無創(chuàng)呼吸機使用

1、無創(chuàng)呼吸機使用基本知識,機械通氣,機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復提供條件。,機械通氣的方式,有創(chuàng)正壓機械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV

2、） 無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣。,無創(chuàng)機械通氣的類型,負壓通氣 各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、

3、 茄克衫式等） 間歇腹部加壓通氣正壓通氣 經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、 壓力支持通氣等高頻通氣 高頻胸壁壓迫震動通氣,經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。,,

4、本科使用呼吸機①,萬曼,,本科使用呼吸機②,,,NPPV適應癥,呼吸衰竭：適用于輕中度呼吸衰竭的早期干預COPD急性加重期、穩(wěn)定期COPD重癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙,NPPV禁忌證,誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；自主呼吸微弱，處于昏迷狀態(tài)心跳或呼吸停止；面部、頸部和口咽腔創(chuàng)

5、傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；上呼吸道梗阻等。 嚴重低氧血癥PaO2＜45mmHg和嚴重酸中毒PH＜7.20.,NPPV相對禁忌證,①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②未經(jīng)引流的氣胸氣道分泌物多或排痰障礙者③嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學不穩(wěn)定等；④嚴重的感染⑤近期面、頸口腔、咽、食道及上腹部手術(shù)。,無創(chuàng)呼吸機使用步驟：,1評估患者病情2患者教育3呼吸機準備：面罩、管道、儀器、模式

6、、參數(shù)等4監(jiān)測：并發(fā)癥，不良反應的處理5撤機6管道消毒,評估—輔助檢查,采集病史及體格檢查（至少應包括以下幾項）：  a血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫；  b.  皮膚顏色，末梢灌注情況  c. 有無胸腹反常運動 d. 胸部聽診 實驗室數(shù)據(jù)（至少包括以下幾項）  a. 動脈血

7、氣  b.  胸部X線檢查  c. 血氧飽和度檢查（SpO2）盡早發(fā)現(xiàn)病人潛在的輔助通氣需求，早期使用無創(chuàng)通氣。,評估—患者要求,合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強 血流動力學穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；,患者的教育,與IPPV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教

8、育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導致的不適等）；指導患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法,呼吸機準備：鼻、面罩的合理選擇,面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩是否漏氣？ 佩帶頭帶

9、后可讓病人適當變換體位，以保證在不同體位下均無明顯漏氣 舒適度？頭套的松緊度？（一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜，上松下緊）,鼻、面罩的合理選擇,原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人

10、 漏氣少 不能開口，必要時需加胃管,鼻、面罩性能材料（橡膠 、硅膠）氣墊（充氣式 、自封式） 固定方法？,本科室面罩種類,呼吸機準備—儀器,根據(jù)患者病情需要選擇呼吸機，面罩、備好消毒完好、功能完好的呼吸機并連接好管道、電源、空氣和氧氣接頭準備好濕化水、濕化罐,呼吸機準備—體位,首次使用BiPAP呼吸機時，醫(yī)護人員一定要用15-30分鐘的時間，細心調(diào)節(jié)壓力，幫助病人成功使用呼吸機。如果沒有患者的理

11、解和配合，無創(chuàng)通氣使用的成功率將大受影響。舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。,通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié),常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，，通常所稱雙水平正壓通氣BiPAP即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。,通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié),潮氣量：6-1

12、2ml/kg呼吸頻率：16-30次/分吸氣流量為自動調(diào)節(jié)或遞減型，峰值40-60L/min,吸氣時間：0.8-1.2s吸氣壓力：10-20cmH2O，PEEP依病人情況而定，常為4-5cmH2O，一型呼吸衰竭時需增加壓力CPAP：6-8cmH2O,呼吸機準備,以病人可以耐受的最高吸氣壓為原則，20-30min逐漸加壓，。,初始化過程,如何為患者設(shè)定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導致治療失敗，但過高也將導致漏

13、氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。建議初始氧流量為5L/min,壓力設(shè)置,根據(jù)疾病與病人情況決定 IPAP： 一般成人<30cmH2O； 嬰兒<25cmH2O

14、。 （上段食道括約肌張力 33 12cmH2O）。初始IPAP8～10cmH2O,，逐漸增加，應不少于20min后達到合適的IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。,監(jiān)測內(nèi)容,一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)

