口腔檢查與病歷書(shū)寫(xiě)2012

1、口腔檢查與病歷書(shū)寫(xiě),牙 體 牙 髓 科王 欣,主要內(nèi)容與重點(diǎn) 一、設(shè)備與器械 二、口腔檢查前的準(zhǔn)備※ 三、口腔檢查方法 （一）一般檢查方法 （二）選擇性檢查方法※ 四、病例書(shū)寫(xiě)方法及牙位記錄法,第一節(jié)：設(shè)備與器械,1、常用設(shè)備 油泵牙科椅 電動(dòng)牙科椅,,,,,2、常用器械 口鏡、鑷子 、探針,口鏡（mouth mirror）,鑷子(pliers)

2、,a)   夾住牙齒測(cè)定其動(dòng)度b)   去除腐敗組織和夾取異物c)   夾取敷料或藥物 叩診檢查,探針(explorer),,3、特殊檢查常用的器械： 咬合紙、冰棒、牙膠棒、酒精燈、電活力測(cè)量?jī)x、多功能診斷儀、根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x,第二節(jié) 檢查前準(zhǔn)備,1、著裝整潔：白大衣、帽子、口罩；,,面罩,,,護(hù)目鏡 goggle,,2、手

3、的消毒：,,3、醫(yī)師和患者體位的調(diào)整：,,4、光源：,一般檢查方法（基本檢查方法）,第三節(jié) 口腔檢查方法,（一）問(wèn)診（interrogation）,是采集病史的過(guò)程。包括患者的主訴、口腔病史、全身病史。,,主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查：初步診斷：,輔助檢查：確定診斷：治療原則：處置：,,1、主訴（chief complaint）： 患者就診的主要原因。 主訴＝主要癥狀＋發(fā)生部位＋持續(xù)時(shí)間

4、 例：左上后牙疼痛3日 右下后牙充填物脫落1日,,2、口腔病史：包括現(xiàn)病史和既往史（1）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史的問(wèn)診應(yīng)圍繞患者的主訴進(jìn)行。牙痛是牙體牙髓科患者就診最常見(jiàn)的原因，問(wèn)診內(nèi)容應(yīng)圍繞牙痛情況仔細(xì)詢問(wèn)。 （2）既往史：是指與現(xiàn)有口腔疾病有關(guān)的既往病史和治療史,,1) 疼痛的發(fā)作方式 ：自發(fā)痛和激發(fā)痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牽涉痛3) 疼痛的程度 4) 疼痛發(fā)作的時(shí)間和頻率 5）

5、治療對(duì)疼痛的影響,,,3、全身病史（1）傳染病史： （2）系統(tǒng)病史： ① 高血壓 、② 先天性心臟病和免疫系統(tǒng)疾病 、③ 糖尿病 、④ 出血性疾病 、⑤ 癌癥 （3）過(guò)敏史和用藥史： （4）精神和心理病史：,（二）視診(inspection),用視覺(jué)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的診查。,視診的方法,首先檢查主訴部位，然后再按一定順序檢查其他部位。,視診的內(nèi)容,1) 全身情況：2) 口腔頜面部情況：3) 牙齒和牙列：4

6、) 口腔軟組織：,,視診的內(nèi)容,牙齒和牙列： 牙齒的顏色、形態(tài)、質(zhì)地、大小、數(shù)目、排列和接觸關(guān)系；牙體的缺損、著色、牙石、軟垢和充填體等情況；牙列的完整和缺損，修復(fù)體的情況。,,,,四 環(huán) 素 牙,畸 形 中 央 尖,正 中 牙,梅 毒 牙,釉 質(zhì) 發(fā) 育 不 全,,,冠 折,淺 齲,深 齲,繼 發(fā) 齲,楔 狀 缺 損,死 髓 牙,,視診的內(nèi)容,口腔軟組織：

7、 牙齦表征，如牙齦色、形、質(zhì)的改變，腫脹程度及范圍，是否存在竇道； 其他各個(gè)部位口腔粘膜的色澤及完整性的改變,,,,,,,,,,主要內(nèi)容與重點(diǎn) 一、設(shè)備與器械 二、口腔檢查前的準(zhǔn)備※ 三、口腔檢查方法 （一）一般檢查方法 （二）選擇性檢查方法※ 四、病例書(shū)寫(xiě)方法及牙位記錄法,（三）捫診(palpation),醫(yī)生用手指或借助器械觸捫可疑病變

