常見呼吸衰竭的機械通氣

1、常見呼吸衰竭的機械通氣評估內容及指征,,呼吸衰竭需機械通氣的評估內容,臨床癥狀、體征實驗室檢查?。?、動脈血氣測定?。?、無創(chuàng)血氣監(jiān)測　３、肺功能試驗?。?、胸部X線和ECG檢查　５、痰液檢查,急慢性呼吸衰竭的癥狀體征,癥狀： 1、呼吸困難：其發(fā)生的急緩、進展的快慢可提示能否繼續(xù)耐受自主呼吸。但其與呼吸衰竭嚴重程度間無密切相關性，不能可靠判斷是否需機械通氣。急性呼衰呼吸困難程度往往高于慢性呼衰?！?、其他癥狀：發(fā)熱和咳

2、嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示氣道阻塞，陣發(fā)性夜間呼吸困難提示充血心衰或哮喘，惡夢、晨起頭痛、白天嗜睡是呼吸衰竭發(fā)展的重要線索。,,體征：呼衰的體征是非特異性的，更多地與基礎疾病相關。　1、發(fā)紺：通常還原血紅蛋白＞50g/L，出現(xiàn)發(fā)紺。對于輕度貧血者SO2＜50%發(fā)紺才明顯，紅細胞增多者SO2=75%時已有明顯發(fā)紺。 2、呼吸急促：是通氣衰竭和氣體交換衰竭的常見特征，淺快呼吸傾向于減少總呼吸負荷。淺快呼吸指數(shù)－ｆ/VT有助于

3、衡量是否需MV和Weaning的可能性，但在臨床病人難以測量。 3、輔助呼吸肌的突出使用：胸鎖乳突肌收縮或鼻翼扇動表明呼吸肌過負荷，而腹肌的明顯應用可能是有嚴重的呼氣氣道阻塞或需過度呼氣于低于FRC來提供額外彈性回縮力輔助吸氣。如無腹肌的參與而出現(xiàn)矛盾呼吸則表明膈肌的麻痹無力、過負疲勞。,實驗室檢查,動脈血氣測定：急性呼衰吸氧下PaO2<50mmHg為MV指征，慢性呼衰標準可更低?！?、氧合：PaO2隨體位及年齡改變，海

4、平面其正常值為：PaO2(mmHg)=103.5－(0.42＊年齡)， 體溫變化實際值修正為： log(實際PaO2/測出PaO2)=0.024(體溫－37oC) 如體溫在30-42oC范圍，可粗略估計：比37oC每高一度，　　PaO2上調6％，比37oC每低一度，PaO2下調5％?！(A-a)O2的增加可導致PaO2降低, PAO2可計算為：　　PAO2=[FiO2(PB－PH2O)]－(PaCO2/R

5、) 　　海平面呼吸室內空氣者，正常PaCO2為40mmHg，R為0.8，則：　 PAO2 =0.21(760-47)－(40/0.8)=100mmHg　 　 P(A-a)O2 = PAO2 － PaO2 正常P(A-a)O2 =2.5+0.21＊age,,2、CO2潴留： PaCO2正常值是35-45mmHg，與CO2產量正相關，與通氣量負相關， 體溫上升1oC， CO2產量增加13%，但不受體位及年齡影響 。

6、　　 PaCO2=863mmHg(VCO2/VA) (ml/min)　　　 應區(qū)分急慢性CO2潴留?？捎蒆enderson-Hasselbach公式計算［H+］=24(PaCO2/HCO3-)，急性期PH值改變往往大于慢性期。 PaCO2＞50mmHg時根據(jù)其增高速度、發(fā)展趨勢、酸中毒情況、病人意識、廓清能力、基礎疾病能否快速逆轉，判斷是否需MV 。長時間呼堿也可導致通氣泵衰竭。,,無創(chuàng)血氣監(jiān)測：動脈血氧

7、計可連續(xù)監(jiān)測SPO2的變化，無創(chuàng)傷和痛苦；對于PaCO2尚無實用可靠的無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測法。胸部X線和ECG檢查：判斷氣胸、肺梗塞、肺水腫、肺炎及心肌梗死等。痰液檢查：根據(jù)痰液判斷其對呼吸功的影響，明確基礎肺病的診斷，以及氣管插管排痰和MV的必要性。,,肺功能試驗：　1、肺活量：所有病人均能測得，是判斷是否需MV的有用指標。　2、MIP：發(fā)現(xiàn)和排除吸氣肌無力。在FRC位輕呼氣后閉合呼吸回路，盡可能大的強吸氣，所達到的最大負壓值。若有P

8、EEPi則可能低估MIP。測量MIP必須最大用力，而FEV1只需用力，故其依從性不佳，需良好配合和指導。但如果MIP＜－40cmH2O吸氣肌功能良好， MIP＞－40cmH2O則可能是吸氣肌無力或用力不當。　3、MEP：測量呼氣肌強度，方法類似MIP，在TLC位測定。其重要性小于MIP?！?、肺力學測定及其他肺功：肺力學包括氣道阻力、肺及系統(tǒng)順應性、PEEPi、閉合壓和呼吸功等，但技術繁瑣不實、病人痛苦、配合難，只有帶機病人容易測量

