病例書寫規(guī)范,請勿刪除

1、現(xiàn)病史,左側(cè)肢體乏力4小時(shí)患者今日8點(diǎn)左右在家里休息時(shí)（做飯時(shí)）突然出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，左上肢不能端碗，左下肢獨(dú)立跛行困難，伴有口齒含糊，無顏面及肢體麻木，無意識(shí)不清，無頭暈，反應(yīng)無變化，無頭痛頭脹及惡心嘔吐，無大汗淋漓，無視物不全及視物不清，無大小便失禁，無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，無發(fā)熱，未行就診及用藥，病情無變化，之后來我院就診，來院途中病情無變化，急診查頭顱CT未見明顯異常，未行用藥，擬“腦梗塞”收入院。發(fā)病來，患者神志清，精神佳

2、，食欲及睡眠佳，大小便無異常，體重?zé)o變化。既往有“高血壓病”病史4年，最高血壓不詳，平時(shí)一直口服“硝苯地平片 10MG BID”，平時(shí)血壓控制可。如果患者既往有“糖尿病”病史的，則應(yīng)該寫有“2型糖尿病”病史，2年，一直口服“格列齊特片30MG BID”，平時(shí)血糖監(jiān)測少，血糖情況不詳。,現(xiàn)病史,左側(cè)肢體乏力4小時(shí)：注意主訴不超過19個(gè)字（包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)）,起病時(shí)間不要寫---余，直接寫成----小時(shí),---天，-----月。注意事項(xiàng)：

3、起病時(shí)間地點(diǎn)交代清楚，起病時(shí)在干什么，具體肢體乏力是怎樣的（如：左上肢不能端碗/不能上抬/無法活動(dòng)；右側(cè)肢體寫字費(fèi)力/無法持筷/無法持筷子進(jìn)餐/不能上抬/無法活動(dòng)；下肢能獨(dú)立跛行/下肢獨(dú)立跛行困難/扶持下能行走幾步/上抬困難/能再床面平移/無法活動(dòng)）.,現(xiàn)病史,如果是再次住院病人（同一種疾病半年內(nèi)住院），應(yīng)該從既往情況開始寫，最近病情怎樣，最近住院時(shí)間，主要檢查及診斷、治療，出院后病情變化，再次住院原因。,現(xiàn)病史,既往有“高血壓病”病史

4、4年：高血壓病同高血壓是不一樣的，不要省略“病”字。 4年：有時(shí)起病時(shí)間短，平時(shí)不測量血壓的可以寫成發(fā)現(xiàn)血壓高一月等等。最高血壓不詳：必須要交代的平時(shí)一直口服“硝苯地平片 10MG BID”：每種降壓藥物劑量及用法都是不一樣的，盡量寫化學(xué)名稱，譬如說硝苯地平片就有10MG 20MG 30MG三種規(guī)格，對于復(fù)合制劑，如珍菊降壓片或者北京降壓零，可以直接寫成一片。對于患者實(shí)在是講不清劑量及用法的，可以寫成具體劑量及用法不詳，但是如果患者

5、家里有這些藥物，要盡量要求患者之后從家里拿過來（既往降壓藥物非常重要）平時(shí)血壓控制可：具體情況是怎樣的，不詳?shù)目梢跃唧w不詳。,現(xiàn)病史,既往有“2型糖尿病”病史2年：不要省略“2型”二字，如果不是2型糖尿病，得寫成“1型”或者其他類型一直口服“格列齊特片30MG BID”，平時(shí)血糖監(jiān)測少，血糖情況不詳。降糖藥物同降壓藥物一樣需要寫清楚。如果是糖尿病病人偏癱失語或者抽搐神志不清，要注意立即查血糖，防止患者上述癥狀時(shí)低血糖所致。,現(xiàn)病史

6、,如果是昏迷或者時(shí)意識(shí)模糊無法配合檢查的患者，應(yīng)該這樣描述：家屬發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肢體活動(dòng)較右側(cè)肢體減少/右側(cè)肢體有自發(fā)活動(dòng)，左側(cè)肢體無自發(fā)活動(dòng)。,現(xiàn)病史,失語寫作：口齒含糊（部分運(yùn)動(dòng)性失語）/無法言語，但能聽懂別人部分講話（完全運(yùn)動(dòng)性及部分感覺性失語）/無法言語，也無法聽懂他人講話（完全運(yùn)動(dòng)及感覺性失語）。無顏面及肢體麻木：必須病人無昏迷及完全感覺性失語時(shí)才能寫，主要交代有無感覺系統(tǒng)受累及；意識(shí)狀況：無意識(shí)不清/意識(shí)模糊（注意力下降）

7、頭暈：后循環(huán)梗塞常常伴有頭暈無頭痛頭脹及惡心嘔吐，無大汗淋漓：判斷有無顱高壓表現(xiàn)。無視物不全及視物不清：交代有無偏盲癥狀及復(fù)視無大小便失禁，無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，無發(fā)熱：伴隨癥狀,現(xiàn)病史,病情無變化：起病后病情有無變化必須交代，不管是幾分鐘、幾小時(shí)還是幾天 ，來院途中病情無變化/進(jìn)展：具體進(jìn)展表現(xiàn)有哪些，譬如肢體乏力加重表現(xiàn)有哪些，意識(shí)狀況等表現(xiàn)同前面的寫法一樣。擬“腦梗塞”收入院：此處診斷寫住院證上得診斷發(fā)病來，患者神志

8、清，精神佳，食欲及睡眠佳：此處為神志清醒患者的寫法，如果起病在白天，或者起病時(shí)間短，睡眠情況要寫成未睡眠/昏迷患者神志及精神要寫起病后一直昏迷,現(xiàn)病史,大小便無異常：不要寫成二便，意識(shí)模糊 患者或者昏迷患者要交代有無大小便失禁，并且注意同現(xiàn)病史保持一致。常見錯(cuò)誤是現(xiàn)病史交代大便小便失禁或者次數(shù)多，但是一般情況寫正常。,既往史,患者平素身體狀況可，有“高血壓病”病史（見現(xiàn)病史），既往有“慢性支氣管炎”病史，目前咳嗽咳痰不多，無氣急，目前未

