頸動脈內膜剝脫術

1、頸動脈內膜剝脫術,中國醫(yī)學科學院，中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院血管外科劉昌偉 劉暴,背景,頸動脈內膜剝脫術（ Carotid Endarterectomy ，CEA）手術已有50年歷史（1954年最早報道） ，90年代初美歐臨床實驗證實了其優(yōu)越性。CEA是西方國家最常見的動脈手術2000年，美國共計10萬例；近10年來的一系列研究證實了CEA的安全性和有效性，是治療頸動脈狹窄的“金標準”,腦卒中的發(fā)生率-美國,第三位導致死亡

2、的疾病最主要的成人致殘因素每年新發(fā)病約750,000每年死亡150,000～200,000每年殘疾200,000～250,000殘疾的腦卒中幸存者4,400,000,腦卒中成為巨大社會負擔-美國,每年死亡150,000～200,000每年殘疾200,000～250,000殘疾的腦卒中幸存者4,400,000經濟負擔500億美元/年,腦卒中的發(fā)生率-中國？,每年新發(fā)病>2,000,000每年死亡>600,00

3、0每年致殘>700,000超過20,000,000殘疾的腦卒中幸存者,腦卒中預后,30-35%的死亡率35-40%的殘疾1/3死亡、1/3殘疾、1/3康復,Frequency of Stroke by Type,缺血性卒中:84%血栓形成:53%栓塞: 31%出血性卒中:16%腦內: 10%蛛網膜下腔:

4、 6%,CEA--有癥狀頸動脈狹窄--益處?,北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗：（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)綜合了北美50家醫(yī)療中心659例重度頸動脈狹窄（70%～99%）的病例資料，患者被隨機分為CEA組（CEA +內科治療組）和對照組（內科治療組）研究證實CEA對治療癥狀性重度頸動脈狹窄非常有效（N Engl J

5、 Med,1991;325-445）,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 劉昌偉 liucw@vip.sina.com,CEA--有癥狀頸動脈狹窄--益處?,歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組（European Carotid Surgery Trial, ECST）：對10年內2581例頸動脈狹窄病例進行分析，根據(jù)頸動脈不同狹窄程度隨機分成CEA組（CEA +內科治療組）和對照組（內科治療組）在778例重度狹窄者中，CEA組的致殘性和致死性中風在術后

6、3年內的危險明顯較對照組為低（2.8%對16.8%，p<0.001），其中3年總死亡危險分別為6.0%和11.0%（p<0.05）。證實CEA是治療重度頸動脈狹窄的最佳治療方法(Lancet,1991;337:1235),CEA--無癥狀頸動脈狹窄—獲益？,無癥狀頸動脈粥樣硬化的研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）：綜合了北美39家醫(yī)療中心1659例AC

7、AS（狹窄程度60%～99%）隨機分組情況同NASCET研究表明CEA對無手術禁忌證的無癥狀性頸動脈狹窄（>60%）者有顯著預防中風的療效。JAMA 1995; 273: 1421-142,無癥狀頸動脈狹窄（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）：聯(lián)合了30個國家126家醫(yī)療中心（1993-2003）3120位無癥狀頸動脈狹窄患者（狹窄程度60%-99％）ACST的亞群分析顯示，

8、CEA的益處對年齡小于74歲的患者顯著，年齡越小，益處越明顯，但對年齡大于75歲的患者，CEA的益處則不肯定。對頸動脈狹窄程度而言，狹窄80％以下與80%以上的患者均能通過CEA獲益，獲益程度無差別。Lancet 2004; 363:1491-1502,CEA--無癥狀頸動脈狹窄—獲益？,NASCET=(1-a/b)100%ECST=(1-a/c)100%,,,,,,,a,b,c,d,頸動脈狹窄程度的判斷,AHA制定的手術指征,

9、1、絕對手術指征：6個月內有TIA癥狀，頸動脈狹窄度≧70％；6個月有輕度非致殘性卒中，癥狀或體征持續(xù)超過24h且頸動脈狹窄度≧70％。,AHA制定的手術指征,2、相對手術指征：無癥狀性頸動脈狹窄度≧70％；有癥狀性狹窄度50%-69％無癥狀性頸動脈狹窄度＜70％，但檢查提示頸動脈狹窄病變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊（即狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)）。,AHA制定的治療中心的基本要求,有癥狀的病例：圍手術期總卒中和死亡率不應超過5%；無癥狀病例

