婦產(chǎn)科學(xué)第八版配套正常分娩

1、,,《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,第十五章 正常分娩 Normal Labor,編者 黃引平（ 溫州醫(yī)科大學(xué)）,重點(diǎn)提示,* 掌握分娩及相關(guān)定義* 掌握影響分娩的因素* 掌握枕先露的分娩機(jī)制* 掌握分娩的臨床觀察及處理,3,

2、正常分娩定義與分類,定義妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開(kāi)始到由母體娩出的全過(guò)程稱為分娩分類早產(chǎn)：28 周 ～ 36周末足月產(chǎn)：37周 ～ 41周末過(guò)期產(chǎn)：滿42周及以上,4,分娩動(dòng)因,分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動(dòng)機(jī)械性理論神經(jīng)介質(zhì)理論,5,,

3、,分娩動(dòng)因,神經(jīng)介質(zhì),機(jī)械性,,,,,,,炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō),決定分娩的因素,產(chǎn)力 將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量產(chǎn)道 胎兒娩出的通道胎兒 胎兒大小、胎位及有無(wú)畸形精神心理因素 分娩是持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激,6,,決定分娩的因素,產(chǎn)力,,精神,,產(chǎn)道,,胎兒,,決定分娩的因素,產(chǎn)力 將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出 的力量，包括 子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱

4、腹壓）肛提肌收縮力,7,產(chǎn) 力,決定分娩的因素,子宮收縮力 臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過(guò)程， 特點(diǎn)為節(jié)律性 不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對(duì)稱性 兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-宮頸極性 宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段縮復(fù)作用 宮腔縮小，宮頸管消失,8,,決定分娩的因素,腹壁肌及膈肌收縮力 第二產(chǎn)程重要輔助力量第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力 第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出 第三產(chǎn)程協(xié)

5、助胎盤娩出,9,,決定分娩的因素,節(jié)律性 每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期,10,,決定分娩的因素,對(duì)稱性 正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展整個(gè)子宮,11,,決定分娩的因素,極性宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久，向下逐漸減弱 縮復(fù)作用 子宮收縮時(shí)肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維

6、不能恢復(fù)到原長(zhǎng)度，經(jīng)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露部下降及宮頸管逐漸縮短直至消失,12,決定分娩的因素,產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道,13,產(chǎn) 道,決定分娩的因素,骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過(guò)程中幾乎無(wú)變化，重要標(biāo)志包括骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度,14,骨產(chǎn)道,決定分娩的因素,軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和 盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道

7、子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化,15,軟產(chǎn)道,決定分娩的因素,入口前后徑（真結(jié)合徑）恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)的距離，正常值平均11cm入口橫徑左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm,16,,骨盆入口平面,決定分娩的因素,中骨盆前后徑恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過(guò)兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫

8、徑（坐骨棘間徑）兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,17,,圖7-4,,中骨盆平面,決定分娩的因素,出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm 出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm,18,,圖7-5,,骨盆出口平面,決定分娩的因素,出口前矢狀徑恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5c

9、m。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,19,,,決定分娩的因素,骨盆軸（pelvic axis） 連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制骨盆傾斜度（inclination of pelvis） 婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°,20,骨盆軸與骨盆傾斜度,決定分娩

10、的因素,非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，臨產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)7～10cm,21,子宮下段形成,子宮下段的形成,決定分娩的因素,宮頸管消失初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開(kāi)全時(shí)達(dá)10cm,22,宮頸的變化,決定分娩的因素,胎兒大小決定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫

11、、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，分前囟（大囟門）及后囟（小囟門）,23,胎兒因素,決定分娩的因素,雙頂徑兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.3cm枕額徑鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm,24,,胎頭徑線,決定分娩的因素,枕下前囟徑前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.5cm枕頦徑頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時(shí)平均約12.5cm,25,,,決定分娩的因素,

12、縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露） 胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過(guò) 產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式 足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道肩先露,26,胎兒因素,決定分娩的因素,分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)→ 產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開(kāi)展陪伴分娩（Doula制度）,27,精神

