兒童呼吸道支原體感染b

1、兒童呼吸道支原體/衣原體感染,,背景,肺炎支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原體。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，MP感染呈自限性經(jīng)過(guò)，但近年來(lái)臨床實(shí)踐中肺炎支原體肺炎明顯增多，治療效果顯著下降。大量抗生素的應(yīng)用促使MP為了生存，而在其形態(tài)、結(jié)構(gòu)及代謝等方面出現(xiàn)了改變，導(dǎo)致了MP耐藥，抗MP感染的難度增加了難度。,病原學(xué),支原體的微生物學(xué)分類(lèi)：非典型病原菌常見(jiàn)非典型病原菌：支原體(MP)，衣原體(CP)，軍團(tuán)菌(LP)MP是一種沒(méi)有細(xì)

2、胞壁、能獨(dú)立生存并能進(jìn)行自我復(fù)制的原核微生物，大小介于細(xì)菌和病毒之間，約125～300nm，能通過(guò)細(xì)胞濾器，呈球形、桿狀、絲狀等多種形態(tài)。革蘭染色陰性。對(duì)外界抵抗力低：對(duì)熱，酸，消毒劑敏感衣原體感染遠(yuǎn)較支原體感染少，其臨床特征與支原體感染相似，程度較輕。,,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是粘膜病菌，通過(guò)對(duì)宿主上皮細(xì)胞損害致病。但是這一觀點(diǎn)幾年來(lái)受到挑戰(zhàn)，體外已有支原體進(jìn)入非吞噬細(xì)胞并在胞內(nèi)存活的證據(jù)，在臨床上一些特點(diǎn)也支持支原體具有某些胞內(nèi)菌的特點(diǎn)

3、，如潛伏或慢性支原體感染的建立，抗生素療效下降等。,MP致病性,呼吸道感染： MP可以起上下呼吸道感染，但研究表明近3—10 %發(fā)生肺炎，50%以上者表現(xiàn)為上呼吸道感染，近三分之一的患兒有耳部癥狀，如外耳道炎，中耳炎，迷路

4、炎等。 難治性白天或夜間咳嗽常意味著MP已累計(jì)下呼吸道。 支原體感染癥狀常持續(xù)或前沿反復(fù)數(shù)周或數(shù)月，因而MP感染也是慢性咳嗽或反復(fù)呼吸道感染的重要病原體。 其他部位感染：皮膚

5、 神經(jīng)系統(tǒng) 心臟 肝臟， 腎臟， 血液系統(tǒng),,,流行病學(xué),社區(qū)獲得性呼吸道感染MP全球感染率 9.6 ~ 66.7 %MP感染呈地方性流行 ，衣原體感染報(bào)道很少可為群體發(fā)病：軍營(yíng)，學(xué)校，夏令營(yíng)流行高峰年齡：5～9歲；嬰幼兒？人類(lèi)對(duì)MP普遍易感，但高發(fā)人群是年長(zhǎng)兒。MP感染也可發(fā)生于嬰幼兒甚至是新生兒，但其發(fā)病率顯著低于年長(zhǎng)兒。5歲以上兒童肺炎中

6、，MP感染者可高達(dá)50以上。肺炎中病原學(xué)MP比例可達(dá)30～50％，流行周期4～7年衣原體肺炎：與MP肺炎表現(xiàn)類(lèi)似？發(fā)病率？病原檢測(cè)？國(guó)外研究于1990～2000之間很踴躍，近期研究報(bào)道很少,,20世紀(jì)90年代后，肺炎支原體已逐漸成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體。支原體感染發(fā)病率的文獻(xiàn)報(bào)道不一。因研究對(duì)象、研究季節(jié)、診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)而異。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道是對(duì)來(lái)醫(yī)院就診的呼吸道感染患兒的實(shí)驗(yàn)室調(diào)查結(jié)果，并非基于