10、：并發(fā)癥及病死率不應超過3%；對于初發(fā)腦梗塞患者：不應超過7%再發(fā)的頸動脈狹窄：不能超過10%。 原則上不鼓勵所有醫(yī)療機構均開展CEA手術,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科CEA的情況,,如何提高CEA的安全性？,TIPs-1: 術前開始服用阿司匹林,,,,我們的經驗,AAN 推薦,,癥狀性或無癥狀性頸動脈狹窄患者，在CEA術前即開始口服阿司匹林，術后至少繼續(xù)口服3個月，以降低卒中、心肌梗死和死亡等終點事件的發(fā)生（Level A)。,,

11、CEA術前就開始口服阿司匹林 (75-100 mg/天) ，并持續(xù)到CEA術后。,TIPs-2: 麻醉選擇---個體化,全麻：可降低腦組織的代謝及增加腦血流，麻醉師可管理病人的氣道和呼吸，并且全麻可緩解病人的緊張情緒以及可暴露良好的手術視野。頸叢麻醉：頸叢麻醉創(chuàng)傷小，術中病人可以保持清醒狀態(tài)，便于術中及時了解腦血供情況。最近幾年歐洲進行了一項CEA全球的全麻或頸叢麻醉下的前瞻性多中心臨床研究，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科會同神經科、麻醉科參

12、加了此項臨床研究，最新的研究結果已經在Lancet雜志公布。,TIPs-2: 麻醉---個體化,,我們的經驗,GALA的最新結果,,根據(jù)患者的個體情況選擇合適的麻醉方式：全麻或區(qū)域阻滯麻醉。,,,TIPs-3: 頸動脈轉流管的應用,,我們的經驗,,76.5% 建立轉流術中阻斷兩次頸動脈；平均阻斷時間3分鐘；23.5% 未建立轉流平均阻斷時間12分鐘;,優(yōu)點：縮短阻斷時間；保證持續(xù)腦供血；為術者爭取充裕的操作時間；缺點：

13、置管栓塞風險；內膜損傷；影響術野操作；,術中頸動脈轉流的指征,臨床癥狀（頸叢麻醉下）腦電/ TCD監(jiān)測指標對側頸動脈狹窄或閉塞頸動脈反搏壓<40mmHg,TIPs-4: TCD 監(jiān)測,,神經內科TCD監(jiān)測血流監(jiān)測微栓監(jiān)測過度灌注評估,TCD 監(jiān)測,TCD 監(jiān)測,記錄:血流動力學變化；微栓子信號Microembolic signal ，MES)；,TCD監(jiān)測的重要性:判斷手術期腦卒中原因；如果監(jiān)測到高速率的微

14、栓子信號，可在“最佳窗口期”進行藥物治療；促進術者的技術改進和提高；可用作CEA的質量控制手段；腦血流評價、過渡灌注防范的評估,TCD監(jiān)測：質量控制體系,避免誤解:術中監(jiān)測不僅僅是用于確定是否建立轉流的閾值！術中監(jiān)測可用作CEA和CAS的術中質量控制手段!,術中TCD監(jiān)測,圖1:TCD監(jiān)測術前MCA血流速度（90cm/s） 圖2:頸動脈阻斷時MCA流速（22cm/s）,,圖3：放置頸動脈轉流管后MCA的流速(29cm/s)

15、圖4：術后恢復腦灌注2分返搏壓20/18mmHg，血壓160/65mmHg 鐘，血壓163/65mmHg，MCA流速198cm/s,圖5：術后恢復腦灌注15分鐘，血壓131/55mmHgMCA血流速度136cm/s,,,TIPs-5：頸動脈補片,,我們的經驗,,補片使用率80.0%均為人工補片無早期血栓無再狹窄；無感染； 指征:頸內動脈直徑≥4mm： 可以不使用補片；頸內動脈直徑<

16、4mm建議使用補片；,優(yōu)點：降低再狹窄發(fā)生率缺點：血管縫合時間相對延長；感染的風險； 補片材料選擇：人工補片、靜脈補片無明顯差異；,頸動脈補片在CEA中的應用,應用補片可以減少再狹窄的發(fā)生率：一項前瞻性、隨機臨床研究中，比較了在CEA中使用聚亞安酯（Polyurethane）補片（206例）與不使用補片（216例）的預后，未使用補片組頸動脈阻斷時間顯著短于使用補片組，但兩組圍手術期死亡率和神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率相似（1.9％與3.9

17、％，p＝0.21）術后3月隨訪:使用補片組再狹窄率顯著低于未使用補片組（1.1％與8.9％，p＝0.001）,頸動脈補片在CEA中的應用,一般認為：頸內動脈在4mm一下的應當應用補片，而頸內動脈大于5mm以上的可以不用補片，直接縫合。,雙側CEA，左側術后3年、右側術后2年,,未應用補片術后3個月發(fā)生再狹窄,TIPs-6：術中腦血流/腦電圖監(jiān)測的應用,術中監(jiān)測是判斷手術中效果的重要指標北京協(xié)和醫(yī)院血管外科和神經科共同開展了CEA術

