第八版內(nèi)科學(xué)呼吸章節(jié)

1、二:二二:’’I’.?很大限制。目前WHO推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物（purifiedproteinderivative，PPD)和PTORT23。結(jié)核分枝桿菌感染后需4~8周才建立充分的變態(tài)反應(yīng)，在此之前，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水疸、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果則多為陰性和弱陽(yáng)性。y干擾素釋放試驗(yàn)（interferongammareleaseassa

2、ys，IGRAs)通過特異性抗原ESAT6和GFP10與全血細(xì)胞共同孵育，然后檢測(cè)7干擾素水平或采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（ELISPOT)測(cè)量計(jì)數(shù)分泌7_干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞，可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿菌感染，因此診斷結(jié)核感染的特異性明顯高于PPD試驗(yàn)，但由于成本較高等原因，目前多用于研究評(píng)價(jià)工作，尚未廣泛推行。(二）肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選大約86%活動(dòng)性肺結(jié)核患者和95%痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患

3、者有可疑癥狀。主要可疑癥狀為：咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上和咯血，其次是午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。上述情況應(yīng)考慮到肺結(jié)核病的可能性，要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。是否為肺結(jié)核凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他性質(zhì)。如一時(shí)難以確定，可經(jīng)2周左右觀察后復(fù)查，大部分炎癥病變會(huì)有所變化，肺結(jié)核則變化不大。有無活動(dòng)性如果診斷為肺結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步明確有無活動(dòng)性，因?yàn)榻Y(jié)核活動(dòng)性病

4、變必須給予治療?；顒?dòng)性病變?cè)谛仄贤ǔ１憩F(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀，為無活動(dòng)性肺結(jié)核。是否排菌確定活動(dòng)性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。是否耐藥通過藥物敏感性試驗(yàn)確定是否耐藥。明確初、復(fù)治病史詢問明確初、復(fù)治患者，兩者治療方案迥然不同。肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)診斷流程見圖272。(三）結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)實(shí)施的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS1962001

5、)突出了對(duì)痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史的描述，取消按活動(dòng)性程度及轉(zhuǎn)歸分期的分類，使分類法更符合現(xiàn)代結(jié)核病控制的概念和實(shí)用性。結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核:含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留任何痕跡。若X線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋

6、巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)的炎癥型。血行播散型肺結(jié)核:含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、患傳染病和長(zhǎng)|期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性|粟粒型肺結(jié)核，起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重。身淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾大，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮!膚淡紅色粟粒瘆

7、，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，眼底檢查約三分之一的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)|核結(jié)節(jié)。X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大I小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核i起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀第七章肺結(jié)核治療，以預(yù)防纖維空洞性肺結(jié)核的發(fā)生。結(jié)核性胸膜炎:含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸（

8、見本篇第十二章)。其他肺外結(jié)核:按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。菌陰肺結(jié)核:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)②抗結(jié)核治療有效③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD(5IU)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變⑦支氣管肺泡灌洗（BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備①~⑥中3項(xiàng)或

9、⑦?⑧中任何1項(xiàng)可確診。痰菌檢查記錄格式以涂（)，涂（)，培（)，培（)表示。當(dāng)患者無痰或未查痰時(shí)，則注明（無痰）或（未查）。治療狀況記錄初治:有下列情況之一者謂初治:①尚未開始抗結(jié)核治療的患者②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。復(fù)治:有下列情況之一者為復(fù)治:①初治失敗的患者②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者③不規(guī)則化療超過1個(gè)月的患者④慢性排菌患者。(四）肺結(jié)核的記錄方式f按結(jié)核病分類、病變部位、范圍

10、、痰菌情況、化療史程序書寫。如:原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（)，初治。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（)，復(fù)治。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞性）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ缥巍⑻悄虿〉龋?、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫?！捐b別診斷】(一）肺炎主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點(diǎn)各異，但大都起病急，伴有發(fā)熱，咳嗽、咳

11、痰明顯，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞増高。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀明影，抗菌治療后體溫迅速下降，1?2周左右明影有明顯吸收。(二）慢性阻塞性肺疾病多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。(三）支氣管擴(kuò)張慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無異常或僅見肺紋理増粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，

12、可確診。(四）肺癌肺癌多有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線或CT表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。(五）肺膿腫多有高熱，咳大量膿臭痰。胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)|胞和中性粒細(xì)胞增高。；(六）縱隔和肺門疾病|原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時(shí)期多