7、社區(qū)兒童的前瞻性調(diào)查。據(jù)估計(jì)，在門(mén)診患兒中約有20—40患兒感染支原體，住院CAP患兒中感染率為10—20,全球CAP的MP,CP,LP檢出率%,Am J Resp Crit Care Med 2007,,,中國(guó)支原體肺炎發(fā)病率報(bào)道,中華結(jié)核與呼吸雜志2004,支原體呼吸道感染,MP是成人/兒童呼吸道疾病最常見(jiàn)的病原之一對(duì)抑制細(xì)胞壁合成的抗生素不敏感用于臨床呼吸道病原學(xué)診斷方法較少，可靠性不高,臨床表現(xiàn),發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)一般情況相對(duì)

8、較好咳嗽：刺激性干咳，百日咳樣咳嗽，嬰兒喘息肺部體征較少，可有胸腔積液及喘息體征可有皮疹多系統(tǒng)損害,肺外臟器病變,發(fā)生率：3％？(國(guó)內(nèi))， 25~50% (*國(guó)外)肝功能損害：肝腫脹，黃疸，肝酶↑腎功能損害：蛋白尿，血尿，腎功能損害中樞神經(jīng)損害(1~2%)：頭痛，意識(shí)改變，抽搐 CSF，EEG，CT/MRI改變心肌損害(1~8%)：EKG,CK-MB血液系統(tǒng)(50%)：血小板減少皮膚(25%)；胃腸道(25

9、%)；骨關(guān)節(jié)(14%),* Vervloet LA 2007,兒童支原體肺炎,n=110,MP肺外臟器累及率50.9%,復(fù)旦兒科醫(yī)院2003,MP肺炎,MP肺炎肺外臟器累及,MP感染神經(jīng)系統(tǒng)累及,發(fā)熱、頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐癥狀一過(guò)性視物不清、幻覺(jué)，失語(yǔ)抽搐．表現(xiàn)為強(qiáng)直性發(fā)作一過(guò)性運(yùn)動(dòng)障礙，步態(tài)不穩(wěn)，偏癱,MP腦膜炎,顱高壓，神經(jīng)損害，腦膜刺激征腦電圖異常：100%，輕度60%腦脊液異常：66%，非化膿性改變需與病毒腦及化

10、腦鑒別抗MP及對(duì)癥治療，預(yù)后大多良好,腦脊液檢查,白細(xì)胞數(shù) 20 ~ 1200 *106/L蛋白 0.2 ~ 1.2 g/L糖和氯化物正常MP-IgM,CNS損害可能發(fā)病機(jī)制,MP直接侵襲自身免疫反應(yīng)(MP)引起細(xì)胞膜抗原結(jié)構(gòu)改變產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致共同抗原引起交叉反應(yīng)及引起變態(tài)反應(yīng)性血管炎支原體產(chǎn)生的神經(jīng)毒素作用,MP感染消化系統(tǒng)累及,食欲不振、惡心、嘔吐、肝腫大、腹瀉肝輕度增大或無(wú)腫大，一般無(wú)黃疸可并發(fā)胰腺炎，血淀

11、粉酶↑生化：ALT ↑，AST ↑糞常規(guī)異常: WBC ↑,總體表現(xiàn)較輕，很少有腎衰報(bào)道尿常規(guī)異常較多：血尿，蛋白尿可有一過(guò)性氮質(zhì)血癥一般無(wú)浮腫或尿路刺激征腎炎相關(guān)檢查，尿培養(yǎng)，及影像學(xué)一般無(wú)異常,MP感染腎臟累及,MP感染心血管累及,胸悶，心悸，心動(dòng)過(guò)速，病重者可有心衰或休克表現(xiàn)心電圖：竇速；T波低平、倒置、早搏，傳導(dǎo)阻滯心肌酶譜：CKmb↑(50~200) ，CTnT↑胸片，心超檢查一般正常,MP感染血液系統(tǒng)累及