9、行治療，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)“心、腦、肝、肺、腎”及“甲亢、甲減”等內(nèi)分泌系統(tǒng)重大疾病史，7年前曾有“子宮肌瘤”手術(shù)史，術(shù)后無不適，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)有藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,既往史,患者平素身體狀況可：患者如果既往基礎(chǔ)疾病多，既往狀況就寫成一般有“高血壓病”病史：（詳見現(xiàn)病史）。否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史：如果有，得具體交代是哪種傳染病，當(dāng)時(shí)有無治療，結(jié)果怎樣，目前情況怎樣（如結(jié)

10、核患者目前還在治療的，得交代具體藥物用法用量，這一點(diǎn)的注意，如果結(jié)核仍舊在治療的，得同高血壓病一樣，放在現(xiàn)病史的一般情況下面。如果是既往有“腦梗塞”的，則寫成既往有“腦梗塞”病史2年，當(dāng)時(shí)曾經(jīng)治療（具體不詳：所有既往有卒中情況的疾病的交代清楚，如果有后遺癥的，需要交代后遺癥的情況，那么前面的現(xiàn)病史得寫成“左側(cè)肢體乏力加重4小時(shí)”或者“左側(cè)肢體乏力2年，加重4小時(shí)”,既往史,出院后一直口服“拜阿司匹林0.1G QN”行卒中二級(jí)預(yù)防：既往

11、卒中或者有“心?！被蛘咂渌呐K病的，需要交代卒中二級(jí)預(yù)防情況（抗血小板聚集治療情況，他汀類藥物降脂穩(wěn)定斑塊情況）。如果患者一直口服拜阿司匹林0.1G抗血小板聚集，本次考慮新發(fā)腦梗塞，需要加大拜阿司匹林用量，一般情況還可以的改為0.2G-0.3G立即口服；或者考慮換用氯吡格雷片75MG立即口服，對于卒中進(jìn)展的患者，可以換用氯吡格雷片300MG立即口服.,既往史,既往有“慢性支氣管炎”病史，目前咳嗽咳痰不多，無氣急，目前未行治療：既往疾病目

12、前不需要治療的，診斷也已經(jīng)寫進(jìn)首程中的，在大病歷中，需要放在既往史中，如果需要治療或者仍舊在治療的，同“高血壓病”和“糖尿病”的處理。,既往史,7年前曾有“子宮肌瘤”手術(shù)史，術(shù)后無不適，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)外傷史：既往手術(shù)情況或者外傷情況需要交代清楚，既往史腫瘤手術(shù)，需要交代目前是否在化療或者放療，還是沒有相關(guān)治療。既往外傷的，是否影響肢體功能，如果有，也需要交代具體情況（對本次肢體乏力及肌力檢查有影響）,既往史,否認(rèn)有藥物食物過敏史：

13、既往有藥物食物過敏的，需要交代具體過敏情況（出皮疹或者休克或者時(shí)皮試陽性等等）。預(yù)防接種史不詳：不要寫成隨社會(huì)。,個(gè)人史,出生并生長于原籍：出生在外地，得寫明來本地多長時(shí)間。個(gè)體戶：職業(yè)不能寫成退休/離休/，需要具體交代退休工人還是教師等，退休/離休不適職業(yè)。外地農(nóng)民工在本地工廠上班的，戶口如果在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的，職業(yè)仍舊寫成農(nóng)民（同患者報(bào)銷有關(guān)系）否認(rèn)外地久居史及疫水及疫源地接觸史，：既往有“血吸蟲/結(jié)核/肝炎”的，的寫成“否認(rèn)除血吸

14、蟲/結(jié)核/肝炎之外的疫水及疫源地接觸史”.否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及射線接觸史:常見錯(cuò)誤是喜歡在工業(yè)毒物前加上“大量”二字。無煙酒等不良嗜好：有煙酒嗜好的話，得寫每天多少支煙，吸煙多少年，目前如果戒煙，戒煙多少年。飲酒情況一樣。,婚育史,28歲結(jié)婚：常見錯(cuò)誤是適齡結(jié)婚愛人體健,育有1子，1-0-0-1，體健，家庭關(guān)系和睦： 1-0-0-1，表示女性患者足月產(chǎn)，早產(chǎn)，流產(chǎn)，目前存在的子女個(gè)數(shù)。月經(jīng)史：初次月經(jīng)16歲，每次持續(xù)3-5天，每

15、30天一次，7年前子宮肌瘤手術(shù)后絕經(jīng)，既往月經(jīng)規(guī)律，絕經(jīng)后無不規(guī)則陰道流血，白帶無殊。,家族史,父母已故，死因不詳：父母死因要么詳細(xì)交代，要么就是不詳。有2個(gè)哥哥，體?。盒值芙忝眯枰淮袩o類似疾病否認(rèn)二系三代中及其它家族成員有遺傳性、傳染性及類似疾病史者。,體格檢查表1,一般情況：意識(shí)：如果是癡呆病人，寫成：意識(shí)水平清，意識(shí)內(nèi)容缺；如果是昏迷患者，后面很多需要患者意識(shí)清醒的檢查（合作情況，聽力檢測、乳突壓痛、副鼻竇壓痛、腎區(qū)叩痛

16、）均需要寫成檢查不合作。,體格檢查表1,心臟：常見描寫錯(cuò)誤：患者為房顫病人，脈搏同心率一樣，心律仍舊寫“規(guī)則，心音正常強(qiáng)度”，正確：心率比脈搏快，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。四肢脊柱：患者如果有肢體偏癱或者四肢癱瘓，四肢常見錯(cuò)誤是“四肢無形態(tài)及功能異?！辈恍薷?，應(yīng)該“四肢無形態(tài)異?！?，如果是既往有骨折后遺癥目前仍舊影響現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)的病人，應(yīng)該：“---上肢/下肢有骨折畸形”。,體格檢查表1,神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力：常常時(shí)首次病程寫有肌張力低

17、或者偏高，體格檢查表1忘記修改，導(dǎo)致前后不一致。另外：左側(cè)或者右側(cè)，上肢或者下肢肌張力不一樣，得分開寫，萬一寫不下，打印出來后得用手寫上去。肌力：填寫規(guī)則一樣，對于患者不能合作但是仍舊看見病人肢體有活動(dòng)的，寫成：左側(cè)肢體有自發(fā)活動(dòng)，但是比右側(cè)肢體自發(fā)活動(dòng)減少/疼痛刺激下左側(cè)肢體能回縮，右側(cè)肢體有自發(fā)活動(dòng)。腱反射和病理征常見錯(cuò)誤也是不修改，結(jié)果同首程不一致。對檢查能配合的患者，肌力同首程一致，左右側(cè)上下肢體也得分開寫。其它：填寫體格檢

