肺部真菌感染的治療

1、老年肺部真菌感染（病）?臨床治療實踐,復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院瞿介明 教授,肺部真菌感染的治療,肺部真菌感染的定義、流行病學(xué)及病原學(xué)肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部真菌感染的治療,侵襲性真菌感染的定義,侵襲性真菌感染是指穿透通常無菌狀態(tài)的人體淺表組織侵犯至人體深部組織器官的真菌感染發(fā)生取決于外界致病因素和人體免疫力的相互作用,肺部真菌感染的定義,侵襲性肺部真菌感染（病）〔 invasive pulmonary fungal infec

2、tions（diseases）, IPFI，IPFD〕支氣管肺部真菌感染不包括真菌寄生和過敏所引起的肺部改變真菌寄生：慢性肺部疾病、免疫功能正常者 痰液真菌培養(yǎng)陽性 大多為真菌在呼吸道寄生, 或稱為定植過敏：真菌作為過敏原引起支氣管哮喘發(fā)作 如變應(yīng)性支氣管肺曲霉病,肺部真菌感染的分類,原發(fā)性免疫功能正常有或無臨床癥

3、狀的肺部真菌感染繼發(fā)性伴有宿主因素和(或) 免疫功能受損的肺部真菌感染臨床上較為常見,肺部真菌感染的流行病學(xué),院內(nèi)真菌感染發(fā)病率逐年上升,肺部真菌感染的流行病學(xué),院內(nèi)真菌感染的易感因素（李從榮等統(tǒng)計）,肺部真菌感染的流行病學(xué),高危人群逐年增加白血病等惡性血液疾病獲得性免疫缺陷綜合征骨髓干細(xì)胞移植實體器官移植癌癥放療化療廣譜抗菌藥物長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用,侵襲性肺部真菌感染的病原學(xué),引起IPFI常見的真

4、菌念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌(主要指毛霉) 肺孢子菌,肺部真菌感染的流行病學(xué),肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)，中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（21）：1748-51,宿主因素,宿主因素: 外周血中性粒細(xì)胞減少,中性粒細(xì)胞計數(shù)10d體溫> 38℃或10d) ; ②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療; ③有侵襲性真菌感染病史;④患有艾滋病; ⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和

5、體征; ⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上; ⑦有慢性基礎(chǔ)疾病或外傷、手術(shù)后長期住ICU、長期使用機(jī)械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管、全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。,臨床特征,肺部感染臨床特征: 主要特征: (1) 侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為: 早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影, 數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征,10～15 d后肺實變區(qū)液化、壞死, 出現(xiàn)空腔陰影或新月征。 (2) 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征

6、為: 兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象, 伴有低氧血癥。次要特征:(1) 肺部感染的癥狀和體征。( 2) 影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影。(3) 持續(xù)發(fā)熱96 h, 經(jīng)積極的抗菌治療無效。,微生物學(xué)檢查,微生物學(xué)檢查:(1) 合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)2次陽性(包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌) (2) 支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲, 真菌培養(yǎng)陽性。(3) 合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性。(4) 支

7、氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。(5) 血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM) 檢測(ELISA法) 連續(xù)2次陽性。(6) 血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1, 3-β-D葡聚糖抗原(G試驗) 連續(xù)2次陽性。(7) 血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性,侵襲性肺部真菌感染的臨床處理程序,侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)，中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（21）：1748-51,肺部真菌病的治療,抗真菌藥物簡

8、介肺部真菌感染的抗真菌藥物治療肺部真菌感染的綜合治療,抗真菌藥物的分類及作用機(jī)制,大環(huán)多烯類丙烯胺類唑類棘白菌素類其他類,大環(huán)多烯類,作用機(jī)制:與真菌細(xì)胞膜中特有的脂質(zhì)麥角固醇結(jié)合,膜屏障功能受損,細(xì)胞內(nèi)重物質(zhì)外漏,破壞細(xì)胞的正常代謝而抑制生長干擾細(xì)胞膜的通透性不可逆抑制膜上ATP酶的功能氧化損傷免疫調(diào)節(jié)作用,大環(huán)多烯類,主要藥物:兩性霉素B兩性霉素B的新劑型兩性霉素B脂質(zhì)體:AmB包裹在含磷脂的脂質(zhì)微粒兩

