病例書寫制度

1、病例書寫制度病例書寫制度一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完善、簡(jiǎn)練、字跡清楚、整潔，不得涂改，剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等例外，診斷手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷書寫要求1、要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征。2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。3、每次

2、檢查均應(yīng)填寫日期，急診病歷注意時(shí)間。4、請(qǐng)求它科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)示會(huì)診的目的及本科初步意見在病歷上書寫清楚。5、被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明診斷和處理意見并簽字。7、門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診、會(huì)診、住院、轉(zhuǎn)診等均由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)并在門診病歷上記錄清楚。四、住院病歷的書與要求11、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)