18、查表1最主要的陽性體征，如：房顫心律/記憶力計(jì)算力定向力下降/雙耳聽力下降明顯，體格檢查部分不合作……。如果全部正常，填寫“無異?！薄?神經(jīng)科體格檢查表（二）,語言：清晰下拉菜單中有很多種類型，填寫要求同首程一致。“感覺性失語”是指不能聽懂別人講話，自己講話沒有邏輯，別人也聽不懂病人的話。病變部位在顳葉（顳上回），wernike區(qū)域；“運(yùn)動(dòng)性失語”指的是患者自己不能講話，但是能聽懂別人講話，病變部位在額葉（額下回），broca區(qū)域。

19、腦膜神經(jīng)刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直 陰性 Kerning征 陰性 Lasegne征陰性顱神經(jīng)Ⅰ. 嗅覺：左靈敏 右 靈敏Ⅱ.視力：左 粗測正常 右 粗測正常 眼底 未查 視野 粗測正常這里要求填寫同首程一致就可以了,神經(jīng)科體格檢查表（二）,Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ.眼瞼下垂：無 瞳孔：左 3mm 右 3mm 形狀：圓 眼球突出/內(nèi)陷 ：無光反射：直接：左：存在 右：存在 間接：左: 存在 右: 存在 眼球運(yùn)動(dòng)：各方向充分 眼球震顫

20、：無復(fù)視：無Ⅳ.滑車神經(jīng)支配上斜肌，向下外方向看，左右側(cè)滑車作用用箭頭表示為“↙↘”Ⅵ外展神經(jīng)支配外直肌，向患者兩邊外側(cè)方向看，左右側(cè)外展用箭頭表示為“←→”。” Ⅲ 動(dòng)眼神經(jīng)：支配除滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)之外的所有眼外?。ㄏ滦奔?、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌）以及提上瞼肌、瞳孔括約肌。動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹表現(xiàn)為：瞳孔固定散大，光反射消失；動(dòng)眼神經(jīng)支配的肌肉范圍廣泛，故臨床上常常見到動(dòng)眼神經(jīng)部分麻痹，即部分眼外肌麻痹，表現(xiàn)為除“←→” “↙↘”

21、這些方向之外的部分方向活動(dòng)受限，,神經(jīng)科體格檢查表（二）,Ⅴ.面部感覺：存在 角膜反射：存在 下頜運(yùn)動(dòng)：對稱 嚼肌肌力：有力Ⅴ.面部感覺是三叉神經(jīng)感覺支支配的，周圍型三叉神分為三支（眼支、上頜支、下頜支），眼支支配眼裂之上的面部感覺，上頜支支配眼裂之下到口唇之上的面部感覺，下頜支支配口唇之下的面部感覺。角膜反射消失為三叉神經(jīng)第一支（眼支）或面神經(jīng)受損，昏迷患者角膜反射存在說明患者腦干功能存在。下頜運(yùn)動(dòng)是三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支

22、支配的，面部肌肉（翼狀?。┫?qū)?cè)下方推，故右側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支受損時(shí)，張口時(shí)下頜偏向病灶側(cè)。右側(cè)作用力方向是推向左側(cè)“↙”。左側(cè)作用力方向是推向右側(cè)“↘”。,神經(jīng)科體檢表2,Ⅶ.眼裂：左 10mm右10mm 鼻唇溝 對稱 口角對稱 皺額額紋對稱存在 閉眼 有力 鼓腮 對稱 吹哨 對稱 示齒 對稱面神經(jīng)支配除提上瞼肌和咀嚼肌之外的所有面部表情肌肉，傳導(dǎo)舌前2/3的味覺；一側(cè)面神經(jīng)（周圍性）損害時(shí)，病側(cè)額紋消失，眼裂增大，不能皺額、閉

23、眼，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓腮或吹口哨時(shí)病變側(cè)漏氣。中樞性損害時(shí)，只出現(xiàn)病灶對側(cè)下半部面肌的癱瘓，出現(xiàn)露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓腮或吹口哨時(shí)病變側(cè)漏氣。兩側(cè)面肌的作用就像兩邊的人在拔河一樣，一側(cè)癱瘓，另一側(cè)把繩子拉過去了。不管是周圍性還是中樞性面癱，鼻唇溝深淺的側(cè)別及口角歪斜的方向一樣的，不同的是眼裂之上的面部不一樣。,神經(jīng)科體格檢查表（二）,Ⅷ.聽力：左：粗測正常 右：粗測正常常見的錯(cuò)誤是第一張?bào)w檢表和神經(jīng)科體格檢查表（二）的填寫前

24、后矛盾。 Ⅸ.Ⅹ.懸雍垂：居中 軟腭上提：雙側(cè)抬舉一致 聲音：無聲嘶 吞咽：無困難 咽反射：存在舌咽迷走這兩對顱神經(jīng)常常共同起作用，舌咽神經(jīng)還傳導(dǎo)舌后1/3的感覺。一側(cè)麻痹時(shí)麻痹側(cè)軟腭較低、不能上提，腭垂拉向健側(cè)，病變側(cè)感覺喪失，咽反射遲鈍或消失，迷走神經(jīng)麻痹時(shí)還有病側(cè)聲帶麻痹。左側(cè)的舌咽迷走神經(jīng)拉軟腭的方向分別是“↖”。右側(cè)的舌咽迷走神經(jīng)拉軟腭的方向分別是“↗”。,神經(jīng)科體檢表,Ⅺ.肌力：胸鎖乳突肌：有力 斜方?。河辛?一側(cè)副神

25、經(jīng)損傷時(shí)，患者不能向病變對側(cè)轉(zhuǎn)頭，病側(cè)聳肩也不能。雙側(cè)胸鎖乳突?。ㄇ懊娴募∪猓p傷不能抬頭，雙側(cè)斜方?。ê竺娴模p傷不能仰頭。Ⅻ.舌位置：口內(nèi)：居中 伸舌：居中 肌力：有力 舌肌萎縮：無 舌肌纖維震顫：無舌下神經(jīng)支配同側(cè)舌肌，舌頭作用方向是推向?qū)?cè)，同下頜作用方向是一樣的，偏向病變側(cè)。,神經(jīng)科體格檢查表2,運(yùn)動(dòng)：姿勢與步態(tài)：正常 肌力：左：5級(jí)右：5級(jí) 肌張力：正常 肌營養(yǎng)情況：正常不自主運(yùn)動(dòng)：無 肌纖維震顫：無 這里的寫法同第