12、,皮膚出血點(diǎn)，溶血性貧血、血小板減少、骨髓抑制粒細(xì)胞減少或增高(15～28) 異常淋巴細(xì)胞達(dá)11％ ～ 50％血栓、DIC,MP性胸腔積液,通常見(jiàn)于重癥病例，多為單側(cè)MP性胸腔積液報(bào)道最高可達(dá)20~25%持續(xù)發(fā)熱，體溫通常 >39℃ 氣急，咳嗽，胸痛，中毒癥狀體征：胸腔積液相關(guān)體征肝脾腫大,胸水檢查,胸水常規(guī)：外觀為漿液性，少數(shù)可為淡血性，可有凝塊滲出液， WBC增多，李凡他(+)，胸水生化：蛋白

13、↑ ，糖，氯化物胸水培養(yǎng)及MP檢測(cè)：培養(yǎng)或MP檢測(cè)（+),MP胸膜炎影像學(xué)檢查,一般為胸片及CT 床旁B超用于穿刺定位影像改變：除肺炎外，中等~大量積液，單側(cè)多見(jiàn)后期可有包裹，胸膜增厚。氣胸及皮下氣腫不多見(jiàn),MP肺炎胸片,間質(zhì)+滲出炎癥,胸腔積液(右),重癥病例,癥狀重：持續(xù)高熱肺病變廣泛：肺實(shí)變/不張，胸腔積液，肺膿腫，氣胸，閉塞性支氣管炎。后期：胸膜增厚，支擴(kuò)，肺間質(zhì)纖維化大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素療

14、效不佳（1周）合并多系統(tǒng)損害。病程 >3~4周；數(shù)月才能完全恢復(fù),重癥MP肺炎相關(guān)因素,早期MP感染癥狀不典型，導(dǎo)致診治不及時(shí)MP-IgM 在第7~10天才能檢測(cè)，診斷不及時(shí)機(jī)體異常免疫應(yīng)答反應(yīng)：共同抗原，自身抗體同時(shí)合并其他病原感染：混合感染耐藥MP感染,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：白細(xì)胞可增高，CRP↑，ESR ↑血生化：轉(zhuǎn)氨酶，CK，LDH 輕度增高胸片：間質(zhì)炎癥，大片肺實(shí)質(zhì)病變， 少數(shù)有胸腔積液，可為大量

15、積液,X線檢查,體癥輕而胸片重單/雙側(cè)肺病變滲出性病變，葉/節(jié)段性實(shí)變胸腔積液,胸部CT檢查,多發(fā)性小灶性滲出及間質(zhì)炎癥,斑片狀滲出，間質(zhì)炎癥,小兒支原體肺炎X線特點(diǎn),一般有三種類(lèi)型：①間質(zhì)浸潤(rùn)：表現(xiàn)為肺紋理增粗、增多、模糊或呈網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，局部肺透亮度減低，肺門(mén)影增濃。②節(jié)段或大葉型：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)。病變形態(tài)不規(guī)則③小斑片或扇形浸潤(rùn)型：肺紋理增多、模糊，有大小不等淡薄片狀影，密度不均勻，邊緣模糊，為實(shí)質(zhì)與間質(zhì)混

16、合性病變。肺外：可有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大 可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液病變隨訪： 1周完全吸收8.8%，部分吸收37.8%，未吸收53.2%完全吸收需2~3周以上,纖支鏡下MP肺炎的主要特點(diǎn),支氣管粘膜充血腫脹、黏性分泌物附著、部分肺段通氣不暢管壁黏膜小結(jié)節(jié)樣突起，官腔開(kāi)口炎性狹窄，甚至閉塞。,難治性支原體肺炎refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,臨床表現(xiàn)重，出現(xiàn)肺外并發(fā)

17、癥單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療1周無(wú)效病程超過(guò)1個(gè)月仍遷延不愈病原明確并符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn),MP感染診斷,臨床表現(xiàn)：呼吸道感染，多系統(tǒng)損害輔助檢查：血清學(xué)檢測(cè)，PCR鼻咽部或經(jīng)胸培養(yǎng)分離MP是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：MP分離需要10～14天缺點(diǎn)：對(duì)臨床快速診斷意義不大,MP 檢測(cè)方法,補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) (CF, complement fixation )免疫熒光 (IFA, immunofluorescence assay )

