麻醉科內(nèi)講課-控制性降壓

1、孫永興,控制性降壓 Controlled hypotension,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院麻醉科,腦動脈瘤Cerebral Aneurysm,手術(shù)麻醉風(fēng)險：1.瘤體壓力高，易破裂，大失血！2.壓迫腦功能區(qū)，并發(fā)癥3.出血造成手術(shù)野一片汪洋，無法手術(shù)！怎么辦：？？,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)endoscopic sinus surgery,手術(shù)特點：1.微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)野小2.血運(yùn)豐富，易出血手術(shù)麻醉要求：1.術(shù)野出血少2.視野

2、清晰，便于操作理想的手術(shù)條件—麻醉技術(shù)！,控制性降壓技術(shù) Controlled hypotension,,內(nèi)容提要,第一節(jié)：控制性降壓的概念、目的The definition and purpose of controlled hypotension第二節(jié)：控制性降壓對重要器官功能的影響Controlled hypotension to important organ function influence小結(jié) Summary,K

3、ey Words,Controlled hypotension , CH 控制性降壓mean artery pressure , MAP 平均動脈壓cerebral blood flow, CBF 腦血流量Cerebral perfusion pressure，CPP 腦灌注壓,控制性降壓的概念：（The definition of Controlled hypotension ）,利用藥物或（和）麻醉技

4、術(shù)使動脈血壓下降并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血或改善血流動力學(xué)的方法，稱為控制性降壓。 特點：1.人為降低血壓 2.血壓控制適宜 3.可控制，可恢復(fù),控制性降壓的目的：（The purpose of Controlled hypotension ）,1.減少失血，改善術(shù)野的條件，2.減少輸血，使手術(shù)期的安全性增加。（近年來關(guān)于輸血有可能感染傳染性疾病及血液保護(hù)的概

5、念已經(jīng)被普遍接受，是控制性低血壓技術(shù)的應(yīng)用更為重視。）3.顯微外科學(xué)的飛速進(jìn)步也需要控制性低血壓技術(shù)的支持。,第二節(jié) 對重要器官功能的影響,CH通過降低外周血管阻力，MAP下降，組織器官血流是否減少是最關(guān)鍵的，穩(wěn)定的心輸出量對維持組織的血液灌注量十分重要。影響心輸出量因素：前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力，心率，有效循環(huán)血容量。腦神經(jīng)功能心臟功能肺功能肝腎功能,腦功能cerebral function,顧慮:CH期間，腦供血不足

6、,腦缺氧。神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受性很低，一旦發(fā)生則可引起腦細(xì)胞功能的損害。大腦血管具有自身調(diào)節(jié)功能：MAP在一定范圍內(nèi)波動時，腦血流保持穩(wěn)定。,腦功能cerebral function,大腦血管自身調(diào)節(jié)最重要因素是腦灌注壓而不是血壓灌注壓（CPP）=平均動脈壓（MAP）- 顱內(nèi)壓（ICP）服血流量（BF）＝[平均動脈壓（MAP）－顱內(nèi)壓（ICP）］/血管阻力（R）雖然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可維持較好的BF.,腦功能

7、cerebral function,正常體溫病人：60mmHg安全下限降壓幅度：正常血壓20%-30%，MAP不低于55mmHg當(dāng)MAP低于8kPa（60mmHg）時，腦血管的自動調(diào)節(jié)機(jī)能喪失，有發(fā)生腦缺氧的危險。但麻醉期間因腦代謝率降低，吸入氧濃度增加，而增加了腦對低血壓的耐受能力。麻醉中，適度的控制性降壓式安全的。,腦功能cerebral function,腦功能cerebral function,4、PaCO2是腦血流自動調(diào)

8、節(jié)的重要因素。當(dāng)PaCO2降低0.1kPa（1mmHg）時，腦血流量降低1ml/100g.min.因此，降壓期間應(yīng)維持PaCO2在正常范圍。,心臟功能heart function,降壓藥物對心肌抑制和降低外周血管阻力，引起CO和主動脈壓的降低。冠脈血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血性損害。心臟前、后負(fù)荷降低使心室充盈壓和左室舒張末壓降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。,肺功能 lung function,肺動脈壓降低和肺血管擴(kuò)張，引起肺內(nèi)血

9、流重新分布，可導(dǎo)致通氣/灌流比例失調(diào)?？梢鸱蝺?nèi)分流或死腔通氣增加。 有的藥物可抑制缺氧性肺血管收縮，加重通氣、灌流失調(diào)，使分流增加。,肝腎功能 hepatic and renal functions,當(dāng)收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）時，肝動脈血流減少，有引起肝缺血、缺氧和肝細(xì)胞損害的危險。當(dāng)收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）時，腎小球濾過率下降，泌尿功能暫停。若血壓控制不適當(dāng)，有發(fā)生術(shù)后少尿、無尿及腎衰

10、的危險。,小 結(jié) Summary,控制性降壓的概念和目的大腦血管自身調(diào)節(jié)功能影響腦血流量的因素控制性降壓對心臟的影響,問 題 Question,控制性降壓的目的是什么？麻醉中，MAP降到62mmHg是否會對腦血流有較大影響？術(shù)前正常血壓者和高血壓者控制性降壓有何區(qū)別？,本單元授課主要內(nèi)容及時間分配,本單元學(xué)時：2授課主要內(nèi)容：全身麻醉，控制性降壓與低溫時間分配：1.全身麻醉的概念和要素（5分鐘）2.全身麻醉藥：吸入、靜