8、部位，了解病變硬度、范圍、形狀、活動(dòng)度等為觸診。,捫診的方法,口內(nèi)捫診多用單個(gè)食指，應(yīng)戴指套，動(dòng)作要輕柔； 1、一般觸診 2、 “功能動(dòng)度”檢查 3、“牙齒松動(dòng)度”檢查,,牙齒：觸摸牙尖、切緣或合面邊緣嵴，可查明是否有過(guò)銳部分。牙周組織：觸摸牙齒唇頰舌側(cè)牙齦，可了解其腫脹情況及齦溝有無(wú)滲出等。牙槽骨：觸壓根尖部位的牙槽骨，可了解有無(wú)根尖周炎引起的壓痛?？谇徽衬ぃ簩?duì)斑塊或潰瘍區(qū)的觸捫，可了解其質(zhì)地是否柔軟，基底和邊

9、緣有無(wú)硬結(jié)等。,,捫診牙齒的“功能動(dòng)度”時(shí)，用食指同時(shí)置于患牙及相鄰一正常牙的牙頸和齦緣部，讓患者作正中合和非正中合運(yùn)動(dòng)，食指可以感覺(jué)患牙的異常動(dòng)度： 0 度 同正常牙，無(wú)異常動(dòng)度 1 度 僅一個(gè)合位有異常動(dòng)度 2 度 兩個(gè)以上合位有異常動(dòng)度,,牙齒松動(dòng)度(tooth mobility)檢查法,牙齒松動(dòng)度(tooth mobility)檢查法,方法：用鑷子夾住切端或抵住合面的窩溝，作唇（頰）舌（腭）向、近遠(yuǎn)中向和上下

10、推（搖）動(dòng)。,按不同的動(dòng)度記錄為：,1、以牙冠松動(dòng)方向計(jì)算 Ⅰ°松動(dòng) 唇（頰）舌（腭）向松動(dòng)； Ⅱ°松動(dòng) 唇（頰）舌（腭）向松動(dòng)，伴有近遠(yuǎn)中 向松動(dòng)； Ⅲ°松動(dòng) 唇（頰）舌（腭）向松動(dòng)，伴有近遠(yuǎn)中 向松動(dòng)與垂直向松動(dòng)；2、以mm計(jì)算 Ⅰ°松動(dòng)

11、松動(dòng)幅度2mm,,（四）探診(exploration),利用探針檢查和協(xié)助診斷的檢查方法。,探診的方法,醫(yī)師握筆勢(shì)用口腔探針進(jìn)行探診，選擇尖端銳利的探針；動(dòng)作輕巧有支點(diǎn)，必須有支點(diǎn)，握探針的手指方可有靈敏的感覺(jué)；先檢查主訴牙和可疑牙，然后按順序逐個(gè)檢查；可疑穿髓孔處，不可用力探入以免引起患者不必要的劇烈疼痛和心理壓力；瘺道的探針用鈍頭探針，探時(shí)應(yīng)順勢(shì)推進(jìn)，不可用力過(guò)猛。,探診的內(nèi)容,牙體探診：牙周探診：皮膚或粘膜的感覺(jué):感

12、覺(jué)的過(guò)敏或遲鈍，麻醉的效果。皮膚或粘膜瘺道的通道：用圓鈍而質(zhì)軟的竇道探針。,,,,探診的內(nèi)容：牙體,牙體缺損部位：范圍、深淺、質(zhì)地軟硬、牙髓的反應(yīng)性、露髓以及髓腔側(cè)壁和髓室底有無(wú)穿孔。充 填 體 邊緣：密合程度、有無(wú)繼發(fā)齲及充填體懸突。牙面的敏感點(diǎn)：確切部位和敏感程度。,,,,,繼 發(fā) 齲,,,（五）叩診(percussion),用口鏡柄或鑷子叩擊牙齒，根據(jù)患牙的反應(yīng)來(lái)協(xié)助診斷的檢查方法。,叩診的方法,用平端的手持器械，如口鏡

