臨床麻醉學課件-控制性降壓在麻醉中的應用

1、控制性降壓在麻醉中的應用,概 念,利用藥物或（和）麻醉技術使動脈血壓下降并控制在一定水平，并視具體情況控制降壓的程度和持續(xù)的時間，以利于手術操作，減少手術失血，減少輸血量或改善血流動力學的方法，稱為控制性降壓,歷 史,1917年Cushing首次闡明了麻醉期間控 制性降壓的優(yōu)點，隨后控制性降壓理論不斷得到充實，技術日臻完善 1946年，Cardner首先對嗅溝腦膜血管瘤手術的病人采用足背動脈放血降低血壓，術畢用動脈輸血回升血壓,

2、1948年Griffiths等試用高平面脊麻降壓，控制出血效果佳，可控性差，難掌握50年代初多種短效神經節(jié)阻滯藥如六烴季銨、樟磺咪芬等，由于降壓效果確切，一度為臨床推崇，同時阻滯副交感神經可產生多種并發(fā)癥,,1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管擴張藥如硝普鈉等施行降壓，揭開了控制性降壓的新紀元。其降壓效果確切，可控性強，操作簡單，是臨床上常用的控制性降壓的方法控制性降壓臨床應用　近年輸血的威脅　掌握其理論基礎的必要性,控制性降壓

3、的理論基礎,維持血壓的主要因素是心排出量、周圍血管總阻力、循環(huán)血容量和血液粘度MAP＝CO×SVR，因此降壓時主要通過降低SVR和回心血量而降低血壓小動脈收或舒→外周阻力；靜脈擴張→回心血量控制性降壓并非隨意降壓組織血液灌流量 =π×平均動脈壓×（血管內徑）4 8×血液粘度×血管長度,,理論上講，小動脈平均動脈壓維持在32mmHg以上，可充分

4、保證組 織器官有足夠的血液灌流量，組織也不會發(fā)生缺氧。這對行控制性降壓時維持什么血壓水平具有重要的指導意義臨床上難以直接測定小動脈壓力和各器官的血液灌流量，常以肱或橈動脈MAP不低于60mmHg為準，在老年人不低于80mmHg為控制性降壓的安全限度,控制性降壓對機體重要器官的影響,（一）腦,控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不足和腦缺氧。由于神經細胞對缺氧的耐受性很低，一旦發(fā)生則可引起腦細胞功能的損害 　　當MAP低于8kPa(60

5、mmHg)時，腦血管的自動調節(jié)機能則喪失，有發(fā)生腦缺氧的危險。但麻醉期間因腦代謝率降低，吸入氧濃度增加，而增加了腦對低血壓的耐受能力, MAP不低于50mmHg可保證安全,腦,1.對腦血管和腦血流(CBF)的影響 腦血管正常自身調節(jié)功能(60-150mmHg) 　　腦血流量（BF）＝[平均動脈壓（MAP）-顱內壓（ICP）]/血管阻力（R）　　雖然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可維　持較好的BF 2.對顱內壓

6、的影響　控制性降壓有升高顱內壓影響；硝普鈉停藥后可使ICP↑↑  3.對腦電活動的影響 控制性降壓開始幾分鐘腦電有缺氧性改變，穩(wěn)定后即恢復　Bp以每分鐘10mmHg的速度為安全,(二) 心,控制性降壓主要影響是冠脈血流的改變：　1、可因藥物對心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血量降低，而引起CO和主動脈壓的降低　2、CO和主動脈壓降低可引起冠脈血流量減少，導致心肌缺血性損害　3、心臟前、后負荷降低使

7、心室充盈壓和左室舒張末壓降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量　　冠心病病人使用控制性降壓應極為慎重（Bp↓ →HR↑,舒張期↓→冠心病者不利）　4、控制性降壓的心電圖改變,(三) 肝,控制性降壓時肝動脈壓力降低，血流減 少，因此肝有面臨缺氧的危險。但目前認為對肝功能基本正常的肝病病人 ，只要降壓控制得當，不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝細胞損害,（四） 腎,腎也存在血流自身調節(jié)功能，動脈收縮壓在80~180mmHg范圍內，腎血流量維

8、持恒定；當收縮壓降至70mmHg時，腎小球濾過率將不能維持，泌尿功能可能暫停，但 不會引起缺血缺氧性損害腎可通過自身調節(jié)對低血壓有一定的代償能力。腎病者慎用控制性降壓,（五）肺,1、肺動脈壓降低和肺血管擴張，引起肺內血流重新分布，可導致通氣、灌流失調 2、通氣、灌流失調可引起肺內分流或死腔通氣增加 3、有的藥物可抑制缺氧性肺血管收縮，加重通氣、灌流失調，使分流增加　可適當增加輸液、增加潮氣量、增加吸入氧濃度,(六）微循環(huán)

9、,一般情況下，控制性降壓不會影響組織氧合。硝普鈉主要擴張毛細血管前小動脈，可能會導致組織缺氧硝酸甘油主要擴張小靜脈，不易因起組織缺氧,控制性降壓的效果,1、手術野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現紅潤潮濕2、如手術野呈現蒼白干燥時，應及時調整血壓水平,血壓控制水平,1、一般認為，術前血壓正常者，控制收縮血壓不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之間2、以降低基礎血壓的30%

10、為標準，并根據手術野滲血情況進行適當調節(jié),控制性降壓的時間,1、主要在手術滲血最多或手術最主要步驟時施行降壓，盡量縮短降壓時間2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)時，每次降壓時間不宜越過30分鐘3、手術時間長者，若以降低基礎收縮壓的30%為標準時，每次降壓時間不宜越過1.5小時,注意體位對局部血壓的影響,1、盡量讓手術野位于最高位置2、充分利用下肢位置對調節(jié)血壓的影響，如下肢降低15°可使血壓降低1.3-2.7kP

