷凍療法放射治療硬化劑治療,一般情況,患者，周喬英，女，4７歲，主訴右上腹隱痛不適３天，于2012.７.５ 9:０0入住我

9、院，神清，精神可.,現(xiàn)病史,患者于３天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛不適。未發(fā)熱，不伴有黃疸。,體格檢查,查體: 腹壁平坦，腹壁見約10cm長手術(shù)瘢痕，臍部正常，上腹壓痛(+)，無反跳痛，無肌緊張，肝臟肋下未觸及，脾臟未觸及。生命體征平穩(wěn): T:37.5 P:84次/分 R:21次/分 BP:140/84 mmHg,,2012.7.6血常規(guī)：血小板(PLT)：82×109 ↓　 　 　紅細(xì)胞(RBC)：3.0

10、3×1012 ↓　 　 　血紅蛋白(HGB)：96 ↓血凝常規(guī)：凝血酶原時(shí)間（PT）,,2012.7.6B超示：肝右后葉血管瘤 右前葉囊腫CT示：肝右葉巨大海綿狀血管瘤 肝右葉小囊腫,診斷,根據(jù)各項(xiàng)檢查，診斷為肝血管瘤,病情動(dòng)態(tài),患者于2012.7.5入院，積極完善各項(xiàng)檢查?；颊哂?012.7.11 09:00在全麻下行腹腔鏡右半肝切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，有肝上、肝下引流管各一根，導(dǎo)尿管

11、1根，胃腸減壓管１根，傷口敷料干燥無滲出.,,2012.7.12 15:45 術(shù)后第一天，患者轉(zhuǎn)回病房。主訴惡心，傷口疼痛不適，肝下引流出420ml血性液體，肝上引流出30ｍｌ血性液體，胃管引流出100ml褐色液體。20:00測T:38.5℃×，予以溫水擦浴后降至37.8 ℃×,2012.7.13 1） 遵醫(yī)囑予以血漿195ml輸入 2） 肝下引流出300ml血性液體，肝上引流出50ｍｌ血性液體，胃管引流出400

12、ml褐色液體。20:00測T:38.2℃×，予以溫水擦浴后降至37.9℃× 3）遵醫(yī)囑予以抗炎，保肝，止血，化痰等對(duì)癥處理,,2012.7.14 血生化：總蛋白59g/L　（60—84）　 　 ALT(谷丙)691U/L　(0—55） AST(谷草)269U/L (0—40) 膽堿酯酶3234U/L (3700— 13000) 血凝常規(guī)：PT 16.1

13、s (11—14.5),,血常規(guī)　 　 白細(xì)胞 20.9 ×109 　 　 中性粒細(xì)胞百分比 83.6%　 　 紅細(xì)胞 3.11 ×1012 ↓　 　 血紅蛋白 99　 　 血小板 68 ×109 ↓,,肝下引流出200ml血性液體，肝上引流出10ｍｌ血性液體，胃管引流出200ml褐色液體。20:00測T:38.2℃×，予以溫水擦浴后降至37.5℃×,,2012.7.15

14、 肝下引流出50ml血性液體，肝上無明顯液體引出，胃管已拔除,,2012.7.16血生化：總蛋白 66.8g/L?。?0—84）　 　 ALT(谷丙)254U/L　(0—55） AST(谷草)54U/L (0—40) 血鉀 3.3 mmol/L (3.5—5.5) 血凝常規(guī)：PT 17s (11—14.5),,血常規(guī)　 　 白細(xì)胞 17.9 ×109 ↓　 　 中性粒細(xì)胞百分比 81

15、.2%　 　 紅細(xì)胞 3.11 ×1012 ↓　 　 血紅蛋白 97　 　 血小板 36 ×109 ↓,護(hù)理診斷,P1 疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)P2 清理呼吸道低效 與術(shù)后傷口疼痛，咳嗽無 力有關(guān)P3 體溫過高　 　 與術(shù)后炎癥介質(zhì)的吸收有關(guān)P4 焦慮 與罹患疾病，擔(dān)心疾病發(fā)展程度，接受麻醉和手術(shù)有關(guān)P5 排尿方式改變 與留置導(dǎo)尿有關(guān)P6 睡眠型態(tài)紊亂 與疼痛有關(guān),P7 有引流低效的可能

16、與引流管扭曲，受壓，堵塞有關(guān)P8 知識(shí)缺乏 缺乏疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)P9 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期禁食及疾病消耗有關(guān)P10 有皮膚完整性破損的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)低下及長期臥床有關(guān)P11 活動(dòng)無耐力 與術(shù)后體弱乏力有關(guān)P12 潛在病發(fā)癥：出血P13 潛在病發(fā)癥：感染,護(hù)理措施,2012.7.12 16:00 P1 疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)I1.耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時(shí)間,加強(qiáng)心理護(hù)理.I2.向病人提供