18、間接血凝實(shí)驗(yàn)（HA)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA) 現(xiàn)多采用顆粒凝集發(fā)（PA）測(cè)定MP抗體,PCR與血清學(xué)檢測(cè)比較,Kim等比較鼻咽部吸出物PCR與血清間接顆粒凝集試驗(yàn)的診斷價(jià)值，以抗體滴度高于1：640或雙份血清抗體滴度升高4倍以上作為MP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，PCR敏感性78.6％，特異性75.9％;與PCR方法比較， 血清學(xué)方法敏感性79.2％，特異性75.2％。,MP培養(yǎng),仍為MP感染診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”培養(yǎng)周期需耗時(shí) 2~3 周可用

19、于藥敏試驗(yàn)診斷培養(yǎng)陽(yáng)性率？（敏感性60~70%）,衣原體檢測(cè),血清學(xué)檢測(cè)：雙份血清IgG(最可靠), IgM微量免疫熒光法(MIF)分子生物學(xué)診斷: PCR,其他檢測(cè),胸水病原檢查： MP-IgM、PCR紅細(xì)胞沉降率C反應(yīng)蛋白影像學(xué)檢查血生化檢查,診斷中存在的問(wèn)題,進(jìn)行PCR，快速血清學(xué)試驗(yàn)是目前的主要診斷依據(jù)這些檢查結(jié)果和病原學(xué)分離相比存在較大誤差現(xiàn)有病原學(xué)診斷方法無(wú)法對(duì)病情及療效進(jìn)行判斷，包括MP培養(yǎng)病原

20、學(xué)清除問(wèn)題：培養(yǎng)－陽(yáng)性率低，陰性不能代表MP清除診斷標(biāo)準(zhǔn)及血清學(xué)MP陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異,治 療,一般治療：休息，退熱，止咳化痰，防治繼發(fā)感染維生素A, C 中醫(yī)中藥重癥病例：吸氧，半臥位，多臟器功能支持機(jī)械通氣：很少支持：靜丙，血漿，電解質(zhì)平衡并發(fā)癥治療：胸水及其他病灶引流激素治療抗感染治療，耐藥菌感染治療,相關(guān)治療指征,糖皮質(zhì)激素：重癥，肺外損害，（需排除結(jié)核）靜脈丙球：重癥

21、，不常規(guī)使用外科胸腔引流：膿胸支氣管肺泡灌洗：重癥肺炎肺不張，實(shí)變免疫支持：重癥病例可給胸腺肽，卡介菌多糖核酸,MP感染治療,MP對(duì)影響蛋白或DNA合成的抗生素較敏感。種類(lèi)：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)，喹諾酮類(lèi)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)在體外作用最強(qiáng)，阿奇霉素：MIC最低(0.3~31μg/ml)。泰利霉素(telithromycin；酮內(nèi)酯類(lèi))：阿奇霉素耐藥MP喹諾酮類(lèi)：左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星,吉米沙星，體外效應(yīng)不如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多

22、西環(huán)素：治療支原體感染有效,,MP 耐藥情況,總體療效良好，幾乎無(wú)死亡報(bào)道少數(shù)存在耐藥, 近年耐藥率增長(zhǎng)較快耐藥菌株治療抗生素選擇：泰利霉素，喹諾酮類(lèi)，聯(lián)合應(yīng)用，利福霉素？,MP肺炎的激素治療,指征：重癥MP感染病例 伴有肺外病變 大量胸腔積液作用：控制癥狀， 減輕炎癥反應(yīng)， 減輕肺后遺癥？,轉(zhuǎn) 歸,痊愈：大多報(bào)道近乎100%重癥病人：病程較長(zhǎng)但幾乎全部痊愈遺留后