9、性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物(ABLC):AmB與磷脂復(fù)合構(gòu)成帶狀結(jié)構(gòu)兩性霉素B膠體分散劑(ABCD):AmB與膽固醇硫酸酯結(jié)合形成小脂質(zhì)片狀物制霉菌素,丙烯胺類,作用機(jī)制:特異性抑制麥角固醇合成的關(guān)鍵酶——角鯊烯環(huán)氧化酶，阻止麥角固醇合成，角鯊烯堆積于膜內(nèi)，致胞膜脆性增加而破裂，細(xì)胞死亡。主要藥物：特比萘芬,唑類,作用機(jī)制：通過對細(xì)胞色素P450依賴性酶羊毛甾醇14α-去甲基酶的作用，有效地抑制了麥角固醇的合成，致甲基化的固醇堆積抑

10、制細(xì)胞色素氧化酶與過氧化物酶與其他生物靶位結(jié)合，抑制脂肪酸脫氫酶直接干擾細(xì)胞膜的屏蔽功能抑制呼吸鏈和氧化酶系，致有毒性的過氧化物在真菌體內(nèi)積蓄等,唑類,主要藥物：咪唑類：咪康唑，酮康唑，外用治療淺部真菌感染三唑類：伊曲康唑，氟康唑，伏立康唑，沙康唑（R-66905），ravuconazole（ER-30346）,棘白素類,作用機(jī)制：抑制β-(1 , 3)-D-葡萄糖合成，破壞真菌細(xì)胞壁的完整和滲透平衡，達(dá)到溶胞作用哺乳動物

11、的細(xì)胞缺乏細(xì)胞壁和1,3-β-D-葡聚糖的合成酶, 對真菌細(xì)胞具有較高特異性,能迅速殺滅真菌,而對人體正常細(xì)胞影響不大主要藥物：卡泊芬凈(Cancidas) ，米卡芬凈，阿尼芬凈,其他類,灰黃霉素：競爭性干擾真菌DNA合成，用于皮膚癬菌病5-氟胞嘧啶（5-FC）：轉(zhuǎn)運(yùn)到真菌細(xì)胞內(nèi)，在胞嘧啶脫氨酶作用下成具代謝作用的5-FU，取代真菌RNA上的脲嘧啶，干擾或抑制蛋白質(zhì)和氨基酸的合成。多與AmB聯(lián)合應(yīng)用。,臨床常用抗真菌藥物抗菌譜,肺部

12、真菌感染的治療,預(yù)防治療 Prophylaxis經(jīng)驗治療 Empirical therapy臨床診斷治療 Preemptive therapy確診治療 Targeted therapy,預(yù)防治療核心依據(jù),異基因干細(xì)胞移植患者感染雙峰模式：早高峰：移植物植入前3周與粒細(xì)胞缺乏、免疫抑制及黏膜損傷等因素相關(guān)致病真菌：念珠菌屬與曲霉菌屬晚高峰：移植物植入3個月左右與移植物抗宿主反應(yīng)及其處理相關(guān)致病真菌：曲霉菌屬,預(yù)防治療

13、——臨床實踐,氟康唑伊曲康唑米卡芬凈其他抗真菌藥物：兩性霉素B脂質(zhì)體，SMZ-TMP,預(yù)防治療——氟康唑,應(yīng)用于侵襲性念珠菌病的預(yù)防氟康唑：400mg/d口服或靜脈應(yīng)用對非白念珠菌和曲霉等真菌活性較差長期預(yù)防用藥易導(dǎo)致耐藥真菌的產(chǎn)生,預(yù)防治療——氟康唑,針對氟康唑預(yù)防性治療的臨床試驗1992年Goodman等1995年Slavin等1999年Winston等,Goodman JL,Winston DJ, Greefie

14、ld RA, et al. A controlled trial of fluconazole to p revent fungal infections in patients undergoing bone marrow transp lantation. N Engl J Med, 1992, 326 ( 13 ) : 845-851SlavinMA,Osborne B,AdamsR, et al. Efficacy and s