18、中TCD監(jiān)測的臨床研究術中腦電圖（EEG）監(jiān)測也是很重要的監(jiān)測手段，有助于判斷在頸動脈阻斷時的腦供血情況，依此可以作為建立術中頸動脈轉流的重要依據(jù)。,術前、術中及術后Narco trend,,栓子脫落,頸動脈顱外段完全閉塞,術后監(jiān)護、用藥,心電監(jiān)護：防治心血管事件控制血壓：防止過度灌注損傷高危病人應用藥物保護（激素、脫水藥等）抗血小板藥物：阿司匹林、波立維一般不需要抗凝,影響CEA圍手術期安全性的因素,術中阻斷頸動脈導致

19、顱內缺血術中微栓脫落致腦栓塞事件過渡灌注綜合征致腦水腫及腦出血——高灌注綜合征發(fā)生率為10％－44％，腦出血的發(fā)生率為0.5％－3.3％#,,,,放置轉流管后,,頸動脈阻斷前,頸動脈阻斷后,#：Karapanayiotides T,et al．Postcarotid endartereetomy hyperperfusion or repefusion syndrome．Stroke 2005; 36：21-26,腦保護裝置下的頸動

20、脈腔內介入治療,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科劉昌偉 劉暴,CAS的歷史,1979－首次應用頸動脈球囊擴張1989－首次應用頸動脈球擴支架支架易于受壓變形 30天內并發(fā)癥較高－10%,解剖及影像學,局部神經功能損害表現(xiàn),,,,,,,Motor cortex,Broca's area,Sensary cortex,Wernicke's area,Visual cortex,Cerebellum,,,,,,頸內動脈的分段,頸

21、內動脈的扭曲,頸內動脈及主要分支,頸內動脈及主要分支,Circle of Willis,數(shù)字減影,原始圖像,數(shù)字減影后的圖像,頸動脈狹窄腔內支架治療指征,外科入路困難(狹窄部位較高)的癥狀性嚴重狹窄；伴發(fā)內科嚴重疾病的高危病人；癥狀性狹窄有下列之一的：放療后再狹窄；CEA后再狹窄；拒絕CEA；夾層性狹窄；纖維肌發(fā)育不良；大動脈炎；嚴重狹窄合并對側閉塞，擬行心臟手術，需要在之前進行治療；嚴重的頸動脈狹窄，發(fā)生急性閉塞導

22、致腦卒中；假性動脈瘤；,病人的選擇導管鞘或導引導管病變選擇腦保護裝置神經系統(tǒng)檢查預擴張術前影像檢查支架的選擇(Duplex, MRA, CTA, DSA)支架類型術前藥物準備后擴張抗凝治療CAS后神經系統(tǒng)檢查穿刺區(qū)域CAS后的隨訪,CAS的關鍵問題,,and many more…...,病灶選擇,潰瘍病變也可以選擇CAS,CAS－潰瘍病變,術前準備/術中用藥,阿司匹

23、林100mg Qd/波立維75mg Qd,普通肝素5000-10000I.U. ACT 250 – 300 s,后擴張前－阿托品 1mg，2-3min,ß受體-阻滯劑(血流動力學不穩(wěn)定),CAS過程中常用藥物,肝素魚精蛋白尿激酶rt-PA抗血小板聚集藥物,頸動脈超選造影,Judkins Right + Terumo-wire (soft, angled),三種類型主動脈弓所需造影導管,Judkins RightH

24、eadhunter H1,SimmonsVitekHeadhunter H3,SimmonsVitekHeadhunter H3,CAS步驟（1）,病變造影,Terumo軟導絲進入頸外動脈,CAS步驟（2）,應用診斷導管進入頸外動脈,換用0.035Terumo硬導絲,CAS步驟（3）,腦保護裝置通過狹窄病變,打開腦保護裝置,CAS（4）,定位支架,支架釋放,CAS步驟（5）,后擴張,收回腦保護裝置前造影,CAS步驟（6）,回收腦

25、保護裝置,回收腦保護裝置后造影,如何選擇腦保護裝置,,,,,,,,逆向血流,MO.MA,“遠端保護裝置”,“近端保護”,近端血流阻斷指征,頸內動脈粥樣硬化患者高栓子風險病變的第一選擇新鮮血栓病變軟潰瘍斑塊長的亞閉塞病變擴散的頸內動脈病變易碎的, 不穩(wěn)定的斑塊多普勒超聲檢查和血管造影近期經常性的癥狀 (例如：有“口吃”TIA的病人)推薦用于嚴重復雜的解剖結構很難進入ICA因為ICA-CCA起始部角度很大，或者非常迂曲的