13、、鑷子柄端叩診的方向：垂直叩診和水平叩診 垂直叩痛提示根尖周炎； 水平叩痛提示根側(cè)牙周膜炎。先叩正常對(duì)照牙，后叩患牙，叩診時(shí)一定要和其他牙齒對(duì)比，一般以鄰牙作對(duì)照；叩診力量宜先輕后重，一般以叩診正常牙不引起疼痛的力量為適宜力量。,叩診的內(nèi)容,根尖和根尖周牙周膜的健康狀況由叩診后患牙是否有叩痛來(lái)辨別；檢查牙齒劈裂的部位可有不同方向叩診后的疼痛來(lái)判定。叩痛是根尖周炎的主要指征。,患牙對(duì)叩診的反應(yīng)定義為,叩痛（—）

14、 用適宜力量叩診反應(yīng)同對(duì)照牙叩痛（±） 用適宜力量叩診引起不適叩痛（+） 重叩引起輕痛叩痛（+++）輕叩引起劇烈疼痛叩痛（++） 叩痛反應(yīng)介于（+）和（+++） 之間者。,（六）咬診（Biting）,通過(guò)患者咬合運(yùn)動(dòng)時(shí)的測(cè)試或反應(yīng)協(xié)助診斷的檢查方法。,咬診的內(nèi)容,了解牙齒咬合時(shí)有無(wú)疼痛，發(fā)現(xiàn)咬合接觸，合干擾及早接觸點(diǎn)在牙齒上的具體部位及范圍。主要用于檢查

15、牙隱裂。,空咬法:咬實(shí)物法：咬合紙法或咬蠟片法：,咬診的方法,（七）嗅診（smelling ）,用鼻子辨別氣味，對(duì)某些口腔疾病的診斷有一定的幫助。,二、選擇性的檢查方法和診斷方法,,（一）牙髓活力溫度測(cè)試法（冷熱診）,根據(jù)牙齒對(duì)冷或熱刺激的反應(yīng)來(lái)檢查牙髓狀態(tài)的方法，是一種牙髓的感覺(jué)測(cè)驗(yàn)。,,原理：牙髓的興奮性與牙髓組織的生理狀態(tài)有關(guān)。正常牙髓對(duì)冷熱刺激有一定的耐受閾。以低于10℃為冷刺激，高于60℃的為熱刺激。,,,測(cè)試部位：被測(cè)

16、牙的唇（頰）或舌面完好釉面的頸1/3處。,,方法： 1、冷測(cè)法：使用綜合治療臺(tái)上的三 用槍的冷空氣或冷水或使用小冰棒 2、熱測(cè)法：加熱的牙膠棒、注射器滴注熱水。,注意事項(xiàng),①作測(cè)試前應(yīng)向患者說(shuō)明檢查目的和可能出現(xiàn)的感覺(jué)，并囑患者有感覺(jué)時(shí)抬手向醫(yī)生示意。②先測(cè)對(duì)照牙（首選對(duì)側(cè)正常的同名牙），再測(cè)可疑患牙。③避免在有病損的部位以及金屬或非金屬修復(fù)體上作溫度測(cè)試。④用牙膠熱測(cè)試，牙面應(yīng)保持濕潤(rùn)，以防牙膠粘于牙面。⑤用冷、熱水作

17、溫度測(cè)時(shí)應(yīng)注意隔離未被測(cè)試的牙齒。小冰棒，冷水作冷測(cè)時(shí)，如有多個(gè)可疑牙，測(cè)試順序?yàn)?？,溫度測(cè)試結(jié)果的表示及臨床意義,正 常：被測(cè)牙與對(duì)照牙反應(yīng)相同。 敏 感：比對(duì)照牙反應(yīng)強(qiáng)烈，刺激去除后疼 痛持續(xù)一段時(shí)間。 （1）瞬間痛：（2）持續(xù)性痛： 遲 鈍：同樣的冷、熱刺激可引起比對(duì)照牙 輕微許多的反應(yīng)。 無(wú)反應(yīng) ：被

18、測(cè)牙對(duì)刺激不產(chǎn)生反應(yīng)。,（二）牙髓電活力測(cè)驗(yàn)法,,,原理：用不同強(qiáng)度的電流誘發(fā)牙髓的易感 成分發(fā)生反應(yīng)。臨床意義：有助于確定牙髓的活力。,操 作,向患者講明檢查目的，消除不必要的恐懼，以取得患者的合作。囑患者有“麻刺感”時(shí)，抬手示意。將被測(cè)牙嚴(yán)格隔離唾液，在牙面上放少許導(dǎo)電劑。將已調(diào)好的儀器的工作端放于牙面上，當(dāng)患者有感覺(jué)時(shí)，將工作端撤離牙面并記錄讀數(shù)。,注意事項(xiàng),先測(cè)對(duì)照牙，再測(cè)患牙。每牙測(cè)2-3次，取平均數(shù)作結(jié)果。注