15、afety of fluconazole p rophylaxis for fungal infections after marrow transplantation a prospective, randomized, double2blind study. J Infect Dis, 1995, 171 (6) : 1545-1552Kanda Y, Yamamoto R, Chizuka A, et al. Prophylac

16、tic action of oral fluconazole against fungal infection in neutropenic patients: a meta2analysis of 16 randomized, controlled trials. Cancer, 2000, 89 (7) : 1611-1625,氟康唑預(yù)防組與對照組系統(tǒng)性真菌感染發(fā)病率,P<0.005,氟康唑與對照組真菌所致死亡率,P<0

17、.005,預(yù)防治療——伊曲康唑,應(yīng)用于念珠菌、曲霉菌的預(yù)防用法及用量：伊曲康唑口服液（400mg/d）分2次口服伊曲康唑（200mg/d)靜脈滴注注意造血干細(xì)胞移植患者出現(xiàn)胃腸道不適注意與環(huán)磷酰胺、長春新堿、環(huán)孢素間相互作用,預(yù)防治療——伊曲康唑,針對預(yù)防性應(yīng)用伊曲康唑的研究2003年Winston等2003年Sharpe等2003年Glasmacher等預(yù)防性應(yīng)用伊曲康唑的meta分析,預(yù)防治療——伊曲康唑,Winto

18、n等比較移植后預(yù)防用藥伊曲康唑組和氟康唑組100天后的效果伊曲康唑組:d1-d2:400mg/d d3-d14:200mg/d靜滴;后改400mg/d口服氟康唑組:400mg/d靜滴或口服多元回歸分析:OR=0.3 (p=0.02),伊曲康唑的預(yù)防與真菌感染減少密切相關(guān),Winston DJ, Maziarz RT, Chandrasekar PH, et al. Intravenous and oral itraconaz

19、ole versus intravenous and oral fluconazole for long-term antifungal p rophylaxis in allogeneic hematopoietic stem-cell transplant recipients. A multicenter, randomized trial. Ann InternMed, 2003, 138 (9) : 705-713,氟康唑與伊

20、曲康唑預(yù)防性治療后真菌感染的發(fā)病率與相關(guān)死亡率,* p=0.01$ p=0.13,Winston DJ, Maziarz RT, Chandrasekar PH, et al. Intravenous and oral itraconazole versus intravenous and oral fluconazole for long-term antifungal p rophylaxis in allogeneic hema

21、topoietic stem-cell transplant recipients. A multicenter, randomized trial. Ann InternMed, 2003, 138 (9) : 705-713,預(yù)防治療——伊曲康唑,2003年Sharpe雙盲隨機(jī)對照試驗入選病例：71例療程8周用法及用量：5mg/kg*d,SharpeMD, Ghent C, Grant D, et al. Efficacy a

22、nd safety of itraconazole p rophylaxis for fungal infections after orthotop ic liver transplantation: a prospective, randomized, double-blind study. Transp lantation, 2003, 76 (6) : 977-983,2003年Sharpe雙盲隨機(jī)對照試驗,p=0.04,Sha

23、rpeMD, Ghent C, Grant D, et al. Efficacy and safety of itraconazole p rophylaxis for fungal infections after orthotop ic liver transplantation: a prospective, randomized, double-blind study. Transp lantation, 2003, 76 (6

24、) : 977-983,2003年Glasmacher等Meta分析,對13個有關(guān)血液系統(tǒng)疾病應(yīng)用伊曲康唑預(yù)防治療的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行系統(tǒng)資料分析病例總數(shù)達(dá)3597例,GlasmacherA, Prentice A, GorschluterM, et al. Itraconazole prevents invasive fungal infections in neutropenic patients treated for hemat

25、ologic malignancies: evidence from a meta2analysis of 3597 patients. J Clin Oncol, 2003, 21 (24) : 4615-4626,,,預(yù)防用藥后侵襲性霉菌感染患病率顯著下降,,預(yù)防用藥后侵襲性酵母菌感染患病率顯著下降,,,,預(yù)防用藥后侵襲性曲菌感染患病率下降，但與對照組無顯著性差異,,預(yù)防用藥呈量-效關(guān)系,,,,預(yù)防治療——米卡芬凈,2004年van

26、 Burik等多中心雙盲隨機(jī)對照試驗882例自體或異基因造血干細(xì)胞移植患者用法及用量：米卡芬凈組：50mg/d或1mg/kg*d（體重<50kg）氟康唑組：400mg/d或8mg/kg*d（體重<50kg）總體有效率：米卡芬凈組優(yōu)于氟康唑組（p=0.03,95%CI 0.9%-12%）,Van Burik JH, Ratanatharathorn V, Stepan DE, et al. Micafungin ve

27、rsus fluconazole for p rophylaxis against invasive fungal infections during neutropenia in patients undergoing hematopoietic stem cell transp lantation. Clin Infect Dis, 2004, 39 ( 10 ) : 1407-1416,預(yù)防治療——肺孢子菌肺炎,肺孢子菌肺炎（PC

28、P）CD4細(xì)胞絕對計數(shù)<0.2*109/L未進(jìn)行SMZ-TMP預(yù)防治療發(fā)生PCP的機(jī)會是進(jìn)行預(yù)防治療者的9倍長期預(yù)防用藥PCP發(fā)生率低建議：CD4細(xì)胞絕對計數(shù)<0.2*109/L，SMZ-TMP（磺胺甲噁唑400mg，甲氧芐啶80mg），1-2次/天，2片/次,預(yù)防治療——其他抗真菌藥物,兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈及特定的霧化吸入制劑伏立康唑卡泊芬凈,Mattiuzzi GN, Kantarjian H, Faderl

29、S, et al. Amphotericin B lipid complex as p rophylaxis of invasive fungal infections in patients with acute myelogenous leukemia and myelodysplastic syndrome undergoing induction chemotherapy. Cancer, 2004, 100 (3) : 581

30、-589Monforte V, Gavalda J, Roman A, et al. Pharmacokinetics and efficacy of nebulized ambisome (N2LAB) in lung transp lantation (LT) . Program and abstracts of the 44 th Interscience Conference ofAntimicrobialAgents and

31、 Chemotherapy; October 302 November 2, 2004;Washington,DC. AbstractM21042Ullmann AJ, Lip ton JH, Vesole DH, et al. Posaconazole ( POS) vs fluconazole ( FLU) for p rophylaxis of invasive fungal infections ( IF Is) in all

32、ogeneic hematopoietic stem cell transplant(HSCT) recip ientswith graft2versus2host disease (GVHD) : results of a multicenter trial. Program and abstracts of the 45th Interscience Conference on AntimicrobialAgents and Che

33、nmotherapy; December 16219, 2005;Washington,DC. AbstractM2716Siwek GT, PfallerMA, Polgreen PM, et al. Incidence of invasive aspergillosis among allogeneic hematopoietic stem cell transplant patients receiving voricanazo

34、le p rophylaxis. Diagn Microbiol Infect Dis, 2006, 55 (3) : 209-212Mattiuzzi GN, Alvarado G, Giles FJ, et al. Open2label, randomized commparison of itraconazole versus caspofungin for p rophylaxis in patients with hemat

35、ologic malignancies. Antimicrob Agents Chemother, 2006, 50 (1) : 143-147,預(yù)防治療——推薦方案,艾滋病患者外周血CD4+< 200μL或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時, 應(yīng)用復(fù)方磺胺甲口惡唑( SMZ-TMP)預(yù)防肺孢子菌肺炎外周血CD4+<50μL時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病對異體或自體HSCT受者, 推薦口服SMZ-TMP 2片, 每日1次,

36、 預(yù)防性用藥。于移植前2～3周開始服藥, 至植入后6個月;若持續(xù)接受免疫抑制劑患者或慢性移植物抗宿主病患者, 預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)對實體器官移植受者, 術(shù)后可用氟康唑或伊曲康唑口服液預(yù)防真菌感染, 療程視病情而定,經(jīng)驗治療——臨床實踐,兩性霉素B氟康唑卡泊芬凈兩性霉素B脂質(zhì)體伊曲康唑伏立康唑,經(jīng)驗治療——兩性霉素Ｂ,1982年P(guān)izzo等1989年歐洲腫瘤治療研究協(xié)作組（EORTC）：兩性霉素B組（0.6mg/kg*d）與安慰

37、劑組,1982年P(guān)izzo等：粒細(xì)胞缺乏伴不明原因持續(xù)發(fā)熱經(jīng)驗治療,Pizzo PA, Robichaud KJ, Gill FA, et al. Emp iric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with p rolonged fever and granulocytopenia. Am J Med, 1982, 72 (1) : 101-111,1989年E

38、ORTC：化療致粒細(xì)胞缺乏的經(jīng)驗治療,*p=0.05,$p>0.05,EORTC. Emp iric antifungal therapy in febrile granulocytopenic patients. EORTC International Antimicrobial Therapy Cooperative Group. Am J Med, 1989, 86 (6) : 668-672,經(jīng)驗治療——兩性霉素B,多元回

39、歸分析——以下有顯著療效：兩性霉素B對未進(jìn)行預(yù)防治療的患者粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏有臨床感染存在年齡>15歲FDA首次批準(zhǔn)抗真菌藥物的臨床經(jīng)驗治療兩性霉素B是經(jīng)驗治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,經(jīng)驗治療——氟康唑,2000年Winstone 等應(yīng)用氟康唑(400mg/d靜滴, 1 次/d) 經(jīng)驗性治療158 例受試者,對照組159例接受兩性霉素B (0. 5mg/kg·d)治療2組受試者約84%為急性白血病和骨髓移植患者,Wins

40、ton DJ, Hathorn JW, SchusterMG, et al. A multicenter, randomized trial of fluconazole versus amphotericin B for empiric antifungal therapy of febrile neutropenic patients with cancer. Am J Med, 2000, 108 (4) : 282-289,經(jīng)驗

41、治療——氟康唑,Winston DJ, Hathorn JW, SchusterMG, et al. A multicenter, randomized trial of fluconazole versus amphotericin B for empiric antifungal therapy of febrile neutropenic patients with cancer. Am J Med, 2000, 108 (4)

42、: 282-289,經(jīng)驗治療——卡泊芬凈,2004年Walsh等主持的一項26個國家116個中心參加的大規(guī)模雙盲隨機(jī)對照試驗入選病例：94. 2%為血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者卡泊芬凈組：556例，首劑70mg，次日起50mg/d，靜滴兩性霉素B 脂質(zhì)體組：539例，3mg/kg·d，靜滴,Walsh TJ, Tepp ler H,Donowitz GR, et al. Caspofungin versus liposomal

43、 amphotericin B for emp irical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia. N Engl J Med, 2004, 351 (14) : 1391-1402,經(jīng)驗治療——卡泊芬凈,Walsh TJ, Tepp ler H,Donowitz GR, et al. Caspofungin versus liposom

44、al amphotericin B for emp irical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia. N Engl J Med, 2004, 351 (14) : 1391-1402,經(jīng)驗治療——其他藥物,1999年Walsh等AmB脂質(zhì)體與AmB2001年Boogaerts等伊曲康唑與AmB2002年Walsh等伏立康唑與AmB

45、脂質(zhì)體從循證角度，療效沒有明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的兩性霉素B，但安全性均較前都有顯著改善,·Walsh TJ, Finberg RW, Arndt C, et al. Liposomal amphotericin B for emp irical therapy in patientswith persistent fever and neutropenia. National Institute of Allergy and In

46、fectious Diseases Mycoses Study Group. N Engl J Med, 1999, 340 (10) : 764-771··BoogaertsM,Winston DJ,Bow EJ, et al. Intravenous and oral intraconazole versus amphotericin B deoxycholate as emp irical antifunga

47、l therapy for persistent fever in neutropenic patients with cancerwho are receiving broad-spectrum antibacterial therapy. A randomized, controlled trial. Am J Med, 2001, 135 ( 6) : 412-422·Walsh TJ, Pappas P,Winsto

48、n DJ, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for emp irical antifungal therapy in patientswith neutropenia and persistent fever. N Engl J Med, 2002, 346 (4) : 225-234,經(jīng)驗治療——指征,符合臨床擬診條件：宿主條件臨床特征,經(jīng)驗治療

