COPD呼吸衰竭機(jī)械通氣患者兩種不同通氣模式的比較.pdf

1、目的：機(jī)械通氣主要用于各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭和呼吸功能不全，為患者提供安全、有效、舒適的通氣支持是機(jī)械通氣的重要目標(biāo)。慢性阻塞性肺病(chronicobstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣道阻塞為主要特征的嚴(yán)重呼吸道疾病，常由于感染等誘因?qū)е虏∏榧毙约又夭l(fā)呼吸衰竭而需行機(jī)械通氣支持治療。但機(jī)械通氣時(shí)的正壓通氣可造成胸內(nèi)壓升高而引起一系列并發(fā)癥，還包括氣管插管繼發(fā)感染引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

2、等。同時(shí)，如果呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)或呼吸機(jī)與病人之間出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，就有可能導(dǎo)致病人呼吸肌廢用性萎縮或呼吸肌疲勞，這兩種情況都可能導(dǎo)致病人呼吸機(jī)依賴(lài)，造成脫機(jī)困難。 部分支持通氣SIMV+PSV(同步間歇指令通氣結(jié)合壓力支持通氣)和ASV(適應(yīng)性支持通氣)都允許病人自主呼吸的存在，呼吸機(jī)與病人共同分擔(dān)呼吸功，呼吸肌維持一定的運(yùn)動(dòng)可以避免呼吸肌廢用性萎縮。ASV根據(jù)最小呼吸做功的原理發(fā)展而來(lái)，利用微機(jī)處理控制系統(tǒng)綜合監(jiān)測(cè)患者的即時(shí)情況，自動(dòng)

3、調(diào)整和設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)來(lái)適應(yīng)患者的呼吸能力和通氣需要，實(shí)現(xiàn)從完全性支持通氣到部分性支持通氣的轉(zhuǎn)換，甚至引導(dǎo)病人進(jìn)入脫機(jī)階段，理論上可以避免呼吸肌萎縮和呼吸肌疲勞，有利于早日脫機(jī)。 本研究在COPD機(jī)械通氣患者中應(yīng)用ASV和SIMV+PSV，觀(guān)察ASV和SIMV+PSV兩種通氣模式與常規(guī)通氣模式A/C(輔助/控制通氣)比較對(duì)患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)、血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊憽Ｍ瑫r(shí)評(píng)價(jià)ASV與常規(guī)撤機(jī)模式SIMV+PSV比較是否具有優(yōu)越性

4、。 方法：COPD急性加重期呼吸衰竭患者達(dá)到臨床有創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)后，給予經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣初期給予A/C模式通氣，4～12小時(shí)患者情況基本穩(wěn)定后隨機(jī)分入ASV組或SIMV+PSV組，分別給予ASV模式或SIMV+PSV模式通氣。兩組病人分別于更改模式后30min復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)節(jié)設(shè)置指標(biāo)。分別于更改模式前和更改模式后2h記錄每位病人的呼吸頻率(RR)、潮氣量(VT)、氣道

5、峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、吸氣阻力(Rinsp)、呼氣阻力(Rexp)、氣道閉合壓(P<,0.1>)、淺快呼吸指數(shù)(RSB)、肺順應(yīng)性(C)、心率(通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀記錄)、平均動(dòng)脈壓(根據(jù)動(dòng)脈血壓計(jì)算平均動(dòng)脈壓)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄pH、PaCO<,2>及PaO<,2>。當(dāng)患者情況好轉(zhuǎn)達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后，拔除氣管插管給予口鼻面罩接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣。然后根據(jù)患者呼吸情況和血?dú)夥治銮闆r間斷停用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，直至患者可以完全撤

6、離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。分別記錄使用SIMV+PSV和ASV期間的調(diào)機(jī)次數(shù)(通過(guò)重癥護(hù)理記錄或呼吸機(jī)的電腦儲(chǔ)存記錄統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)次數(shù))，兩組的有創(chuàng)通氣時(shí)間，機(jī)械通氣總時(shí)間，改無(wú)創(chuàng)輔助通氣的成功率。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS V6.12統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料(正態(tài)分布)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，自身前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，率的比較用卡方(k<'2>)檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果：1

7、、通氣模式對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響(1)當(dāng)患者從A/C模式改為ASV模式后，潮氣量增加而呼吸頻率下降(P<0.01.)，Rinsp和Rexp變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從A/C模式改為SIMV+PSV模式后潮氣量變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呼吸頻率下降(P<0.01)，Rinsp和Rexp變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(2)從A/C模式改為ASV和SIMV+PSV模式后，Ppeak和Pmean均較前下降(P<0.01)。(3)從A/C模式改為ASV模式后，

8、P<,0.1>、RSB下降(P<0.01)，C升高(P<0.01)。從A/C模式改為SIMV+PSV模式后，P<,0.1>和RSB下降(P<0.01.)，C變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 2、對(duì)血?dú)夥治龅挠绊懏?dāng)患者從A/C模式改為ASV或SIMV+PSV模式后，患者的pH、PaCO<,2>、PaO<,2>較前變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 3、對(duì)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響當(dāng)患者從A/C模式改為ASV或SIMV+PSV

9、模式后，患者的心率和平均動(dòng)脈壓較前變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 4、兩組其他參數(shù)的比較ASV組和SIMV+PSV組兩組的患者無(wú)論是有創(chuàng)通氣時(shí)間還是機(jī)械通氣總時(shí)間均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別(P>0.05)。而ASV組的調(diào)機(jī)次數(shù)較SIMV+PSV組的少(P<0.01)。 5、無(wú)論以ASV模式撤機(jī)還是以SIMV+PSV模式撤機(jī)，兩組的患者全部撤機(jī)成功，成功率均為100％，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別。 結(jié)論：1、與常

10、規(guī)通氣模式A/C相比，ASV可以明顯降低呼吸頻率、增加潮氣量，使肺順應(yīng)性增加，可能更適合COPD病人的生理需要，增加病人舒適度。同時(shí)，因相應(yīng)的延長(zhǎng)了吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間，也應(yīng)當(dāng)改善肺泡有效通氣量，減少分鐘無(wú)效通氣量，有利于降低呼吸肌功耗。 2、與A/C模式相比，ASV和SIMV+PSV都能降低氣道峰壓和平均氣道壓，從而可以在一定程度上減輕因?yàn)檎龎和舛鸬男貎?nèi)壓升高的非生理效應(yīng)，避免肺泡壓力傷。 3、與A/C模式比較，

11、ASV和SIMV+PSV都能使P<,0.1>和RSB下降，這兩種通氣模式都可以降低呼吸負(fù)荷和減少人機(jī)不協(xié)調(diào)的發(fā)生。 4、與常規(guī)撤機(jī)模式SIMV+PSV比較，ASV無(wú)論有創(chuàng)通氣時(shí)間還是機(jī)械通氣總時(shí)間都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別，因此ASV同樣是一種比較好的撤機(jī)模式。 5、與SIMV+PSV比較，ASV的調(diào)機(jī)次數(shù)顯著較少，且ASV需要設(shè)置的參數(shù)較少，操作簡(jiǎn)單，臨床醫(yī)師易于掌握，可以使機(jī)械通氣的管理更加簡(jiǎn)單。 6、ASV模