26、ICA。遠端保護沒有合適的鉚釘區(qū),血液抽吸,3個20cc的注射器通過工作通道做三次緩慢的抽吸.第三個注射器用來檢查斑塊，將血液沖到裝置所帶的濾網中). 如果濾網中沒有碎片,可以收縮球囊終止血流阻斷, 否則繼續(xù)進行抽吸,,,MO.MA – 絕對禁忌癥,頸外動脈狹窄,MO.MA – 相對禁忌癥,對側頸動脈閉塞,腦保護傘－相對禁忌癥,遠端頸內動脈病變,遠端頸內動脈嚴重扭曲,栓塞預防,男, 69 yrsTIA 3 周,BUS頸動脈嚴重

27、狹窄合并鈣化,CT （－）,CAS后血流變慢（1）,CAS后血流變慢（2）,CAS后血流變慢（3）,取出腦保護裝置！！,嚴重狹窄－是否適合用保護傘,男, 74 yrsTIA 4 dsDuplex:頸動脈接近閉塞,保護傘打開??！,頸動脈痙攣－Full Basket,Stent / PTA后痙攣,頸動脈痙攣可能的原因,可能的原因: 保護傘堵塞 頸動脈夾層 痙攣,保護傘突然移位,病人的安全高于一切！不要挑戰(zhàn)！,術前,主動

28、脈弓形態(tài),,術中,,術中評估,術中,術中,術中,術中,術中,術中釋放腦保護傘,術中送支架,術中釋放支架,術中回收濾器,術后,術后,術后,術前、術中及術后Narco trend,,栓子脫落,術后,術后出現(xiàn)一過性左側肢體無力，尿失禁，命名性失語,術前MRI 術后24小時CT,CAS基本要點—三大環(huán)節(jié),術前：指征掌握抗血小板、解痙藥；術中：操作技術；支架和保護傘的選擇；盡量減少球囊擴張的次數(shù)（≤2次）；術中抗凝；

29、允許適當?shù)臍堄嗒M窄(10%-20%)； 過猶不及！術后：抗血小板、降脂 嚴格隨訪,2009-2010年最新RCT研究進展,ICSS（The International Carotid Stenting Versus Surgery Trial）癥狀性病例圍手術期30天內和術后6個月結論圍手術期30天內：CAS在腦卒中、死亡和圍手術期心梗發(fā)病率明顯高于CEA（8.5%VS 5.1%)術后6個月：CAS發(fā)生再狹窄（>

30、70%)的比例是CEA的3倍結論：CEA為首選，CAS僅是一種備用治療選擇（拒絕CEA、藥物治療無效且手術風險極大、解剖因素）,2009-2010年最新RCT研究進展,The Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) 始于1992年，由歐洲、澳大利亞和加拿大等22個臨床中心聯(lián)合完成；,1.Ederle J, et al. Cochrane

31、 Database Syst Rev 2007; 4: CD000515.2. Eckstein HH, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 893–902.3.Mas JL, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 885–92.,,,CAVATAS－結論,CAVATAS在2001年論文中指出：CAS和CEA在圍手術期30天內發(fā)生腦卒中的比例相近。但是2009年進一步的分析顯示：持續(xù)7

32、天的有癥狀的小中風發(fā)生率兩組無差異。遠期隨訪中，CAS遠期腦卒中發(fā)生率高于CEA。,CAVATAS－結論,CAS組遠期再狹窄>70%發(fā)生率是CEA的3倍。吸煙和重度殘余狹窄或早期發(fā)生再狹窄是發(fā)生遠期再狹窄的獨立危險因素。再狹窄程度越高，遠期發(fā)生同側腦血管事件的危險越大。CAVATAS研究不支持將CAS作為頸動脈狹窄首選治療方案。,2009-2010年最新RCT研究進展,CREST（Carotid revasculariza

33、tion endarterectomy vs. stenting trial）癥狀性結論：將死亡、腦卒中和心梗作為事件終點，CAS和CEA沒有明顯統(tǒng)計學差異但若考慮單獨比較死亡和腦卒中，CEA發(fā)生率較CAS更為安全（2.6%vs. 4.8%)年齡因素：年齡70歲 CEA更為安全,總結,CEA與CAS，孰優(yōu)孰劣？兩者互為補充（各有適應征）目前基本結論：一般首選CEA；在我國，花費效益問題值得重視。,Given these