常見風(fēng)濕免疫病診治匯編

1、常見風(fēng)濕免疫疾病診治,臨沂市沂水中心醫(yī)院風(fēng)濕科高舉梅,風(fēng)濕病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)、滑囊、肌肉及其周圍軟組織（ 肌腱、韌帶和筋膜、肌腱神經(jīng)等）的一組疾病。與機(jī)體的免疫學(xué)異常有關(guān)，屬于自身免疫性疾病。,什么是風(fēng)濕病,風(fēng)濕免疫疾病包括哪些？,常見的風(fēng)濕免疫疾病包括： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等 共計10大類，100多種。,風(fēng)濕性疾病中，各種原因所致的關(guān)節(jié)炎占重要組成部分,但風(fēng)濕

2、性疾病不只限于關(guān)節(jié)炎。,,風(fēng)濕性疾病的臨床特點 ( l ）很多慢性炎性風(fēng)濕性疾病包括彌漫性結(jié)締組織病病因不明，但普遍認(rèn)為感染仍可能是重要的發(fā)病因素。( 2 ）很多風(fēng)濕性疾病特別是結(jié)締組織病都發(fā)生于一定的遺傳背景人中。遺傳與患者的易感性與疾病表達(dá)密切相關(guān)。,,,( 3 ）很多風(fēng)濕性疾病尤其結(jié)締組織病皆是一異質(zhì)性疾病。 ( 4 ）很多風(fēng)濕性疾病都是侵犯多器官、多系統(tǒng)的。,風(fēng)濕性疾病的臨床特點,風(fēng)濕性疾病 不只是關(guān)節(jié)病

3、而是全身性疾?。?不只是內(nèi)科學(xué)中的一個分支，而與皮科、放射科、神經(jīng)科、理療科、矯形外科、骨科及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相互交叉滲透。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）,此病多發(fā)于中老年人，女性較多。 1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病，可累及心、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等。病理基礎(chǔ)：滑膜炎 血管炎,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,2、四肢大小關(guān)節(jié)對稱性累及。 3、早期表現(xiàn)為晨僵、對稱性關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形、骨性融合、功

4、能活動障礙。 4、病程為持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。,晨僵,晨僵：是指患者晨起之后或關(guān)節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)發(fā)緊，僵硬，膠著感，活動不靈或受限。持續(xù)多在 1 小時以上。,尺側(cè)偏,,,RA分類標(biāo)準(zhǔn) （美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）,① 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；② 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③ 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④ 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤ 有皮下結(jié)節(jié)；⑥ 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和

5、關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦ 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的,控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞；控制和預(yù)防關(guān)節(jié)功能的喪失，盡可能地保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能；減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療措施,1、一般治療2、藥物治療3、外科手術(shù)治療 其中，以藥物治療最重要。,非甾體類抗炎藥： 西樂葆、美洛昔康、芬必得等非甾體類抗炎藥主要通過抑制環(huán)氧合酶

6、(COX) 發(fā)揮抗炎和止痛作用，其最常見的副作用是胃腸道損傷。,,改變病情藥（慢作用藥）： 來氟米特、甲氨喋呤、 羥氯喹、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤等激素生物制劑,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,累及全身多系統(tǒng)的自身免疫疾病。育齡期女性好發(fā)。病理基礎(chǔ)：血管炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,非特異性癥狀有：發(fā)熱，脫發(fā)、光敏、口腔潰瘍，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，腎的損害。全身多臟器、多器官的損害。,,消化系統(tǒng),眼,抗磷脂抗體綜合征,血液系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),肺臟,心

7、血管,肌肉骨骼,皮膚粘膜,漿膜炎,腎臟,全身癥狀,干燥綜合征,SLE,發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦,,蝶形紅斑,面部及軀干皮疹,雷諾氏現(xiàn)象,指掌部 紅斑,盤狀紅斑,美國SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年修訂),1、顴部紅斑； 2、盤狀紅斑； 3、光過敏； 4、口腔潰瘍； 5、關(guān)節(jié)炎； 6、漿膜炎；7、腎臟病變；8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：1)抽搐；2)精神病。9、血液學(xué)異常：1

8、)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多； 2)白細(xì)胞減少,2次或2次以上檢測<4.0*109/L； 3)淋巴細(xì)胞少,2次或2次以上檢測<1.5*109/L； 4)血小板減少,<100*109/L,但非藥物所致。10、免疫學(xué)異常：1)抗dsDNA抗體陽性；2)抗Sm抗體陽性； 3)APL陽性：ACL陽性；狼瘡抗凝物陽性；梅毒血清學(xué) 試驗假陽性11、抗核抗體?！锊∪巳绻_(dá)到1

9、1條中的4條或4條以上，即能診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,SLE治療原則,1、早發(fā)現(xiàn)、早治療；2、臟器受損程度的評估；3、初次徹底治療，使之不再復(fù)發(fā)；4、制定觀察療效的指標(biāo)、活動性指標(biāo)及臟器功能改善的指標(biāo)；5、治療方案及藥物劑量必須個體化，檢測藥物的毒副作用；6、定期全面檢查，維持治療；7、恢復(fù)社會活動及提高生活質(zhì)量。,去除誘因,避免日光照射；停用可能誘發(fā)狼瘡活動的藥物、食物、化妝品、染發(fā)劑等；控制誘發(fā)病情活動的感染；孕婦狼瘡

