深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（postthrom

2、boticsyndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國的DVT診治水平，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的DVT診治工作，特制訂本指南。1病因和危險(xiǎn)因素病因和危險(xiǎn)因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表1）。DVT多見于長期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，

3、抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢仲直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性)。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于

4、骼股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬

5、皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。3診斷診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。3.1輔助檢查（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。（2）低分子肝素：出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每

6、次100Ukg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。（3）直接IIa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。（4）間接Xa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄

7、，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mgd，2～3天后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時(shí)后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。（6）直接Xa因了抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在I

8、NR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時(shí)后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。4.1.2溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000Ukg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬～120

9、萬Ud，持續(xù)48～72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5～7天。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。（2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)

10、管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G＞1.0gL應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期＞1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。4.1.3手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogart