使用無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理查房

1、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者護(hù)理查房,主查人 XXX（護(hù)師 N2級）,2016年05月18日,目錄,,患者基本情況,患者覃XX，女，63歲，EICU 3床，住院號(hào)4000000。主管醫(yī)生：XXXXX 責(zé)任護(hù)士：XXX。,診斷,1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期并肺部感染，慢性肺源性心臟病，肺心功能失代償期2、支氣管擴(kuò)張3、呼吸衰竭,病史,患者因“反復(fù)咳嗽氣促10年，復(fù)發(fā)加重1月”于2016年5月16日01時(shí)11分急診入院。家屬代訴入院1

2、個(gè)月前患者受涼后出現(xiàn)陳發(fā)性咳嗽，咳少量黃白色粘痰，氣促明顯，伴雙下肢浮腫，不能平臥，病后于港北區(qū)人民醫(yī)院住院治療，病情未見好轉(zhuǎn)，今日氣促明顯加重，口唇發(fā)紺，家屬急送來我院就診，于急診查指脈氧70%，R達(dá)40次/分，急診擬“肺心病，呼吸衰竭”收住EICU。既往有多年“支氣管擴(kuò)張，肺心病”病史。入院查體：T 36.2℃ P 110次/min R 35次/min BP 135/77mmHg SPO2 80%，神志清，精神萎靡

3、，被迫半坐臥位，急性重病容，消瘦，口唇稍紫紺，頸靜脈怒張。呼吸急促，桶裝胸，兩肺可聞及干濕啰音。雙下肢凹陷性浮腫。,輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞：15.3×10^9/L↑；生化全套：鈉:134.2mmol/L↓;氯:87.3mmol/L↓;*葡萄糖:8.35mmol/L↑;*尿酸:438μmol/L↑;碳酸氫:33.8mmol/L↑;載脂蛋白B:0.53g/L↓;超敏C反應(yīng)蛋白:16.71mg/L↑;*乳酸脫氫酶:262U/L↑

4、;α-羥丁酸脫氫酶:235U/L↑;*γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:33U/L↑;肌鈣蛋白I:陰性;血凝四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間(PT):15.1↑;凝血酶原時(shí)間INR):1.4↑;抗凝血酶Ⅲ活性:59.5%↓;蛋白C活性:56.9%↓;α2纖溶酶抑制物活性:121.0%↑;,輔助檢查,首次血?dú)夥治觯?5-16 01:38）：PH：7.31； PCO2：81.6mmHg；PO2：97mmHg；BE：15mmol/L; SO2:96%。心電圖提示：

5、竇性心動(dòng)過速、ST段改變。超聲提示：左側(cè)胸腔少量積液。胸片：兩肺感染，兩側(cè)胸膜炎。,治療與護(hù)理,入院后予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、監(jiān)測生命征、西地蘭強(qiáng)心、托拉塞米利尿、氫化可的松平喘、哌拉西林左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療，留置尿管、右頸內(nèi)靜脈置管。面罩無創(chuàng)機(jī)械輔助通氣，S/T模式，IPAP 12cmH2O，EPAP 6cmH2O，F(xiàn)iO2:60%。經(jīng)治療2天后，現(xiàn)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，仍有陳發(fā)性咳嗽，咳少量黃白色粘痰。無發(fā)熱、無訴胸悶、

6、氣促，無惡心、嘔吐。血?dú)夥治鍪荆?pH7．40，氧分壓 105 mmHg、二氧化碳分壓90mmHg。 T 36.2℃ P 78次/min R 30次/min BP 128/67mmHg SPO2 98%，,討論解決的主要問題,使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者的護(hù)理措施有哪些？,無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí),定義無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasive ventilation）：是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣。無創(chuàng)

7、通氣與常規(guī)機(jī)械通氣的根本區(qū)別：呼吸機(jī)與病人的連接方式不同。 -無創(chuàng)通氣：通過口/鼻罩與病人連接 -常規(guī)機(jī)械通氣：建立人工氣道,無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí),無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)由于無創(chuàng)通氣不需要建立人工氣道，因此：優(yōu)點(diǎn)：插管引起的并發(fā)癥少病人容易接受上機(jī)和停機(jī)的可調(diào)整余地比較大 缺點(diǎn):無法提供有效的氣道管理不能確保高標(biāo)準(zhǔn)的精確的通氣支持水平,,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證急慢性呼吸衰竭Pco2>45

8、mmHgPH7.呼吸頻率〉24次/分，輔助肌參與，反響呼吸清醒，有自主呼吸限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡,,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證ARDS早期SARS心源性水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化,,無創(chuàng)呼吸通氣的禁忌癥絕對禁忌：　　① 心跳呼吸暫?！　、?自主呼吸微弱、昏迷;　　③ 誤吸可能性高　?、?合并其他器官功能衰竭　　⑤ 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形　?、?不合作。(要具體情況而定),,相對禁忌