10、活動，根據(jù)病情需要選擇中止妊娠（人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、提前剖宮產(chǎn)）等。,紅斑狼瘡的治療,一般治療飲食注意心理、情緒、家庭,紅斑狼瘡的治療,3、藥物治療(1) 非甾體消炎止痛藥(2) 激素 (3) 抗瘧藥：羥氯喹(3)免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多甙、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫司等4.、血漿置換,狼瘡生育問題,過去：禁忌現(xiàn)在：完全可以 條件----,強(qiáng) 直 性 脊 柱 炎（AS）,,強(qiáng)直性脊柱炎（AS

11、）,強(qiáng)直性脊柱炎是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，原因不明的全身性疾病。其特點為累及骶髂關(guān)節(jié)常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直。病理基礎(chǔ)：肌腱端炎,,,,AS有哪些不舒服（二）,,,,AS要做哪些化驗檢查？,,,,Rt:可有輕度的白細(xì)胞升高、貧血和PLT增多ESR：可增快尿常規(guī)免疫球蛋白類風(fēng)濕因子HLA-B27,如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？,,,,確診條件 1、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級，同時至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項者；2、

12、單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第一項，或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2和第3項者可疑診斷 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級，但不具備任何一項臨床標(biāo)準(zhǔn)者,如果有下述病史：年齡小于40歲；腰背部不適隱匿性出現(xiàn)；晨僵；活動后癥狀有所改善；持續(xù)3個月以上。X線有骶髂關(guān)節(jié)炎征象，能排除銀屑病、炎性腸病或Reiter綜合征等病，則需考慮原發(fā)性AS，作早期診斷以免延誤時間,治療,慢作用藥----對疾病有一定的控制性作用，但是奇效慢，需要數(shù)周

13、或者數(shù)月才會開始緩慢起效。常見的有： 沙利度胺、來氟米特、柳氮磺胺吡啶等,,,,生物制劑,類克：Remicade (類克)是緩解病情抗風(fēng)濕藥, 抑制甲型腫瘤壞死因子的藥物強(qiáng)直性脊柱炎推薦使用方法是0、2、6周各使用5mg/kg,以后每6周使用1次。對本品過敏或有活動性結(jié)核和腫瘤者禁用，中重度心衰病人禁用。（使用時要檢測血壓） 益賽普：皮下注射，注射部位可為大腿、腹部或上臂。成人推薦劑量為每次25mg，每周二次,每次間隔3

14、-4天。常見不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括輕至中度紅斑、搔癢、疼痛和腫脹等。,,,,骨關(guān)節(jié)炎（OA）,骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。此病常見于中老年人,骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、頸椎和腰椎、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。常見癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、活動有摩擦音、活動受限、骨性膨大。,↗,骨關(guān)節(jié)炎治療,1、非藥物治療：物理治療、減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷和保護(hù)關(guān)節(jié)功能。,骨關(guān)節(jié)炎治療,2、藥物治療：

15、 控制癥狀的藥物：非甾類抗炎藥，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，長效激素。 改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：硫酸氨基葡萄糖等。2、手術(shù)治療,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,定義：人體內(nèi)嘌呤的新陳代謝發(fā)生紊亂，造成高尿酸血癥，當(dāng)血尿酸濃度過高時，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎臟中，引起組織的異物炎性反應(yīng) 。,痛風(fēng)的表現(xiàn),1、關(guān)節(jié)紅腫熱痛2、痛風(fēng)性腎病 ：1/3病人可有腎臟損害3、尿路結(jié)石 4、痛風(fēng)石,痛風(fēng)的治療,1、飲食控制控制每天總熱能的

16、攝入 限制蛋白質(zhì)的攝入 多吃堿性食品 保障尿量充沛避免飲酒 少吃辣椒等調(diào)料，少吃脂肪 限制嘌呤攝入,痛風(fēng)的治療,2、藥物治療急性期：非甾體消炎止痛藥，碳酸氫鈉片、秋水仙堿等，必要時使用小劑量激素。緩解期：非布司他、別嘌呤醇（抑制尿酸生成） 利加利仙（苯溴馬隆：促進(jìn)尿酸排泄）,為什么要早期正規(guī)治療？,早期和正規(guī)都很重要例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)患者的大部分關(guān)節(jié)侵蝕發(fā)生在發(fā)病頭1-2年內(nèi)，如

17、未立即正規(guī)治療，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能受損。,病例思考一,40歲女性，雙手足多關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵5月既往曾有反復(fù)口干、眼干病史雙手X線片：見關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松征象當(dāng)?shù)鼗灒侯愶L(fēng)濕因子+，ASO正常尿常規(guī):蛋白-血常規(guī)：WBC 9.8×109，HB100g/L考慮診斷？下一步還需檢查項目？診治措施？,病例思考二,26歲女性，低熱、皮疹2月來診既往曾有反復(fù)關(guān)節(jié)腫、痛、脫發(fā)、口腔潰瘍、口干、眼干病史尿常規(guī)蛋白尿++