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文檔簡介
1、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者護(hù)理查房,主查人 XXX(護(hù)師 N2級),2016年05月18日,目錄,,患者基本情況,患者覃XX,女,63歲,EICU 3床,住院號(hào)4000000。主管醫(yī)生:XXXXX 責(zé)任護(hù)士:XXX。,診斷,1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期并肺部感染,慢性肺源性心臟病,肺心功能失代償期2、支氣管擴(kuò)張3、呼吸衰竭,病史,患者因“反復(fù)咳嗽氣促10年,復(fù)發(fā)加重1月”于2016年5月16日01時(shí)11分急診入院。家屬代訴入院1
2、個(gè)月前患者受涼后出現(xiàn)陳發(fā)性咳嗽,咳少量黃白色粘痰,氣促明顯,伴雙下肢浮腫,不能平臥,病后于港北區(qū)人民醫(yī)院住院治療,病情未見好轉(zhuǎn),今日氣促明顯加重,口唇發(fā)紺,家屬急送來我院就診,于急診查指脈氧70%,R達(dá)40次/分,急診擬“肺心病,呼吸衰竭”收住EICU。既往有多年“支氣管擴(kuò)張,肺心病”病史。入院查體:T 36.2℃ P 110次/min R 35次/min BP 135/77mmHg SPO2 80%,神志清,精神萎靡
3、,被迫半坐臥位,急性重病容,消瘦,口唇稍紫紺,頸靜脈怒張。呼吸急促,桶裝胸,兩肺可聞及干濕啰音。雙下肢凹陷性浮腫。,輔助檢查,血常規(guī):白細(xì)胞:15.3×10^9/L↑;生化全套:鈉:134.2mmol/L↓;氯:87.3mmol/L↓;*葡萄糖:8.35mmol/L↑;*尿酸:438μmol/L↑;碳酸氫:33.8mmol/L↑;載脂蛋白B:0.53g/L↓;超敏C反應(yīng)蛋白:16.71mg/L↑;*乳酸脫氫酶:262U/L↑
4、;α-羥丁酸脫氫酶:235U/L↑;*γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:33U/L↑;肌鈣蛋白I:陰性;血凝四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間(PT):15.1↑;凝血酶原時(shí)間INR):1.4↑;抗凝血酶Ⅲ活性:59.5%↓;蛋白C活性:56.9%↓;α2纖溶酶抑制物活性:121.0%↑;,輔助檢查,首次血?dú)夥治觯?5-16 01:38):PH:7.31; PCO2:81.6mmHg;PO2:97mmHg;BE:15mmol/L; SO2:96%。心電圖提示:
5、竇性心動(dòng)過速、ST段改變。超聲提示:左側(cè)胸腔少量積液。胸片:兩肺感染,兩側(cè)胸膜炎。,治療與護(hù)理,入院后予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、監(jiān)測生命征、西地蘭強(qiáng)心、托拉塞米利尿、氫化可的松平喘、哌拉西林左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療,留置尿管、右頸內(nèi)靜脈置管。面罩無創(chuàng)機(jī)械輔助通氣,S/T模式,IPAP 12cmH2O,EPAP 6cmH2O,F(xiàn)iO2:60%。經(jīng)治療2天后,現(xiàn)患者病情明顯好轉(zhuǎn),情緒穩(wěn)定,仍有陳發(fā)性咳嗽,咳少量黃白色粘痰。無發(fā)熱、無訴胸悶、
6、氣促,無惡心、嘔吐。血?dú)夥治鍪荆?pH7.40,氧分壓 105 mmHg、二氧化碳分壓90mmHg。 T 36.2℃ P 78次/min R 30次/min BP 128/67mmHg SPO2 98%,,討論解決的主要問題,使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者的護(hù)理措施有哪些?,無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí),定義無創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasive ventilation):是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開)所進(jìn)行的機(jī)械通氣。無創(chuàng)
7、通氣與常規(guī)機(jī)械通氣的根本區(qū)別:呼吸機(jī)與病人的連接方式不同。 -無創(chuàng)通氣:通過口/鼻罩與病人連接 -常規(guī)機(jī)械通氣:建立人工氣道,無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí),無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)由于無創(chuàng)通氣不需要建立人工氣道,因此:優(yōu)點(diǎn):插管引起的并發(fā)癥少病人容易接受上機(jī)和停機(jī)的可調(diào)整余地比較大 缺點(diǎn):無法提供有效的氣道管理不能確保高標(biāo)準(zhǔn)的精確的通氣支持水平,,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證急慢性呼吸衰竭Pco2>45
8、mmHgPH7.呼吸頻率〉24次/分,輔助肌參與,反響呼吸清醒,有自主呼吸限制性通氣障礙夜間低通氣,呼吸暫停,晨起頭痛,白天嗜睡,,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證ARDS早期SARS心源性水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化,,無創(chuàng)呼吸通氣的禁忌癥絕對禁忌: ① 心跳呼吸暫?! 、?自主呼吸微弱、昏迷; ③ 誤吸可能性高 ?、?合并其他器官功能衰竭 ⑤ 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 ?、?不合作。(要具體情況而定),,相對禁忌