26、一張表格中神經(jīng)科檢查部分一樣的，即左右上下都要寫進(jìn)去。有時(shí)詳細(xì)一點(diǎn)還要分肢體近端遠(yuǎn)端肌力。指鼻試驗(yàn)：左：-右：- ；輪替動(dòng)作：左：協(xié)調(diào) ；右：協(xié)調(diào) ；跟膝試驗(yàn)：左：-右- ；Romberg試驗(yàn)：-這里所有的平衡功能檢查必須要求患者肢體肌力在三級(jí)以上檢查才有意義，肌力太差，無法合作，這里就需要填寫無法合作，如果既往有骨折無法合作或者斷肢者，最好注明無法合作原因。,神經(jīng)科體檢表3,淺感覺障礙、深感覺障礙：有偏身感覺障礙的患者注意導(dǎo)出后要

27、劃斜線表示。復(fù)合感覺障礙：頂葉病變的患者檢查異常。所有感覺檢查必須在病人能配合的情況下才有意義。反射：肱二頭肌 肱三頭肌 橈骨骨膜 踝膝腹壁 上 中 下 提睪：注意女性病人提睪反射要寫成女性髕陣攣 踝陣攣 同首程保持一致Babinski征 ：注意左右側(cè)不一樣，尤其是有偏癱的病人容易漏寫；,首次病程錄,患者楊金妹,61歲，女性，因“左側(cè)肢體無力4小時(shí)”2012.09.27入院。常見錯(cuò)誤入院時(shí)間后面有幾點(diǎn)幾分幾秒，這是病例默

28、認(rèn)時(shí)間，要么刪掉，要么同護(hù)理記錄單上入院時(shí)間一致。病史特點(diǎn)：1、患者楊金妹,61歲，女性；2、患者4小時(shí)前左側(cè)肢體乏力，無法行走，口齒含糊，無頭痛頭昏，無視物不全及視物模糊，無顏面及肢體麻木，來院途中嘔吐胃內(nèi)容物一次，無意識(shí)不清，無胸悶心悸，無胸痛。病史中無需具體描述肢體乏力情況，在大病歷中描寫；伴隨情況主要要描寫有無頭痛頭暈及惡心嘔吐等顱高壓癥狀，有無偏盲及偏身感覺障礙，有無意識(shí)不清。3、既往有“高血壓病”病史，否認(rèn)有“糖尿病

29、”病史；否認(rèn)“吸煙”“飲酒”病史。既往病史主要寫有無卒中高危因素（高血壓病 、糖尿病 、心臟病尤其是有無房顫，吸煙、飲酒等），,首程病程錄,4、查體：神清，BP152/76mmHg，左側(cè)鼻唇溝淺，口角右偏，伸舌左偏，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力4－級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)陰性，顏面及肢體深淺感覺存在，四肢肌張力不高，腱反射++，對稱，心率60次/分，律齊，無雜音，雙肺呼吸音清，無啰音，NIHSS評(píng)分10分，吞咽功能評(píng)

30、估無吞咽困難；口角歪斜方向及鼻唇溝深淺詳細(xì)見大病歷部分，肢體肌力檢查不一樣時(shí)左右側(cè)上下均需交代，深淺感覺、四肢肌張力、心肺情況必需要交代，NIHSS評(píng)分和吞咽功能評(píng)估也需要交代。吞咽功能評(píng)估方法時(shí)飲水試驗(yàn)：,首程病程錄,5、輔助檢查：2010.5.21日我院頭顱CT示無異常。急診血凝分析、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖無異常。如果是溶栓病人，必須要有急診血凝分析、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖及頭顱CT結(jié)果。外院已經(jīng)就診的病人

31、，有上述檢查的也必須寫進(jìn)去。,首次病程錄,目前診斷：右側(cè)腦梗塞 高血壓病 如果病人既往有高血壓病的，不需要寫高血壓病幾級(jí)，目前這一種診斷已經(jīng)擯棄。,首次病程錄,鑒別診斷：1、腦出血：既往多有高血壓病或/和糖尿病病史，可有肢體偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，有頭痛及惡心嘔吐等顱高壓癥狀，頭顱CT示有高密度影，患者目前頭顱不支持。2、顱內(nèi)占位：患者平素可有頭痛及惡心嘔吐等顱高壓癥狀，伴有三叉、面神經(jīng)受累癥狀及體征，頭顱CT或MRI可見占位灶

32、，目前無支持依據(jù)。,首次病程錄,診斷依據(jù)：1、老年女性；2、左側(cè)肢體無力4小時(shí)，口齒含糊，無頭痛，無意識(shí)不清，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無胸痛；3、既往有“高血壓病”病史；4、查體：神清，BP152/76mmHg，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)巴氏征陽性；無感覺障礙，心肺腹陰性，NIHSS評(píng)分10分，吞咽功能評(píng)估無吞咽困難；5、輔助檢查：2010.5.21日我院頭顱CT示無異常。急診血凝分析、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖無異常。1、患者

33、一般情況要總結(jié)，不要簡單copy過來了事；2、病史小結(jié)：主訴+伴隨的最主要的陽性及陰性癥狀（言語、意識(shí)、有無顱高壓的癥狀）。3、既往病史；4、查體：神志情況，面癱情況及肢體偏癱情況、感覺情況、心肺腹的情況、 NIHSS評(píng)分、吞咽功能評(píng)估，以上情況需要總結(jié)，所有的疾病這一點(diǎn)都是一樣的，我們常見的錯(cuò)誤就是直接copy病史特點(diǎn)的部分而不總結(jié)。 5、輔助檢查基本沒什么變化。,首次病程錄,1、完善檢查：心電圖、三大常規(guī)、生化、血凝分析、血管彩超等