13、心理因素,分娩機(jī)制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形 態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程,28,枕先露分娩機(jī)制,29,,內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation),下降 (descent),,仰伸 (extention),胎身娩出(expulsion),,,,,,,,俯屈(flexion),,銜接 (engagement),復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)(restitution and

14、 external rotation),枕先露分娩機(jī)制,銜接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation) 仰伸 (extention) 復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation)胎兒娩出,30,必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過(guò)程。,先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程,先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)

15、預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn) (false labor) 胎兒下降感（lightening）見(jiàn)紅（show）,31,先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程,臨產(chǎn)規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上， 間歇5~6分鐘同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降,32,先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程,總產(chǎn)程及分期總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過(guò)程。第一產(chǎn)程 (first stage of labor) 宮頸擴(kuò)張

16、期。初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。第二產(chǎn)程 (second stage of labor) 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)1小時(shí)。第三產(chǎn)程 (third stage of labor) 胎盤娩出期。不超過(guò)30分鐘。,33,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理,臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果,34,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理,胎頭下降程度決定能否經(jīng)陰道

17、分娩的重要觀察項(xiàng)目胎膜破裂羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊膜囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí),35,產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程,36,產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間及強(qiáng)度胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo) 外監(jiān)護(hù)（external electronic monitoring） 內(nèi)監(jiān)護(hù)（internal electronic monitoring）,37

18、,子宮收縮,胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo)聽(tīng)診器胎兒監(jiān)護(hù)儀,38,胎 心,宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏和活躍期）潛伏期 出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)活躍期 宮口擴(kuò)張3～10cm。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí) 活躍期又分為3期(目前國(guó)外大多已將宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的起點(diǎn)，且不主張?jiān)诖饲斑^(guò)多干預(yù)產(chǎn)程 )加速期 宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘 最大

19、加速期 宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí) 減速期 宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘 胎頭下降曲線-以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度,39,宮口擴(kuò)張及胎頭下降,胎膜破裂立即聽(tīng)胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間 精神安慰血壓產(chǎn)程中每隔4～6小時(shí)測(cè)量1次飲食與活動(dòng)鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分,40,其 他,排尿與排便鼓勵(lì)每2～4小時(shí)排尿1次肛門檢查陰道檢查適用于肛查不清、宮口擴(kuò)

20、張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者,41,,第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理,未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、胎肩和胎體相繼娩出,42,產(chǎn)程密切監(jiān)測(cè)胎心每5～10分鐘聽(tīng)一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)

21、準(zhǔn)備,43,產(chǎn)程觀察及處理,會(huì)陰撕裂誘因會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈性、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快接產(chǎn)要領(lǐng)保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口接產(chǎn)步驟,44,接 產(chǎn),產(chǎn)程觀察及處理,會(huì)陰切開(kāi)指征會(huì)陰過(guò)緊胎兒過(guò)大母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會(huì)陰切開(kāi)術(shù) 會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)術(shù)會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù),45,會(huì)陰切開(kāi),產(chǎn)程觀察及處理,若臍帶繞頸過(guò)緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶,46,臍帶

22、繞頸,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長(zhǎng)陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,47,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),根據(jù)剝離開(kāi)始部位及排出方式， 胎盤娩出分兩種胎兒面娩出式（Schultze mechanism） 多見(jiàn)，胎盤胎兒面先排出，隨后見(jiàn)少量陰道流血,48,母體面娩出式（Duncan mechanism）

23、 少見(jiàn)，胎盤母體面先排出，胎盤排 出前先有較多量陰道流血,產(chǎn)程觀察及處理 （ 新生兒處理 ）,清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評(píng)分（Apgar score）及其意義1分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評(píng)分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切新生兒阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力。肌

24、張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好,49,產(chǎn)程觀察及處理 （ 新生兒處理 ）,50,以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分 。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對(duì)缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均≥8分。,新生兒阿普加評(píng)分,產(chǎn)程觀察及處理,協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜若有殘留可行徒手入