9、: ▲ 氣道分泌物多|排痰障礙 ▲嚴(yán)重感染 ▲極度緊張 ▲嚴(yán)重的低氧血癥PaO2<45mmHg ▲嚴(yán)重酸中毒PH<7.20 ▲近期上腹部手術(shù)后 ▲嚴(yán)重肥胖 ▲未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣囊 ▲上氣道機(jī)械性阻塞 ▲嚴(yán)重的肺大皰 ▲未經(jīng)治療的鼻出血 ▲未經(jīng)氣道通暢的大嗑血 ▲急性鼻竇炎及中耳炎 ▲氣管食管瘺 ▲鼓膜穿孔,,基本呼吸模式S:自主呼吸模式(呼吸機(jī)
10、與病人的呼吸保持同步)T:時(shí)間控制模式(呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣)S/T:自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式(若病人自主呼吸良好,則按照S模式;若病人呼吸不穩(wěn)定,頻率減慢到低于下限,則按照T模式)CPAP:在自主呼吸條件下,在整個(gè)呼吸周期內(nèi),人為地施以一定壓力,,常用模式S/T 模式:當(dāng)患者的呼吸頻率高于機(jī)器的設(shè)定值時(shí),機(jī)器工作在S模式;當(dāng)患者的呼吸頻率低于機(jī)器的設(shè)定值時(shí),機(jī)器工作在 T 模式CAPA模式:
11、無論在病人的吸氣相還是呼氣相,均給予一定的壓力,為病人的自主呼吸提供一個(gè)較高壓力的呼吸平臺(tái),讓肺泡充分?jǐn)U張,使用中的常見問題,1.不耐受2.同步差3.口咽干燥4.面罩壓傷5.恐懼6.胃脹氣7.誤吸8.排痰障礙9.睡眠性上氣道阻塞,討論解決的主要問題,使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者的護(hù)理措施有哪些?,常見問題及解決方法(一):不耐受,,常見問題及解決方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸
12、 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適:對呼吸較快者設(shè)較高 的
13、觸發(fā)靈敏度;對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。,常見問題及解決方法(三):口咽干燥,減少經(jīng)口漏氣多喝水(2500-3000)使用加溫濕化器,常見問題及解決方法(四):面罩壓傷,選擇合適的面罩在鼻梁,鼻翼放紗布墊或者壓瘡敷貼可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣,常見問題及解決方法(五):恐懼,做好病人及家屬的思想工作,向患者及家屬介紹使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、重要性,使用的正確方法初帶面罩時(shí),醫(yī)護(hù)人員要站在床旁,指導(dǎo)安慰,常見問題
14、及解決方法(六):胃脹氣,盡量用鼻呼吸,少說話促胃動(dòng)力的藥胃腸減壓,常見問題及解決方法(七):誤吸,有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣,常見問題及解決方法(八):排痰障礙,定時(shí)翻身拍背鼓勵(lì)患者咳嗽痰液粘稠時(shí)霧化必要時(shí)吸痰,常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞,睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較
15、高的EPAP,觀察與護(hù)理,1、密切觀察病情變化 評估患者的呼吸頻率,節(jié)律和深度,判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?,觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人的異常狀況。,觀察與護(hù)理,2、使用無創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理措施①有效溝通 消除病人的恐懼感,保證在無創(chuàng)通氣正常進(jìn)行。做好宣教:A.介紹無創(chuàng)正壓通氣的原理,示范無創(chuàng)通氣時(shí)患者的呼吸動(dòng)作;B.指導(dǎo)患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)期間盡量減少說話,使用鼻子呼吸,避免
16、氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起胃脹氣及口腔干燥;C. 指導(dǎo)患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)期間盡量閉眼休息,預(yù)防氣體吹到眼睛引起,眼結(jié)膜干燥,同時(shí)休息亦可降低機(jī)體氧耗,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。初始階段, 詢問患者的感受;陪伴在身邊, 以消除患者的恐懼心理。,觀察與護(hù)理,②選擇合適的面罩 患者體型適中, 選擇多功能機(jī)械通氣面罩 ZS-MZ-A 型, 面罩與患者面部軟性吻合好, 三帶固定。予安普貼粘貼在額頭、鼻梁、鼻翼兩側(cè)、臉頰等,保護(hù)受壓皮膚,預(yù)防面部壓傷。③密切觀察病
17、情變化 觀察病人的生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?,呼吸機(jī)監(jiān)測參數(shù):潮氣量、 漏氣量、 氣道壓等,觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)。,觀察與護(hù)理,④氣道管理, 有效清除痰液 a.使用呼吸機(jī)濕化罐加溫濕化, 及時(shí)添加濕化液。b.使用消炎祛痰藥物,如氨溴索、美平等;c. 教會(huì)病人在緊急情況下(如:嘔吐、吐痰等)如何摘除及使用面罩,每2小時(shí)翻身拍背,并指導(dǎo)患者有效咳嗽,促進(jìn)分泌物排出。⑤預(yù)防吸入
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