34、并評(píng)估腦梗塞相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素；2、患者發(fā)病時(shí)間4小時(shí)，NIHSS評(píng)分10分，無溶栓禁忌，家屬同意溶栓，行溶栓治療（阿替普酶針5MG 一次靜推完，之后45MG 加入生理鹽水40ML中一小時(shí)內(nèi)靜推完畢），監(jiān)測NIHSS評(píng)分及血壓監(jiān)測，溶栓后24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT，如果無出血，24小時(shí)后開始行抗血小板聚集（拜阿司匹林片0.2G QN）治療；他汀類降脂穩(wěn)定斑塊（立普妥片20MG每晚）清除氧自由基（依達(dá)拉奉針）保護(hù)線粒體（丁苯酞膠囊）；3、明日開始行

35、下肢空氣波治療預(yù)防深靜脈血栓，囑家屬多被動(dòng)活動(dòng)患肢；4、患者血壓目前小于180/100mmHg，為保證腦有效灌注，暫不用藥，觀察。如果無溶栓適應(yīng)癥的，去掉溶栓的治療即可。以上幾條，首程里均要寫到。如果是腦梗塞面積大的病人，還需注意降顱壓治療（甘露醇針或者甘油果糖針，部分患者還需要加用速尿針，每個(gè)病人梗塞面積大小不一樣，具體用量用法因人因病情而異，同時(shí)注意補(bǔ)鉀，但是在使用甘露醇時(shí)，一定要詢問病人既往有無腎功能不全病史，還有需要注意的是患

36、者如果糖尿病病史，平時(shí)曾經(jīng)行降糖治療，目前以上述癥狀來就診的，還需要注意常規(guī)查一個(gè)床邊血糖，排除低血糖導(dǎo)致上述癥狀的可能，糖尿病低血糖反應(yīng)多種多樣，不要僅僅了解一個(gè)昏迷癥狀）。,首次病程錄,1、完善檢查：腦電圖、心電圖、三大常規(guī)、生化、血凝分析、腫瘤系列等并評(píng)估腦梗塞相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素；2、患者發(fā)病時(shí)間4小時(shí)，NIHSS評(píng)分10分，無溶栓禁忌，家屬同意溶栓，行溶栓治療（阿替普酶針5MG 一次靜推完，之后45MG 加入生理鹽水40ML中一小時(shí)內(nèi)

37、靜推完畢），特級(jí)護(hù)理，告病重，監(jiān)測NIHSS評(píng)分及血壓監(jiān)測，降脂穩(wěn)定斑塊（立普妥片20MG每晚）健腦（尼可林針）清除氧自由基（依達(dá)拉奉針）保護(hù)線粒體（丁苯酞膠囊）；3、明日開始行下肢空氣波治療預(yù)防深靜脈血栓，囑家屬多被動(dòng)活動(dòng)患肢；4、血壓目前小于152/76mmHg，為保證腦有效灌注，暫不用藥，觀察。,主治醫(yī)師查房,現(xiàn)阿替普酶針已用完，溶栓過程中左上肢稍能移動(dòng)，溶栓結(jié)束后左側(cè)肢體無力又開始無法活動(dòng)，其余癥狀無變化，稍感頭脹，無惡心、嘔吐

38、，無四肢抽搐，無意識(shí)不清，無大小便失禁，無畏寒、發(fā)熱，無牙齦出血，查體：神清，BP144/76mmHg，左側(cè)鼻唇溝淺，口角右偏，伸舌左偏，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力4－級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)陰性；深淺感覺存在，四肢肌張力不高，腱反射++，對稱，心率66次/分，律齊，無雜音，NIHSS評(píng)分10分，吞咽功能評(píng)估無吞咽困難。---主治醫(yī)師查房，認(rèn)為患者目前診斷為：右側(cè)腦梗塞 高血壓病，目前病情未提示有繼發(fā)出血的可能，患者

39、入院時(shí)血壓高，目前正常，考慮急性應(yīng)激，暫時(shí)無需處理，治療上繼續(xù)清除氧自由基、保護(hù)線粒體等對癥支持治療，繼續(xù)密切觀察病情變化。溶栓病人，溶栓結(jié)束當(dāng)天就需要寫主治醫(yī)師查房病程，主治醫(yī)師查房需要寫患者癥狀體征有無變化，目前主治醫(yī)師考慮的診斷，治療上有無更改，如果有，原因是什么。這種簡單的寫法是在首程時(shí)主治醫(yī)師簽名的情況下可以用，如果是住院醫(yī)師簽名，得正規(guī)寫鑒別診斷及診療計(jì)劃。非溶栓的病人，可以第二天寫主治醫(yī)師查房，寫法同上面，注意如果病人

40、病情進(jìn)展，需要詳細(xì)交代進(jìn)展的情況，包括時(shí)間及具體病情（癥狀體征）， NIHSS評(píng)分、吞咽功能評(píng)估無吞咽困難需要重新評(píng)估，病情進(jìn)展有無采取相應(yīng)的處理措施。這里當(dāng)天輔助檢查基本可以放在主任查房中寫，不然主治醫(yī)師及主任查房分析起來難以有差別而被認(rèn)為是copy,但是造成的一個(gè)錯(cuò)誤就是患者急性腦梗塞，門診未行驗(yàn)血檢查，入院當(dāng)天在病房檢查了血常規(guī)及電解質(zhì)等，首程及主治醫(yī)師查房均沒有提及，造成漏寫。,第二天主任查房,今患者仍有左側(cè)肢體無力較前稍好轉(zhuǎn)，

41、刺激下有收縮，但仍舊無法平移，稍感頭脹，無嘔吐，無四肢抽搐，無意識(shí)不清，無畏寒、發(fā)熱等，飲水少量嗆咳，其余病情無變化。今----主任醫(yī)師查房，分析如下：1、患者楊金妹,61歲，女性；2、因“左側(cè)肢體無力4小時(shí)”入院。入院后相關(guān)檢查及治療無溶栓禁忌，行溶栓治療，目前病情無加重；3、既往有“高血壓病”病史；4、查體：神清，BP115/60mmHg，左側(cè)鼻唇溝淺，口角右偏，伸舌左偏，左側(cè)上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力4－級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)巴

42、氏征陽性，右側(cè)陰性，深淺感覺存在，四肢肌張力不高，腱反射++，對稱，心率51次/分，律齊，無雜音，NIHSS評(píng)分10分，吞咽功能評(píng)估輕度吞咽困難；,主任查房,5、輔助檢查：2010.5.21日我院頭顱CT示無異常，09月28日 血液常規(guī)/HCRP、血同型半胱氨酸測定、輸血/手術(shù)檢查+乙肝三系定性、CA-50測定+CA-24-2測定、CA-72-4測定、 CA-15-3+葉酸+腫瘤系列+CA-125+血清維生素(B12)+甲功全套、 血小

