2016年病歷質量管理工作總結

1、20162016年病歷質量管理工作總結年病歷質量管理工作總結醫(yī)療質量管理小組在本年度中對病歷質量檢查發(fā)現(xiàn)以下問題：1、在運行病歷檢查中責任醫(yī)師未按時完成病歷相關書寫內容。2、部分病歷病案首頁項目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規(guī)范、醫(yī)師簽名未簽現(xiàn)象普遍存在。3、病程記錄及查房記錄過于簡單，沒有內涵。不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程。4、個別病例有錯字、語句不通及不符合邏輯情況。5、上級醫(yī)生未能及時審簽病例，對下級醫(yī)生病案質量管理不嚴。6、檢

2、查報告單不能及時粘貼造成丟失。7、醫(yī)護不對照、病歷書寫不規(guī)范。8、搶救患者無記錄或記錄不及時、歸檔病例無排序。9、病歷中患者年齡、職業(yè)、姓名、聯(lián)系電話及地址等與實際不符。10、醫(yī)患溝通流于形式，患者及家屬未簽字。11、手術病歷缺乏手術安全核查、手術風險評估表。12、抗菌藥物使用時間過長，聯(lián)合應用不合理。告及受到相應處罰。二級是由科室主任及護士長完成，護士長負責護理醫(yī)療質量，科室主任負責管理科內醫(yī)療質量。三級質控由醫(yī)院質量管理小組完成。首

3、先是建立了科學的病歷質量考核制度，結合醫(yī)院考核方案，按照標準考核到個人，對出現(xiàn)的問題病歷進審查確認，并落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現(xiàn)問題后督促改進，對較嚴重問題予以一定的處罰；對經常出現(xiàn)病案質量問題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓。三、嚴格獎懲制度醫(yī)療質量管理小組對全院內運行病歷和終末病案質控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書

4、寫醫(yī)師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。強調上級醫(yī)生及科室主任在病案管理中的地位，對出現(xiàn)的不合格病歷承擔連帶責任。為表揚優(yōu)秀病歷，促進醫(yī)生寫好病歷，對優(yōu)秀病歷的獎勵加大。四、提高新農合對病歷審核的作用新農合也要參與病歷控制，對于最后結算病歷書寫不合格及不完整的不予報銷，督促各位醫(yī)生整理好病歷后再進行報銷。這樣對病歷質量