15、系統(tǒng) 心率、血壓等通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等并發(fā)癥： 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、漏氣、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等,并發(fā)癥的處理：一漏氣,原因①鼻面罩型號不適合。②固定帶過松。③管道接頭脫落、集液瓶未擰緊。解決方法：①更換鼻面罩，有假牙者帶上假牙。②調(diào)整固定帶。③檢查各連接。,并發(fā)癥的處理：二鼻面部壓

16、傷,原因①鼻面罩固定帶過緊。②長時間受壓。解決方法：①以能放一橫指為宜。②墊鼻梁墊，間斷放松鼻面罩，使用 硅膠或氣墊面罩。③ 鼻面部貼水膠體敷貼以預防破皮。,并發(fā)癥的處理：三口鼻咽干燥,原因①濕化不良。②使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時。解決方法：間斷喝水，調(diào)節(jié)濕化器，避免張口呼吸。,并發(fā)癥的處理：四胃腸脹氣,原因①氣道壓力高（＞25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力）。②張口呼吸，反復咽氣。解決方法：①適

17、當減小吸氣壓。避免吸氣壓＞25cmH2O②避免碳酸飲料攝入③使用鼻罩，閉嘴呼吸，間斷應用NPPV，必要時行胃腸減壓。,并發(fā)癥的處理：五人機對抗,原因①患者緊張。②模式不適合或參數(shù)設(shè)置不合理。③漏氣過大。④機器故障。解決方法：①有效的心理護理。②選擇合理通氣模式，正確設(shè)置參數(shù)。③處理漏氣。④ 維修呼吸機。,并發(fā)癥的處理：六排痰障礙,原因:通氣量過大而不能充分濕化解決辦法：保證足夠的液體量少量多次飲水

18、應用加溫濕化器間歇讓患者主動咳嗽胸部物理治療,并發(fā)癥的處理：七誤吸,原因：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。解決辦法：注意患者體位、防治胃腸脹氣等。,并發(fā)癥的處理：八氣壓傷,對于合并肺大皰患者應警惕。以維持基本通氣為目標，不應過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,并發(fā)癥的處理：九恐懼(幽閉癥),合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應用NPPV治療,有利于提高患者的信心和

19、接受性。,其他：呼吸困難不改善或加重,原因①精神緊張恐懼。②EPAP過高，影響血流動力學或支持壓力不足；氧濃度過低。③可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥。④連接錯誤。解決方法：①輔導訓練呼吸技巧，過度焦慮的病人，少量使用鎮(zhèn)靜劑。②調(diào)節(jié)參數(shù)和氧濃度。③排除禁忌征，如未經(jīng)引流的氣胸。④檢查所有連接,其他：潮氣量過小,原因①自主呼吸努力不夠，IPAP與EPAP的壓差（PS）不夠。②管道漏氣。解決方法：①增加PS值：>6

20、cmH2O～8 cmH2O。,其他： CO2潴留改善不理想,原因：①壓力支持過低，潮氣量過小②EPAP過小。③漏氣率不夠。④分泌物過多。⑤氧濃度過高。⑥呼吸抑制。解決辦法：①加大PS。②適當提高EPAP并保持足夠的PS）。③適當增大漏氣量：打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩。④吸痰。⑤合理給氧。⑥必要時加用呼吸興奮劑。,NPPV初期應鼓勵患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善,若在應用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，

21、即認為NPPV失敗：①病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；③患者嚴重不耐受；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。,在應用NPPV治療初期應密切監(jiān)測生命體征和血氣，根據(jù)患者治療反應調(diào)整治療方案，2-4小時仍無改善，則考慮改換其他治療方法。,無創(chuàng)通氣的護理記錄要點 ：,通氣模式、IPAP及 EPAP 值、FiO2 ，病人的意識，氧飽和度 ，

22、血氣分析，呼吸困難及發(fā)紺情況有無改善潮氣量等。,,對于NPPV有效者何時停機尚無統(tǒng)一標準，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩碚f，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時間的方法撤離。,NPPV撤機,逐步減低壓力支持水平改鼻導管、面罩吸氧減少通氣時間 部分病人不需持續(xù)治療,管道消毒,呼吸機管道、連接管、面罩、濕化罐送消（拍照以備送回時下班