9、：　　▲ 氣道分泌物多|排痰障礙 ▲嚴(yán)重感染　　▲極度緊張 ▲嚴(yán)重的低氧血癥PaO2<45mmHg　　▲嚴(yán)重酸中毒PH<7.20 ▲近期上腹部手術(shù)后　　▲嚴(yán)重肥胖　　▲未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣囊　　▲上氣道機(jī)械性阻塞 ▲嚴(yán)重的肺大皰　　▲未經(jīng)治療的鼻出血 ▲未經(jīng)氣道通暢的大嗑血　　▲急性鼻竇炎及中耳炎　▲氣管食管瘺　　▲鼓膜穿孔,,基本呼吸模式S：自主呼吸模式（呼吸機(jī)

10、與病人的呼吸保持同步）T：時(shí)間控制模式（呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣）S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式（若病人自主呼吸良好，則按照S模式；若病人呼吸不穩(wěn)定，頻率減慢到低于下限，則按照T模式）CPAP:在自主呼吸條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定壓力,,常用模式S/T 模式：當(dāng)患者的呼吸頻率高于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在S模式；當(dāng)患者的呼吸頻率低于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在 T 模式CAPA模式：

11、無論在病人的吸氣相還是呼氣相，均給予一定的壓力，為病人的自主呼吸提供一個(gè)較高壓力的呼吸平臺(tái)，讓肺泡充分?jǐn)U張,使用中的常見問題,1.不耐受2.同步差3.口咽干燥4.面罩壓傷5.恐懼6.胃脹氣7.誤吸8.排痰障礙9.睡眠性上氣道阻塞,討論解決的主要問題,使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者的護(hù)理措施有哪些？,常見問題及解決方法(一):不耐受,,常見問題及解決方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸

12、 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高 的

13、觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。,常見問題及解決方法(三):口咽干燥,減少經(jīng)口漏氣多喝水（2500-3000）使用加溫濕化器,常見問題及解決方法(四):面罩壓傷,選擇合適的面罩在鼻梁，鼻翼放紗布墊或者壓瘡敷貼可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣,常見問題及解決方法(五):恐懼,做好病人及家屬的思想工作，向患者及家屬介紹使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、重要性，使用的正確方法初帶面罩時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要站在床旁，指導(dǎo)安慰,常見問題

14、及解決方法(六):胃脹氣,盡量用鼻呼吸，少說話促胃動(dòng)力的藥胃腸減壓,常見問題及解決方法(七):誤吸,有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣,常見問題及解決方法(八):排痰障礙,定時(shí)翻身拍背鼓勵(lì)患者咳嗽痰液粘稠時(shí)霧化必要時(shí)吸痰,常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞,睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較

15、高的EPAP,觀察與護(hù)理,1、密切觀察病情變化 評估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人的異常狀況。,觀察與護(hù)理,2、使用無創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理措施①有效溝通 消除病人的恐懼感，保證在無創(chuàng)通氣正常進(jìn)行。做好宣教：A.介紹無創(chuàng)正壓通氣的原理，示范無創(chuàng)通氣時(shí)患者的呼吸動(dòng)作；B.指導(dǎo)患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)期間盡量減少說話，使用鼻子呼吸，避免

16、氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起胃脹氣及口腔干燥；C. 指導(dǎo)患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)期間盡量閉眼休息，預(yù)防氣體吹到眼睛引起，眼結(jié)膜干燥，同時(shí)休息亦可降低機(jī)體氧耗，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。初始階段， 詢問患者的感受；陪伴在身邊， 以消除患者的恐懼心理。,觀察與護(hù)理,②選擇合適的面罩 患者體型適中， 選擇多功能機(jī)械通氣面罩 ZS－MZ－A 型， 面罩與患者面部軟性吻合好， 三帶固定。予安普貼粘貼在額頭、鼻梁、鼻翼兩側(cè)、臉頰等，保護(hù)受壓皮膚，預(yù)防面部壓傷。③密切觀察病

17、情變化 觀察病人的生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，呼吸機(jī)監(jiān)測參數(shù):潮氣量、 漏氣量、 氣道壓等，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)。,觀察與護(hù)理,④氣道管理， 有效清除痰液 a.使用呼吸機(jī)濕化罐加溫濕化， 及時(shí)添加濕化液。b.使用消炎祛痰藥物，如氨溴索、美平等；c. 教會(huì)病人在緊急情況下（如：嘔吐、吐痰等）如何摘除及使用面罩，每2小時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)患者有效咳嗽，促進(jìn)分泌物排出。⑤預(yù)防吸入