17、相對(duì)安靜的休息環(huán)境,治療護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行,以減少刺激I3.保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用,并注意評(píng)估病人疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定鎮(zhèn)痛。I4.指導(dǎo)患者分散注意力的方法,如看書.聽音樂等O:2012.7.13 08:00 患者主訴疼痛有所緩解,2012.7.13 08:00 P2 清理呼吸道低效 與術(shù)后傷口疼痛致咳嗽無力有關(guān) I1：吸氧，霧化，密切觀察SPO2值 I2：鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)，定時(shí)翻身拍背。 I3:指導(dǎo)

18、并鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽 I4:遵醫(yī)囑給予化痰藥和抗生素應(yīng)用 I5:做好口腔護(hù)理 O:2012.7.16 09:00 患者掌握咳嗽排痰技 巧，呼吸道通暢。,2012.7.12 20:00 P3 體溫過高:38.5℃× 與術(shù)后炎癥介質(zhì)的吸收有關(guān)I1：給予物理降溫，如溫水擦浴I2：補(bǔ)充營養(yǎng)和水分I3：密切觀察病情變化I4：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣被I5：心理護(hù)理O：2012.7.12 24:

19、00 復(fù)測體溫37.8℃×,2012.7.10 10：00 P4 焦慮 與罹患疾病，擔(dān)心疾病發(fā)展程度，接受麻醉和手術(shù)有關(guān) I1.向病人介紹疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的必要性與安全性，做好術(shù)前宣教 I2.例舉成功病歷，增加患者信心，緩解焦慮情緒 I3.多與病人交流，盡量滿足其合理要求 I4.向病人家屬解釋，共同鼓勵(lì)病人，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，建立良好心態(tài) O:2012.７.１１ 08:00 患者情緒穩(wěn)定，送入手術(shù)

20、室,2012.７.１３ 14：00 P5 排尿方式改變 與留置導(dǎo)尿有關(guān) I1 ：妥善固定，以免滑脫 I2 ：保持引流通暢,防止受壓.扭曲.折疊 I3 ：注意引流尿液的色.質(zhì).量,并做好記錄 I4 ：每日會(huì)陰擦洗2次/日 O： 2012.７.１５ 09：00 尿管拔除，小便自解。,2012.７.１２ 20：00 P6 睡眠型態(tài)紊亂 與疼痛有關(guān) I1:改善病房環(huán)境，保持室內(nèi)安靜。 I2:盡量集中護(hù)

21、理操作. I3:必要時(shí)遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定，減輕疼痛 I4.采取利于睡眠的措施，如放些舒緩音樂 O:2012.７.１２ 02:00 病人安靜入睡,2012.7.14 08:00 P7 有引流低效的可能 與引流管扭曲，受壓，堵塞有關(guān) I1:保持引流管通暢,防止扭曲.受壓.折疊 I2:每日及時(shí)傾倒引流液并擠壓引流管,保持引流通暢 I3:向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性,防止自行拔除,翻身活動(dòng)時(shí)避免滑脫

22、I4:每周更換引流袋兩次,注意無菌操作 I5.注意觀察引流液的量.色.質(zhì) O:2012.7.18 09：00 肝上和肝下引流管通暢,2012.７.５ 14：00 P8 知識(shí)缺乏 缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)的知識(shí) I1:介紹肝血管瘤的相關(guān)知識(shí)， I2:讓病人了解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備 I3:飲食指導(dǎo) O:2012.７.10 16:00 患者對(duì)疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有所了解,2012.7.14 16：00 P

23、9 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期禁食及疾病的消耗有關(guān)I1:靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)：如氨基酸，脂肪乳，輸血漿I2:鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，恢復(fù)飲食I3:復(fù)查血生化，監(jiān)測營養(yǎng)狀況O:2012.７.１５　 09：00 停胃腸減壓,給予流質(zhì)飲食并給予飲食指導(dǎo),2012.7.13 15：00 P10 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)低下及長期臥床有關(guān) I1：保持皮膚清潔干燥，床單位整潔，衣物松軟，勤剪指甲 I2:定時(shí)床上

24、翻身，早期床上活動(dòng) I3:密切觀察皮膚情況。 I4：做好生活護(hù)理 O：2012.７.１8 16:00 患者皮膚完整,2012.７.１３ 15:00 P11 活動(dòng)無耐力 與貧血及術(shù)后體弱乏力有關(guān) I1：囑患者多臥床休息 I2：指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng) I3：根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng) I4：鼓勵(lì)病人功能鍛煉和生活訓(xùn)練，使其早日恢復(fù)自主能力。 O：2012.７.１７ 18：00 患者能夠在床上

25、自由活動(dòng),2012.７.１２ 1６：00 P12 潛在病發(fā)癥：出血 I1:床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。 I2:保持引流管通暢,密切觀察并記錄腹腔引流液的顏色,性狀,量 I3:注意觀察切口敷料滲血情況 I4:術(shù)后1周內(nèi)不下床，1周后可逐步下床活動(dòng)，避免劇烈咳嗽 I5:遵醫(yī)囑給予止血藥 O4:2012.７.１8 15:00未發(fā)生出血,2012.７.１４ 15:00 P13 潛在病發(fā)癥：感染 I1：囑病人