43、板聚集功能測定未見明顯異常， 09月28日 B型納尿肽定量測定：B-型納尿肽277.42pg/ml,提示有心功能不全可能，09月28日超聲:床邊心臟:左室舒張功能減退主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左房增大，左室射血分?jǐn)?shù)正常，55％，心電圖竇性心律，心動(dòng)過緩，患者目前無胸悶心悸，無夜間不能平臥，無下肢浮腫，暫時(shí)無處理，注意復(fù)查，血凝/D二聚體：D二聚體定量1820μg/L,余項(xiàng)無異常，患者無氣急及咳嗽，目前無肺栓塞依據(jù)，無需處理，但是

44、需要警惕小栓子形成可能，隨訪，生化分析：葡萄糖6.76mmol/L,低密度脂蛋白為3.1MMOL/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶79IU/L,總蛋白58.9g/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶62IU/L,乳酸脫氫酶209IU/L,鈣1.98mmol/L,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶101IU/L,纖維結(jié)合蛋白170mg/L, 目前血糖高考慮急性應(yīng)激，注意復(fù)查，血脂提示低密度脂蛋白稍高，繼續(xù)他汀類降脂控制在2.7MMOL/L以下，09月28日 血流變：血漿粘度1.73mPa

45、/s,全血高切相對指數(shù)1.70,目前在行抗血小板聚集治療，暫時(shí)無處理，必要時(shí)加用百奧膠囊行降低血粘度治療。同型半胱氨酸28.40μmol/L,偏高，提示有卒中風(fēng)險(xiǎn)，加用B族維生素及葉酸降低血同型半胱氨酸水平。,主任查房,注意最好把無異常的項(xiàng)目放在一起寫，“未見明顯異?！钡牟灰獙懗伞罢！?，異常的項(xiàng)目后寫，不管哪一個(gè)腦梗塞病人，不管低密度脂蛋白是多少，必須把低密度脂蛋白結(jié)果寫進(jìn)去，因?yàn)榈兔芏戎鞍赘呤亲渲械囊粋€(gè)高位因素，對于正常無卒中風(fēng)險(xiǎn)

46、的人，低密度脂蛋白在參考范圍之內(nèi)無需處理，但是對于腦梗塞或者有斑塊的病人，低密度脂蛋白指標(biāo)非常重要。我們的常規(guī)習(xí)慣時(shí)將一般化驗(yàn)項(xiàng)目放在一起寫，但是有時(shí)碰到一些特殊的，可以按照一個(gè)系統(tǒng)的一起寫，這里就將BNP、心電圖、心超放在一起。腦梗塞急性期治療最主要的是抗血小板聚集及他汀類降脂穩(wěn)定斑塊，其次時(shí)血壓血糖等高危因素的控制；卒中二級(jí)預(yù)防最主要的也是抗血小板聚集及他汀類降脂穩(wěn)定斑塊，有房顫或風(fēng)濕性心臟病的病人，二級(jí)預(yù)防主要是抗凝。,主任查房,

47、腦電圖輕度異常，與腦梗塞有關(guān)，BAEP雙側(cè)聽通路周圍段受累，患者無聽力下降，考慮與年紀(jì)大前庭功能下降有關(guān)，無需處理，SSR異常，提示有植物神經(jīng)功能紊亂，患者目前無血壓波動(dòng)大，無顏面潮紅，無需處理。今日上午急診頭顱CT+胸部CT:(初步報(bào)告）:右側(cè)額葉腦梗塞征象，有少量滲血，量不多，故暫時(shí)未行降顱壓治療，建議行頭顱MRI＋MRA+DWI檢查。兩上肺少量慢性炎癥，雙側(cè)局部胸膜增厚，患者目前無咳嗽咳痰，無氣急胸悶，無發(fā)熱，肺部聽診無異常，血常

48、規(guī)提示血象不高，暫時(shí)無處理，但是患者飲水少量嗆咳，故需要注意誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的可能。這里一樣將肺部CT、血常規(guī)放在一起寫（呼吸系統(tǒng)）。,主任查房,頸椎片：頸椎退行性改變，患者無相關(guān)癥狀，無處理，B超脂肪肝，患者肝功能正常，無腹脹，無處理，低脂飲食，患者無胸悶，無處理。血管彩超：雙側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)膜至中層增厚伴雙側(cè)斑塊，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜至中層增厚，提示有大動(dòng)脈粥樣硬化，繼續(xù)他汀類降脂穩(wěn)定斑塊，TCD腦血管舒縮功能減退，雙側(cè)椎－基底動(dòng)脈供血不足

49、，左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血明顯不足，行活血治療。頭顱MRI：左側(cè)枕頂葉新近腦梗塞，多發(fā)腔梗，雙側(cè)腦白質(zhì)病變，支持臨床診斷，MRA左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，提示有大動(dòng)脈病變存在。如果頭顱MRI已經(jīng)檢查，按照上面的來分析。常見的錯(cuò)誤：就是漏掉TCD及誘發(fā)電位檢查，床邊腦電圖、動(dòng)態(tài)血壓、 TCD及誘發(fā)電位、骨密度測定、耳功能檢查、胃鏡腸鏡結(jié)果需要我們看檢查報(bào)告單的，從化驗(yàn)系統(tǒng)及特殊檢查里面無法直接取。,主任查房,目前診斷：右側(cè)出血性腦梗塞 高血壓

50、病 脂肪肝目前診斷中需要添加的有超聲檢查提示的“脂肪肝 甲狀腺結(jié)節(jié) 腎囊腫 肝囊腫”等，這些容易漏掉。還有如果腦梗塞的病人血同型半胱氨酸非常高，或者血脂非常高，最好診斷也寫上去。,主任查房,鑒別診斷：患者目前腦梗塞診斷明確，主要在病因上鑒別，本次腦梗塞病因考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化，需與以下病因鑒別：1、小動(dòng)脈病變：患者既往可有高血壓病病史，頭顱MRI可見責(zé)任病灶不超過1CM，本患者M(jìn)RA提示大動(dòng)脈狹窄，目前無支持依據(jù)。2、心源性栓塞：患者