9、?？珉鯄?、RV、總肺阻力、膈肌快速吸氣用力試驗偶有涉及。,,其他實驗室檢查：甲狀腺素水平、電解質、血紅蛋白的測定可衡量通氣驅動或呼吸肌耐力。體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、上臂中段周徑、總淋巴細胞計數(shù)、白蛋白、轉鐵蛋白、T細胞超敏皮試可反映機體蛋白水平，營養(yǎng)和免疫狀況。,常規(guī)評價,氣管插管適應證：　1、保護氣道和肺實質　2、緩解上氣道阻塞　3、改善氣道和肺的廓清　4、需連接通氣機行MV　5、CPCR,,機械通氣適應證：呼吸停止

10、、各種原因引起的嚴重急慢性呼吸衰竭。后面將列舉常見呼衰MV指征。機械通氣時機的把握：呼吸停止時應立即機械通氣。其余情況下：通過扼要采集病史、查體和復習檢查資料，并進行相關指標的測量，認為需行MV者的上機時機雖有爭論，但傾向于：全身性疾病增加代謝需要到呼衰失代償即將發(fā)生的程度；預期其基礎疾病短期難以糾正或持續(xù)惡化，難以度過危險階段并隨時可能窒息者，應較早給予MV，變被動支持為主動治療。主動擇期插管通氣的并發(fā)癥和預后比被動緊急者好很多。,

11、,成人應用MV的呼吸生理學指標：此總指標用來針對一般情況，不同基礎疾病指標還有不同，也將列舉。臨床因病人而異的經(jīng)驗判斷相對更重要，故生理學標準謹供參考。符合以下任一項指標即可考慮MV。不要求每個病人都進行測定。,成人應用MV的呼吸生理學指標（括號內為正常值范圍）,通氣力學 　　潮氣量（ml/kg）

12、 35 （12－20）　　分鐘通氣量（L/min） 20 （6－10） 肺活量（ml/kg） -20－-25 （-75－-100） 生理死腔量/潮氣量

13、 >0.6 （0.25－0.4）氣體交換指標　　PaO2（吸氧濃度>0.5） 10.7kpa）　　P(A-a)O2（吸氧濃度1.0 ） >46－60kpa （3.3－8.6kpa） PaCO2

14、 >6.7－8kpa （4.6－6.0kpa） PaO2/FiO2 300）循環(huán)指標　　心排量（L/min） <2 心臟指數(shù)［L/（min.m2）］

15、 <1.2,,,,,,需考慮給予MV的其他臨床因素：　心衰的跡象－血壓下降、心率增快、尿量減少等　存在嚴重的呼吸困難和出汗　明顯應用輔助呼吸肌，腹部矛盾運動　分泌物咳出困難　呼吸肌嚴重疲勞－呼吸頻率及PaCO2持續(xù)上升趨勢　意識模糊、煩躁不安、衰竭程度增加,常見疾病呼吸衰竭MV指征,ARDS:1 、FiO2=0.5時PaO2＜6.7kpa2、即使PaO2＞6.7kpa，但

16、PaCO2＞6.0kpa　　PH＜7.33、雖然PaO2＞ 6.7kpa，但治療中（氧療）　　　PaO2進行性下降，增加FiO2反應不佳4、呼吸功能嚴重減退，各臨床和實驗室指標均　　提示應MV,,COPD：　意識惡化，f＞30－40次/min或＜6－8次/min或呼吸節(jié)律不規(guī)則，呼吸暫?！〕睔饬浚?00－250ml　MIP＞-20－-25cmH2O 合理氧療下，PaO2＜5.3kpa，PaCO2＞10.7kpa，并進行性

17、升高或PH＜7.20－7.25,,重癥哮喘：絕對適應證－心跳呼吸停止，即將發(fā)生心跳呼吸驟停，意識障礙，呼吸減慢、不規(guī)則、呼吸暫停、呼吸中樞受抑。相對適應證－雖積極治療，PaCO2繼續(xù)升高，PH＜7.20－7.25并繼續(xù)降低；伴發(fā)嚴重代酸；頑固低氧血癥；心肌嚴重缺血；心律失常。參考指標－不能講話，沉默肺，嚴重奇脈，f＞40次/min伴大汗，呼吸肌疲勞，曾因哮喘插管者。,,心源性肺水腫：　1、高濃度氧療下PaO2＜55mmHg，Sa

18、O2＜0.85，或伴PaCO2升高，PH降低　2、意識障礙　3、經(jīng)無創(chuàng)通氣及常規(guī)治療無好轉或惡化。　4、呼吸節(jié)律不齊、暫停、抽泣樣呼吸，心跳　　驟停　5、出現(xiàn)休克，糾正休克同時插管　6、急性心梗所致肺水腫，盡量采用無創(chuàng)通氣或常規(guī)治療，但心跳呼吸停止仍需有創(chuàng)通氣,神經(jīng)肌肉疾病所致呼衰,急性呼衰－癥狀急劇惡化，嚴重呼吸困難，　使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾運動，急性呼酸，嚴重低氧血癥。無創(chuàng)通氣條件：無呼吸停止、心血管不穩(wěn)定、過多分泌物，

19、病人合作，有恰當上氣道功能。,慢性呼衰－嚴重低通氣，代償性呼酸，排除可逆因素（阻塞性睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能低下、充血性心衰）。無創(chuàng)通氣條件：病程不是迅速進展（非格林－巴利綜合征），分泌物不過多，有恰當上氣道功能。,,總結 　并沒有適用于各種疾病和統(tǒng)一標準的機械通氣適應證及指征。在確定是否帶機時，應因人而異，結合臨床經(jīng)驗，注重臨床指征、疾病變化趨勢，反對機械套用呼吸生理學指標。　　　　另外還需考慮：通氣治療的目的，MV的益處