49、——推薦方案,應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗真菌藥物,臨床診斷治療,又稱先發(fā)治療（pre-emptive therapy）基于如肺部高分辨CT的早期特征性改變、血清曲霉特異性抗原、血清真菌特異性抗原、PCR等分子生物學(xué)方法的特異性檢測,臨床診斷治療——臨床實踐,2005年Maertens等對136例次血液系統(tǒng)腫瘤或干細(xì)胞移植后出現(xiàn)持續(xù)粒細(xì)胞缺乏患者進(jìn)行前瞻性研究，117例次出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)合適的抗菌藥物治療后，仍有30例次

50、患者持續(xù)發(fā)熱，11例次熱退后再度發(fā)熱。41例未予抗真菌藥物治療，進(jìn)行GM試驗、肺部高分辨CT、BAL真菌培養(yǎng)。GM試驗2次陽性、肺部CT有特征性改變、BAL培養(yǎng)真菌陽性者接受抗真菌藥物治療結(jié)果：所有曲霉感染均在接受治療范圍內(nèi)，僅1例接合菌感染未接受。,Maertens J, Theunissen K,Verhoef G, et al. Galactomannan and computed tomography-based pree

51、mptive antifungal therapy in neutropenic patients at high risk for invasive fungal infection: a prospective feasibility study. Clin Infect Dis, 2005, 41 ( 9 ) : 1242-1250,臨床診斷治療,優(yōu)點：減少經(jīng)驗性抗真菌藥物的應(yīng)用及其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，費(fèi)用明顯降低缺點：GM

52、和BG試驗有其局限性，不能檢測出接合菌和隱球菌，也不能鑒定具體菌屬和菌種,臨床診斷治療——指征,符合臨床診斷治療條件：宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查,臨床診斷治療——推薦方案,對存在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測包括每周2次胸部X線攝片CT掃描真菌培養(yǎng)真菌抗原檢測。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果, 按臨床診斷IPFI, 立即開始抗真菌治療藥物選擇參考所檢測到的真菌種類而定,確診治療,肺曲霉病肺毛霉病肺念珠菌病肺隱球菌病肺孢子

53、菌病,肺曲霉病,過敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）：急性期：潑尼松40-60mg/d穩(wěn)定期：潑尼松0.5mg/(kg·d),2周后改為隔日給藥，持續(xù)2-3月，吸入性激素不能預(yù)防ABPA的急性加重糖皮質(zhì)激素聯(lián)合伊曲康唑,肺曲霉病,曲霉球（aspergilloma）：無癥狀或癥狀輕微者可進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察有癥狀，不宜或拒絕手術(shù)可試用藥物，AmB和伊曲康唑可用反復(fù)咯血或存在影響預(yù)后的危險因素時，手術(shù)切除肺功能不能而受手術(shù)，控制

54、大咯血，支氣管動脈栓塞,肺曲霉病,繼發(fā)性肺曲霉?。↖PA）：傳統(tǒng)治療為兩性霉素B (或含脂制劑) 目前通常選用伊曲康唑治療危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈必要時可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療,肺毛霉菌,疾病特點：發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如白血病或惡性腫瘤接受抗生素、免疫抑制治療的患者急性或亞急性起病，癥狀無特異性，病情嚴(yán)重，進(jìn)展快病變部位的血管有血栓形成和梗死，伴有咯血及比較劇烈的胸痛暴發(fā)性起病者，易經(jīng)血行播散療效

55、差死亡率極高,肺毛霉菌,原發(fā)病及對癥治療：1、立即控制糖尿病2、盡量避免使用廣譜抗菌藥物3、將免疫抑制劑、特別是糖皮質(zhì)激素減至最小劑量4、加強(qiáng)全身支持治療,肺毛霉菌,抗真菌治療：1、盡早使用大劑量兩性霉素B（1）常規(guī)給藥方案：,AmB 1-5mg無菌注射用水溶解5% GS 100-250ml 靜滴,每日或隔日增加5mg直到1-1.5mg/(kg·d),病情穩(wěn)定或明顯改善隔日給藥一次劑量一般 2-5g,,

