某某人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控制度(試行)附住院病歷病案首頁及管理附頁質(zhì)量評(píng)分表

1、1部門：醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室部門：醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室審簽領(lǐng)導(dǎo)：審簽領(lǐng)導(dǎo)：題目：某某人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控制度（試行）題目：某某人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控制度（試行）文件號(hào)：文件號(hào)：發(fā)布日期：發(fā)布日期：2013.09.202013.09.20版本號(hào)：版本號(hào)：1.01.0修改修改日期：日期：第一次修改：第一次修改：第二次修改：第二次修改：審簽領(lǐng)導(dǎo)：審簽領(lǐng)導(dǎo)：審簽領(lǐng)導(dǎo)：審簽領(lǐng)導(dǎo)：頁碼:7某某人民醫(yī)院某某人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控制度（試行）病案首頁質(zhì)控制度（

2、試行）根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對(duì)病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：1、我院各科各級(jí)醫(yī)生按照《四川省病案首頁管理規(guī)定》及我院《病案首頁及管理附頁管理規(guī)定》要求完整填寫病案首頁及管理附頁。2、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院《病案首頁管理規(guī)定》執(zhí)行）：2.1患者基本信息填寫要求完整無誤：主要包括病案號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)

3、用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。2.2主要診斷的選擇規(guī)范、正確：主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個(gè)疾病。2.3出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確：出院轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功33.3醫(yī)院感染情況及護(hù)理相關(guān)情況均由住院醫(yī)師填寫，護(hù)理相關(guān)情況由管床護(hù)士配合填寫。4、我院病案首

4、頁質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。4.1科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁及管理附頁質(zhì)量進(jìn)行全面控制，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫病案首頁及管理附頁并自查，各病案質(zhì)控小組組長(zhǎng)審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭(zhēng)取把缺陷消滅在科室內(nèi)。4.2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、病案室負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁進(jìn)行院級(jí)質(zhì)控。4.2.1病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控，對(duì)病案首頁存在缺陷與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁規(guī)范化填寫。4.2.2病案室接收

5、科室病歷者，嚴(yán)格審核《病案首頁及管理附頁》是否填寫完整，凡未填寫完整病歷，病案室不予收取；4.2.3質(zhì)管辦負(fù)責(zé)組織院級(jí)專家對(duì)各科病案首頁質(zhì)量進(jìn)行抽查，并將病案首頁質(zhì)控情況反饋給科室，以促進(jìn)各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質(zhì)量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供正確依據(jù)。5.病案首頁質(zhì)量考核5.1質(zhì)管辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)病案首頁質(zhì)控信息；5.2醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)我院病案首頁進(jìn)行考核。對(duì)病案首頁缺陷，每扣1分值扣5元。本制度自2013年9月2