51、既往可有心房纖顫病史或者風(fēng)濕性心臟病等心臟疾病，病灶面積多較大，本患者目前無支持依據(jù)；,主任查房,3、其他原因型：如血流動(dòng)力學(xué)異常、高同型半胱氨酸血癥、血管炎等：血流動(dòng)力學(xué)異常患者可有失血或失水等病史，有低血容量改變，查頭顱MRI可見病灶在分水嶺區(qū)，目前無支持依據(jù)；高同型半胱氨酸血癥患者提示同型半胱氨酸血癥偏高明顯，本患者盡管稍高，但是難以單單用同型半胱氨酸血癥解釋；血管炎：既往可有關(guān)節(jié)痛或其它風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，或特殊疾病如HIV、梅毒

52、、結(jié)核等感染病史，查相關(guān)抗體陽性，目前無支持依據(jù)；4、不明原因型：患者既往有“高血壓病”病史，頭顱MRA及血管彩超均提示有大動(dòng)脈粥樣硬化，不支持。如果是考慮病因時(shí)小動(dòng)脈病變，但是MRA或者血管彩超提示有大動(dòng)脈粥樣硬化，病因人就寫成小動(dòng)脈病變，但是在MRA及血管彩超的分析上需要寫合并有大動(dòng)脈粥樣硬化。,主任查房,診療計(jì)劃及注意事項(xiàng)：1）目前溶栓結(jié)束，今日頭顱CT提示有滲血，但量不多，故今治療上仍舊加用拜阿司匹林片抗血小板治療，加用血栓通

53、針活血化瘀，停用丁苯酞膠囊，加用丁苯酞針保護(hù)腦細(xì)胞治療，頭顱CT提示病灶面積大，加用甘露醇針、甘油果糖針脫水降顱壓，加用泮托拉唑針針護(hù)胃等對癥支持治療。加用激光降低血粘度，直流電刺激幫助肢體恢復(fù)治療。2）患者生命體征平穩(wěn)，無明顯加重趨勢，故今改2級(jí)護(hù)理，繼續(xù)監(jiān)測生命體重，病情變化，及時(shí)處理。3）降脂穩(wěn)定斑塊，使用他汀類藥物，注意觀察患者有無肌肉酸痛，肌酶升高，防他汀類肌溶解可能?；颊咝锌寡“寰奂委煟⒁庥^察大便顏色及有無皮膚瘀點(diǎn)瘀斑

54、，預(yù)防跌倒，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)翻身、排便，有情況及時(shí)處理。常見錯(cuò)誤：診療計(jì)劃拷貝首程，治療上仍舊是千篇一律的活血化瘀降血壓等無關(guān)痛癢的話；主任查房應(yīng)該重點(diǎn)在藥物的安全性及調(diào)整治療上。如果是轉(zhuǎn)科病人或者住院期間發(fā)現(xiàn)患者有新的病情發(fā)生如發(fā)現(xiàn)患者有肝癌等，應(yīng)該按照新病人處理，72小時(shí)之內(nèi)必須再次有新發(fā)病情的談話（同一種疾病從ICU轉(zhuǎn)回如果ICU已經(jīng)談話，不用再次談話，如果沒有，需要談話），第二天主治醫(yī)師新發(fā)病情及原來疾病查房，第三天主任查房

55、。,肺炎使用抗生素,二線模板：患者目前考慮肺部感染（吸入性），院外感染以G+菌為主，但考慮患者年紀(jì)大，感染重，G-菌亦需兼顧，故選用二線廣譜抗生素且腎毒性較小的頭孢唑肟針2.0加入生理鹽水100ML中靜滴BID治療，行、血常規(guī)、痰培養(yǎng)指導(dǎo)治療。三線模板：患者咳嗽咳痰，目前發(fā)熱，體溫38攝氏度，肺部聽診雙側(cè)下肺可及少-中等量干濕啰音，考慮肺部感染，院內(nèi)感染，以革蘭氏陰性菌為主，老年患者，年紀(jì)大，長期臥床，抵抗力差，予以兼顧G+ 及G-的

56、廣譜耐酶抗生素哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針2.5g加入生理鹽水100ML中VD,BID抗感染治療，同時(shí)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)指導(dǎo)治療。使用抗生素當(dāng)天必須寫副主任醫(yī)師或者主任查房；要注意癥狀體溫及相關(guān)體征，輔助血常規(guī)、CRP、前降鈣素等檢查，考慮的診斷：肺部感染，患者院內(nèi)還是院外感染，院內(nèi)以G+菌為主，院外以G-菌為主，患者使用二線或者三線抗生素的理由?？股厥褂脛┝考坝梅ǎ惺褂每股?，必須送檢標(biāo)本培養(yǎng)。如果的確無標(biāo)本可取（像關(guān)節(jié)腔感染無標(biāo)本可

57、取） ，需要注明原因。停用抗生素當(dāng)天也需要有查房，但可以是主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。需要寫的有癥狀、體征變化，炎癥指標(biāo)或者CT等輔助檢查的變化等等。,頭暈現(xiàn)病史,患者1周前在家里無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，程度不劇，與體位無明顯相關(guān)，休息10分鐘左右自行緩解，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無耳鳴耳聾，無頭痛，無畏寒發(fā)熱，無黑朦暈厥，無胸悶胸痛，無肢體麻木及活動(dòng)障礙，無意識(shí)不清，無頸項(xiàng)部酸痛。當(dāng)時(shí)未就診及服藥治療。但1周來，患者頭暈反復(fù)發(fā)作過5-

58、6次，性狀同前，患者均未重視治療，2小時(shí)前，患者在無明顯誘因下又發(fā)頭暈，性狀同前，為求進(jìn)一步診治，來我院門診，查TCD示：“腦血管舒縮功能減弱。基底動(dòng)脈、雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈、左側(cè)大腦前動(dòng)脈明顯供血不足?！保Ｒ?guī)示：“白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.94×10^9/L”，門診未行藥物治療，擬“腦供血不足，白細(xì)胞減少癥”收入住院。頭暈寫作要點(diǎn)：程度，與體位關(guān)系，有無視物旋轉(zhuǎn)，有無惡心嘔吐，有無耳鳴耳聾，有無頭痛，有無畏寒發(fā)熱，有無黑朦暈厥，有無