56、,肺毛霉菌,（2）快速遞增法：,AmB 1mg無菌注射用水溶解5% GS 100ml 靜滴,,數(shù)小時后用10-15mg靜脈滴注,,病情穩(wěn)定或明顯改善隔日給藥一次劑量一般 2-5g,每12小時增加1次劑量至治療劑量,,肺毛霉菌,兩性霉素B用藥注意事項：1、AmB不能深于生理鹽水2、藥物濃度不宜超過10mg/100ml3、靜脈滴注時間應(yīng)大于6小時,肺毛霉菌,2、其他抗真菌藥物治療：兩性霉素B脂質(zhì)體療效與AmB相仿，對腎毒

57、性小，用于腎功能有損害的患者國外報道，氟康唑、伊曲康唑單獨使用對毛霉菌無效AmB聯(lián)合利福平、吡咯類、氟胞嘧啶等治療，未證實對該病有效，應(yīng)根據(jù)藥敏,肺毛霉菌,其他治療：1、局灶性肺毛霉菌病手術(shù)切除2、其他部位：如鼻腦、皮膚接合菌病、需積極清創(chuàng)，四肢深部組織感染一般需要截肢,肺念珠菌病,肺念珠菌病,支持療法：加強(qiáng)營養(yǎng)糾正免疫缺陷糾正粒細(xì)胞減少去除誘因,肺隱球菌病,1、抗真菌藥物治療：,肺隱球菌病治療,肺隱球菌病,隱球菌腦膜炎

58、治療方案,肺隱球菌病,2、手術(shù)治療：局限性病灶，如胸部肉芽腫、膿瘍、肺部肉芽腫及空洞等。手術(shù)前后均須用AmB等藥物治療。3、其他藥物：放線菌酮、羥二脒簪等可用于治療內(nèi)臟隱球菌病?；前芳暗饣浀瓤勺鬏o助治療。,肺孢子菌病,病原治療：1、復(fù)方磺胺甲基異噁唑（復(fù)方新諾明，TMP-SMZ）：機(jī)制：SMZ：抑制Pc的二氫葉酸合成酶，干擾合成葉酸的第一步TMP：作用于葉酸合成代謝的第二步，選擇性抑制二氫葉酸還原酶TMP-SMZ：

59、合用雙重阻斷蟲體的葉酸代謝治療有效率：77%,肺孢子菌病,TMP-SMZ治療肺孢子菌病的用藥方案,肺孢子菌病,2、主要抗孢子菌病藥物：,肺孢子菌病,3、其他抗孢子菌病藥物：林霉素-伯氨喹二氟甲基烏氨酸Atovapuone乙胺嘧啶疊氮胸苷,肺孢子菌病,糖皮質(zhì)激素輔助治療：優(yōu)點：減少低氧血癥和呼衰的發(fā)生率 減少中、重度PCP的病死率指征：主張用于AIDS患者中 中重度PCP患者Pa

60、O235mmHg劑量：潑尼松40mg，Bid，共5天 5天后改20mg，Bid，共5天 5天后改20mg，qd，至抗PCP結(jié)束,肺孢子菌病,其他治療：減少免疫抑制劑的劑量甚至停用臥床休息加強(qiáng)支持治療，如丙球、輸血或血漿增強(qiáng)營養(yǎng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂糾正缺氧合并細(xì)菌、病毒或真菌感染者，應(yīng)用相應(yīng)的藥物治療,肺部真菌感染的綜合治療,去除病因和誘因，治療原發(fā)病手術(shù)治療繼發(fā)細(xì)菌

61、感染的治療加強(qiáng)整體觀念，注意支持治療免疫治療,肺部真菌感染的預(yù)防,有宿主因素的患者應(yīng)防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入無發(fā)病時應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境(有條件時應(yīng)入住層流室) 及時處理漏水、溢水, 濕式清潔病房, 不用布飾家具及地毯, 不布置花卉與觀賞植物當(dāng)院內(nèi)有建筑施工或患者離開保護(hù)性環(huán)境時, 應(yīng)戴高保護(hù)性口罩一旦有IPF I發(fā)病時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測, 評價和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境, 消毒污染物包括房間墻壁,清除感染源除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例, 不