19、意可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的情況，如牙髓壞死液化，大面積銀汞充填體或全冠,1、  引起假陽(yáng)性反應(yīng)的主要原因,a)       測(cè)試時(shí)牙齒電極或?qū)w接觸大的金屬修復(fù)體如冠、固定橋或Ⅱ類洞的金屬充填物，以至電流從牙齦到達(dá)牙周；b)       未隔濕或干燥牙齒；c)    

20、;   牙髓液化壞死.,2、  引起假陰性反應(yīng)的主要原因,a)   患者事先用過(guò)鎮(zhèn)靜藥、麻藥或飲過(guò)酒;b)   電極或?qū)w未適當(dāng)?shù)亟佑|釉質(zhì)，或接觸到 復(fù)合樹(shù)脂或粘固粉充填物上;c)   根管內(nèi)過(guò)度鈣化的牙；d)   最近受過(guò)外傷的牙,禁忌證,※裝有心臟起搏器的患者

21、禁作電活力測(cè)試。,結(jié) 果,用數(shù)字表示，與對(duì)照牙相差一定數(shù)值則有意義（具體差值因廠家、產(chǎn)品不同而已，可參看說(shuō)明書(shū)）。低于對(duì)照牙說(shuō)明敏感，高于對(duì)照牙說(shuō)明遲鈍，若達(dá)最高值仍無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明牙髓無(wú)活力。,（三）穿刺（puncturing）,通常確診囊腫、膿腫。,（四）選擇性麻醉 （Selective anesthesia）,診斷三叉神經(jīng)痛、急性牙髓炎,（五）制洞試驗(yàn)、備洞試驗(yàn) （test cavity）,,,原

22、理：刺激造牙本質(zhì)細(xì)胞突起能誘發(fā)疼痛反應(yīng)。意義：判斷牙髓活力最可靠的診斷試驗(yàn)。方法：在不麻醉的情況下，用小球鉆慢速除去牙本質(zhì)，以確定其下的牙髓是否有活力。本法不宜作為判斷牙髓活力的常規(guī)方法。,（六）透照試驗(yàn)（transillumination）,,,1、原理：2、方法：3、檢查內(nèi)容：前牙鄰面齲 牙髓狀態(tài) 牙隱裂,,,,（七）碘酊染色

23、法,用來(lái)檢查牙隱裂尋找根管口,（八）X線檢查,,根尖片,1、 診斷方面：①    齲損情況：②    牙體發(fā)育畸形：③    牙根的情況：④    髓室及根管情況：⑤    根尖及根尖周圍情況,,,,,,,,,,2、 治療方面：治療前：確定治療計(jì)劃；治療中：觀察髓室大小，牙

24、根和根管數(shù) 目、大小、形態(tài)彎曲情況及根 管長(zhǎng)度的測(cè)量等；治療后：判定根管充填結(jié)果及各種療法 的遠(yuǎn)期療效等。,,3、X線照片檢查的局限性：⑴常規(guī)的X線照片檢查不能反映根尖周圍骨破壞的多少。根尖病變的早期，骨松質(zhì)有輕度破壞時(shí)，X線片上未必能表現(xiàn)出來(lái)。實(shí)際存在的病變程度要比X線片上顯示的嚴(yán)重。⑵三維物體的二維圖像 ⑶

25、投照技術(shù)或膠片處理不當(dāng),全口曲面斷層片,,錐形束CT,,病歷書(shū)寫(xiě)及牙式,,,病歷書(shū)寫(xiě)意義： 病歷是診斷和治療過(guò)程的記錄，又是科學(xué)研究、分析和發(fā)現(xiàn)疾病規(guī)律的資料，同時(shí)也是法律依據(jù)，必須認(rèn)真填寫(xiě)。,牙位記錄法,,,常用的牙位記錄法有三種 1．Palmer-Zsigmondy記錄法2、國(guó)際牙科聯(lián)合會(huì)或FDI公式記錄法3、通用編號(hào)系統(tǒng),,1．Palmer-Zsigmondy記錄法