59、胸悶胸痛，有無肢體麻木及活動(dòng)障礙，有無意識(shí)不清，有無頸項(xiàng)部酸痛，每一項(xiàng)都需要寫到。良性發(fā)作性位置性眩暈（耳石癥）頭暈特點(diǎn)：1、眩暈持續(xù)時(shí)間短，不超過1分鐘，但是病人容易伴眩暈時(shí)間（視物旋轉(zhuǎn)時(shí)間）同頭暈時(shí)間混淆，尤其是年紀(jì)大的病人，需要我們醫(yī)生仔細(xì)詢問。2、與體位有關(guān)（均在體位改變時(shí)間發(fā)作）；3、有疲勞性（誘發(fā)幾次可無眼震或者眩暈發(fā)作）。在發(fā)作間隙期即是患者沒有體位改變或者沒有我們誘發(fā)時(shí)病人如果仍舊有眼震，不大支持良性發(fā)作性位置性眩暈，

60、除非病人先天性眼震或者少數(shù)特殊情況的耳石癥。復(fù)位一次以后患者眩暈基本消失，但是頭暈仍舊會(huì)持續(xù)一段時(shí)間（一天到數(shù)天不等），少數(shù)復(fù)位后眩暈未消失的病人需要多次復(fù)位。,偏頭痛現(xiàn)病史,患者10年前在家里開始無明顯誘因反復(fù)頭痛，前額及顳部為主，程度中-重度，一月發(fā)作超過2次，每次持續(xù)時(shí)間超過4小時(shí)（不服藥），單側(cè)搏動(dòng)性或脹痛，有時(shí)雙側(cè)頭痛，伴惡心，無嘔吐，無明顯畏聲畏光，體力活動(dòng)后加重，休息后減輕，發(fā)作前無視覺異常，無肢體麻木乏力，無頭暈，無視物

61、模糊及復(fù)視，每次發(fā)作后需要休息或者服止痛藥，5天前再發(fā)，性質(zhì)及癥狀同前，繼續(xù)服“芬必得膠囊 0.6G QD”無效，今日來診，門診未行處理，擬“偏頭痛”收入院。頭痛注意：起病快慢、性質(zhì)、部位、發(fā)作伴隨癥狀、持續(xù)性還是間斷性、與體位關(guān)系、發(fā)作加重及緩解因素、發(fā)作次數(shù)等。血管性頭痛：輕度-中度，脹痛或者跳痛，間斷性，發(fā)作無規(guī)律；神經(jīng)痛：中度-重度，多難以忍受，觸電樣痛或者針刺樣痛，幾秒鐘緩解，反復(fù)發(fā)作；顱內(nèi)壓力高致頭痛：前額或者整個(gè)頭

62、部持續(xù)性脹痛；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致顱壓高在體溫升高時(shí)加重，但體溫正常后仍舊不能完全緩解；普通感冒后頭痛有緩解的因素。疼痛劇烈的有：偏頭痛、叢集性頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、青光眼致頭痛；,低顱壓性頭痛,患者3天前在外旅游走動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭痛，以坐起時(shí)明顯，整個(gè)頭部脹痛，非搏動(dòng)性，程度中等，能忍受，無后枕部及頸項(xiàng)部酸脹不適，無發(fā)熱、畏寒，無咽痛、咳嗽，無肌肉酸痛，無胡言亂語，無行為及精神異常，無肢體活動(dòng)障礙及麻木，無抽搐，無惡心、嘔吐，無神志不清，

63、無大小便失禁，休息后頭痛稍減輕，當(dāng)時(shí)未予重視未就診，次日患者于活動(dòng)后又開始頭痛，較前加重，持續(xù)性，性質(zhì)同前，躺下休息后減輕，但不能完全緩解，來院就診，門診頭顱CT無異常，未行藥物治療，今為進(jìn)一步診治，門診擬診“低顱壓性頭痛”收住入院。低顱壓性頭痛：與體位有關(guān)（躺下緩解，坐起后一段時(shí)間開始痛），可有體液喪失的病史（如普外科手術(shù)后嘔吐）。,搶救記錄（腦梗塞進(jìn)展）,患者今晚7點(diǎn)20分左右，患者開始神志不清，四肢無活動(dòng)，呼吸困難，淺表急促，鼾

64、聲呼吸明顯，心電監(jiān)護(hù)提示房顫心律， 120－170次/分，查體：昏迷，呼吸24－26次/分，BP185/100MMHG，氧飽和度96％，雙側(cè)瞳孔2MM，光反射遲鈍，四肢無活動(dòng)，左側(cè)病理征陽性，右側(cè)病理征可疑陽性，雙肺呼吸音粗，無啰音?？紤]腦梗塞進(jìn)展，立即加用甘露醇針250ML快速靜滴降顱壓，加用西地蘭針0.2MG+生理鹽水20ML緩慢靜脈推注控制心室率，加用口咽通氣管保持氣道通暢，加用尼可剎米及洛貝林興奮呼吸，經(jīng)上述處理后，患者仍舊神志

65、不清，四肢無活動(dòng)，呼吸費(fèi)力，病情仍舊無好轉(zhuǎn)，復(fù)測BP185/100MMHG，氧飽和度85％，予以加壓氣囊輔助呼吸，同時(shí)通知麻醉科及ICU，患者病情危重，告之家屬，患者需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)搶救，家屬同意轉(zhuǎn)ICU。以上已經(jīng)匯報(bào)······副主任醫(yī)師（主任），·······副主任醫(yī)師（主任）同意上述處理，搶救人員：--

66、-----主治醫(yī)師（住院醫(yī)師） ----護(hù)士。搶救記錄：在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成，需要寫明病情變化；當(dāng)時(shí)查體（神志、血壓、心率、呼吸、氧飽和度必不可少，神經(jīng)科需要記錄四肢活動(dòng)，心肺聽診情況）；考慮的診斷可能是什么；藥物處理（特殊搶救藥物如西地蘭針，快速降壓藥物等需要寫明用法用量），經(jīng)過搶救后患者病情有無好轉(zhuǎn)，沒有的話，情況又是怎樣，病情告知家屬，家屬意見，發(fā)病危通知單，讓家屬簽字，這一點(diǎn)千萬不要忘記，沒有的話扣十分。向上一級(jí)醫(yī)師匯報(bào)也