食管癌nccn臨床指引

1、文版食管癌NCCN臨床指引2004.1版1概述概述上消化道腫瘤（指那些起源于食管、胃食管連接處和胃的）是全世界的一大健康問題。據(jù)估計(jì)，2004年美國大約新增36960例上消化道腫瘤病例，約有25080例死亡。在過去15年中，美國上消化道腫瘤病例的發(fā)生位置有明顯變化。在歐洲的某些地方也觀察到上消化道腫瘤組織學(xué)和發(fā)生位置的變化。在西半球國家，最常見的食管癌發(fā)生位置是食管下13段，常常包括胃食管連接處。2食管癌的流行病學(xué)食管癌的流行病學(xué)食管癌

2、是全球第九大惡性疾病食管癌是全球第九大惡性疾病，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國家。食管癌是發(fā)病率差異最大的疾病之一。高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差達(dá)100倍?！笆彻馨┦彻馨┌l(fā)病帶發(fā)病帶”從中國東北部延伸至中東地區(qū)，其中包括伊朗的里海地區(qū)，中國北部的湖南省（原文如此，譯者注），和前蘇聯(lián)的許多加盟共和國，南非特蘭斯凱地區(qū)（南非東南部，譯者注）也是高發(fā)區(qū)。在美國食管癌少見，僅僅占所有惡性疾病的1.5%和所有消化道腫瘤的7%，發(fā)病率達(dá)到每

3、年每100000人3.5例，2004年預(yù)計(jì)大約有14250例新病例和13300例死亡病例。盡管在食管癌高發(fā)區(qū)鱗癌最常見；但是在食管癌非高發(fā)區(qū)，腺癌卻是最常見的食管食管癌高發(fā)區(qū)鱗癌最常見；但是在食管癌非高發(fā)區(qū)，腺癌卻是最常見的食管癌，如北美洲和許多西歐國家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙、飲酒有一定關(guān)系。食管鱗癌的病人常常有頭和頸部癌腫病史。診斷為腺癌的病人多數(shù)是白人（比鱗癌的病人多），并且與吸煙、飲酒的關(guān)系不大。Barrett食管、胃

4、食管反流、食管裂孔疝常常與腺癌有關(guān)。3分期分期食管癌新的分期在AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)）原有TNM分期基礎(chǔ)進(jìn)一步修改而來的。病人預(yù)后與初診時(shí)的臨床分期相關(guān)。雖然隨著影像學(xué)的發(fā)展，包括EUS（食管內(nèi)鏡超聲）術(shù)前分期正確性有一定提高，但是術(shù)后病理分期仍為金標(biāo)準(zhǔn)。在西方國家（如北美和大多西歐國家），沒有開展早期食管癌篩選工作，食管癌一般都在晚期的才得到診斷。診斷時(shí)，近50%的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，

5、近7080%切除標(biāo)本在相關(guān)的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，臨床醫(yī)生要處理的新診斷病人往往都是相對較晚期的。TNM分期第六版（2002版）食管癌的T分級標(biāo)準(zhǔn)：TX：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及鄰近器官食管癌的N分級標(biāo)準(zhǔn)：Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人滿意而且術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)腸間置術(shù)結(jié)腸間置術(shù)一般用于曾行胃手術(shù)或

6、由于其他的手術(shù)操作阻斷了胃血供的病人。有多種方法可行食管胃切除術(shù)。IvLewis食管胃切除術(shù)經(jīng)腹和經(jīng)右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇靜脈水平）。游離胃并作管狀胃時(shí)，需解剖腹腔和胃左淋巴結(jié)，分離胃左動(dòng)脈，并保護(hù)胃網(wǎng)膜和胃右動(dòng)脈。此術(shù)式適用于胸段食管任何位置的病變，但是當(dāng)腫塊位于中段食管時(shí)，操作空間顯得較小——操作相對較困難。經(jīng)膈食管胃切除術(shù)行腹部和左頸切口，胃的游離與上法相同。通過腹部切口將管狀胃經(jīng)縱隔上提并置于頸部切口外行食管

7、胃吻合。此術(shù)式適用于胸段食管任何位置的病變，但是當(dāng)腫塊巨大、位于食管中段且靠近氣管時(shí)，操作困難而且風(fēng)險(xiǎn)很大。經(jīng)左胸腹食管胃切除術(shù)指經(jīng)第八肋間行左胸和腹部聯(lián)合切口，胃的游離同上，并經(jīng)左胸行食管切除。雖然管狀胃行經(jīng)主動(dòng)脈弓后吻合口可以更高一點(diǎn)，但一般在略高于下肺靜脈水平于左側(cè)胸腔作食管胃吻合。此術(shù)式適用于病變位于食管下段。4.2放療4.2.1單純外照射放療單純外照射放療(這個(gè)標(biāo)題是我自己加的)關(guān)于單純外照射放療屢有報(bào)道大多數(shù)研究入組的都是情

8、況較差的病人(如cT4)。接受傳統(tǒng)劑量單純放療5年存活率在0%10%之間。Shi等報(bào)道使用（latecourseacceleratedfractionation）后期加速分割至總劑量達(dá)68.4Gy，5年存活率達(dá)33%。然而RadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)8501臨床試驗(yàn)，病人接受64Gy（2Gyd）常規(guī)放療。結(jié)果顯示：單純放療的病人都在3年內(nèi)死亡。因此指引建議單純放療只用于不能接受化療的病人或作為姑

9、息治療。改進(jìn)放療方法，如乏氧細(xì)胞增敏和超分割放療，已經(jīng)證實(shí)能延長生存。術(shù)中放置照射源做為外照射改進(jìn)方案已被否認(rèn)。還有關(guān)于適形放療和放療增敏方面的研究。在輔助治療方面，隨機(jī)臨床試驗(yàn)沒有顯示術(shù)前或術(shù)后單純放療能夠延長生存期。一個(gè)來自食管癌合作小組的meta分析結(jié)果顯示，沒有明顯證據(jù)能夠說明術(shù)前放療能夠延長生存。4.2.2放化療聯(lián)合放化療聯(lián)合Herskovic等報(bào)道了唯一的關(guān)于放化療結(jié)合的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對食管鱗癌給予足劑量的系統(tǒng)的化療，同步給

10、予放療。放療方案選擇如RTOG8501所示，化療方案：5FUDDP4療程。放療（50Gy，2Gyd）開始的第一天給予化療。對照組單純放療，放療劑量64Gy，比同步放化療組高。同步放化療組中位生存（14versus9months)，5年存活率(27%versus0%)明顯提高。對小部分5年存活病人進(jìn)行隨訪，8年存活率22%。局部原發(fā)部位治療失?。òň植堪┝鑫纯睾蛷?fù)發(fā)）發(fā)生率同步放化療較低（47%versus65%)INT0123臨床試驗(yàn)

11、緊跟RTOG8501臨床試驗(yàn)而開展，15%選擇非手術(shù)治療的腺癌病例和85%選擇非手術(shù)治療的鱗癌病例入組，隨機(jī)接受同步放化療。一組放療劑量50.4Gy；另一組放療劑量64.8Gy。對218例入選病人進(jìn)行分析，高劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量組中位生高劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量組中位生存期存期（13.0versus18.1months)，2年存活率年存活率(31%versus40%)，局部癌瘤未控或復(fù)發(fā)局部癌瘤未控或復(fù)發(fā)(56%versus52%)均無顯著差異均無顯著