26、面對(duì)病人，用 “ ╋ ” 將全口牙齒分為上下左右四區(qū)，,,,,恒牙：常用阿拉伯?dāng)?shù)字代表 上右 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下 右上側(cè)切牙 ，左上第一雙尖牙,,,,,,恒牙：常用阿拉伯?dāng)?shù)字代表

27、 上右 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下 6 1,,,,,,,,,,（2）乳牙：用羅馬數(shù)字I到V或英文字母A到E來(lái)標(biāo)記:

28、 上 右 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 下或 E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E左上乳尖牙 Ⅲ

29、或 C ,右上第一乳磨牙Ⅳ 或 D,,,,,,,,,,,,,,2、國(guó)際牙科聯(lián)合會(huì)或FDI公式記錄法全部恒牙的牙式： （右上）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28（左上） （右下）48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38（左下）舉例：左上第一恒磨牙為26，右下中切牙為41 左下尖牙為 ？

30、 右上第二雙尖牙為 ？,,,33,15,,全部乳牙的牙式：（右上）55 54 53 52 51 61 62 63 64 65（左上）（右下）85 84 83 82 81 71 72 73 74 75（左下）左上第一乳磨牙64，右下乳側(cè)切牙82,,,,3、通用編號(hào)系統(tǒng) 在美國(guó)廣泛使用的一種牙位記錄法。 全部恒牙的牙式如下： （右上） 1 2 3 4 5 6 7 8 9

31、10 11 12 13 14 15 16（左上） （右下）32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17（左下）6代表 22代表,,,上頜右側(cè)尖牙,下頜左側(cè)尖牙,,全部乳牙的牙式如下：（右上）A B C D E F G H I J(左上)（右下）T S R Q P O N M L K(左下)

32、E代表 K代表,,,右上乳中切牙,左下第二乳磨牙,病歷書(shū)寫(xiě),主訴： 輔助檢查：現(xiàn)病史： 確定診斷：既往史： 治療原則：體格檢查： 處置：初步診斷：,1、主訴（chief compl

33、aint）： 患者就診的主要原因 主訴＝主要癥狀＋發(fā)生部位＋持續(xù)時(shí)間 如：左下后牙疼痛1月，加重3日，求治 右上前牙充填物脫落1周，求治,問(wèn)診的內(nèi)容,問(wèn)診的內(nèi)容,2、 現(xiàn)病史（present history）：（1）發(fā)病的時(shí)間，發(fā)病當(dāng)時(shí)的誘因，原因和癥狀。牙髓病和根尖周病的主要癥狀是疼痛。 （2）疾病的發(fā)展，是初發(fā)或再發(fā)。（3）曾作過(guò)的檢

34、查和治療，檢查的結(jié)果和治療的效果。,,主 訴：左下后牙疼痛1月，加重3日， 求 治現(xiàn)病史：該患于1月前始左下后牙疼痛，冷熱刺激痛，于3日前始疼痛加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，放散痛,無(wú)治療史。,,主 訴：右上前牙充填物脫落1周，求治現(xiàn)病史：該患于2年前于外院充填右上 前牙，于1周前充填物脫落，無(wú) 自覺(jué)癥狀。,問(wèn)診的內(nèi)容,3、

35、 既往史（past history）： 要詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史和出血不止史，有無(wú)高血壓，心臟病等疾病。,,4、體格檢查 記錄與疾病相關(guān)的陽(yáng)性或陰性檢查結(jié)果。,,5、初步診斷： 依據(jù)檢查結(jié)果作出合理判斷。難以確定時(shí)，寫(xiě)初步診斷。,,6、輔助檢查： 主要是X線檢查，記錄某處是否有異常。,,7、確定診斷： 過(guò)去：要求患者就診三次之內(nèi)，寫(xiě)確定診斷。,,8、治療

36、原則： 在充分了解患牙情況的基礎(chǔ)上，對(duì)患者講明治療原則及可能出現(xiàn)的預(yù)后，并在病歷上予以記載。如：“牙髄治療”、“充填治療”、“試保牙髄治療”、“試保牙治療”。,,9、處置： 記錄每次治療中的處置，用藥，及上次治療后的反應(yīng)，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。,病歷的法律責(zé)任,病歷既是臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，又是具有法律效力的文書(shū)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)將成為重要的證據(jù) 。,,,思考題,簡(jiǎn)答：1、牙齒松動(dòng)分度？2