11、a(10-20mmHg)，這樣有利于血壓的控制3、俯臥或側臥位時可顯著減少回心血量，使CO銳減，因而是控制性降壓的風險體位,,應嚴格掌握適應癥和禁忌癥適應癥：1、降低血管張力，便于施行手術，提高手術安全性:主要指血管外科手術，如主動脈瘤、動脈導管未閉、主動脈狹窄、顱內動脈瘤等2、減少手術野的滲血，使手術野清晰，方便手術操作:如部位較深且精細的手術，包括顱內動脈瘤、顱內血管畸形、后顱窩、垂體、內耳及顯微外科手術等3、減少出血，如

12、血運非常豐富的組織和器官施行手術，包括髖關節(jié)和脊柱的手術,腦膜瘤,適應證,4、嗜鉻細胞瘤手術5、急性閉角性青光眼6、大量輸血有困難或病人須限制輸血者7、麻醉期間控制血壓過度升高，防止發(fā)生心血管并發(fā)癥：如心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象、心力衰竭等,禁忌證,1．絕對禁忌證 （1）器質性疾病：嚴重心臟病、動脈硬化、嚴重高血壓、腦血管病變、嚴重肝腎功能損害以及中樞神經系統(tǒng)退行性病變的病人 (2)全身情況：顯著貧血、休克、低血

13、容量或呼吸功能不全的病人      (3)技術方面：麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓理論和技術,2．相對禁忌證     (1)70歲以上的老年病人或嬰幼兒 (2)慢性缺氧病人 (3)缺血性周圍血管癇 (4)有靜脈炎或血栓史   (5)閉角性青光 眼(禁用神經節(jié)阻滯劑),控制性降壓的方法及監(jiān)測管理,,控制性降壓

14、的方法現趨于以快速、短效的血管活性藥（硝普鈉、硝酸甘油）作為首選，同時輔以吸人麻醉藥和（或） ß受體阻滯藥的聯(lián)合用藥的方法；聯(lián)合用藥的優(yōu)點；不同情況不同的控制降壓方法　(一）常用的控制性降壓藥 1．吸人麻醉藥 各種常用吸人麻醉藥用于加深麻醉時均可引起不同程度的血壓下降，多用于輔助降壓 2．血管擴張藥  是目前最常用的降壓藥，首選硝普鈉，其次為硝酸甘油,（1）硝普鈉,機理：通過干擾

15、巰基活性或影響細胞內鈣活性，直接作用于小動脈平 滑肌使其松弛擴張 劑量：用0.01％溶液，按0.5-8.0ug／(kg·min)速 度靜脈滴注，并注意調整滴速，4—6min血壓可降到預期水平；總量不宜超過1.5mg／kg，停藥后1~10min血壓便可恢復 對心血管無不良影響（Bp↓后→HR↑ →CO↑ →心律失常；ICP一過性↑，可用Thiopental.Fentanl.Valium預防）

16、 氰化物中毒（大劑量或長時間使用時；氰化物中毒信號：低Bp過程中出現快速耐藥現象、代酸或靜脈血氧分壓↑、心動過速等）,(2)硝酸甘油,直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，擴張靜脈系 統(tǒng)。降壓時主要降低收縮壓，對舒張壓影響較小，有利于冠脈血流灌注，且無反跳現象 常用0.01％溶液靜脈滴注，開始滴速為1ug/(kg·min)，血壓下降較硝普鈉慢，根據降 壓 反應調節(jié)滴速至所需降壓水平　心肌保護作用,(

17、3)三磷酸腺苷和腺苷,腺苷及三磷酸腺苷 是體內一種重要的內源性血管擴張劑，具有起效 快，降壓平穩(wěn)，且不增加血漿腎素活性及兒茶酚胺含量，停藥后無反跳現象等優(yōu)點，大劑量應用還可能發(fā)生心傳導阻滯， 冠心病病人可能會產生心肌竊血現象,(4)前列腺素E1,降壓原理可能通過抑制交感神經末梢釋放去 甲腎上腺素(NE)，并直接作用于血管平滑肌，引起血管擴張，血壓下降 靜滴速度為0.1— 0.41ug/(kg·min)，停藥后

18、血壓恢復較慢,（5)鈣通道阻滯藥,常用藥物有 硝苯毗啶(nifedipine) 尼卡地平 (nicardine) 尼莫地平(nimodipine)等,(6) ß受體阻滯藥,ß受體阻滯藥通過阻斷ß-受體達到減慢心率、降低心排出量之目的常用藥物 艾司洛爾·(esmolol)

19、 美托洛爾(metoprolol) 拉貝洛爾,,3、神經節(jié)阻滯藥4、其他,控制性降壓的限度控制性降壓的監(jiān)測,1、ECG；SpO2；尿量；EtCO2　2、動脈血壓，最好是直接動脈測壓　3、手術時間長者，應監(jiān)測CVP、HCT、體溫及動脈血氣分析,控制性降壓的管理,1、麻醉要求  要保持麻醉平穩(wěn)，避免生命體征劇烈波動   

20、0;  2、補足血容量  降壓期間應常規(guī)補充晶體、膠體或全血，維持足夠的血容量 3、調節(jié)體位:在控制性降壓時應盡量設法使手術部位高于身體其他部位， 并根據手術野出血情 況隨時進行調節(jié),4、通氣與氧合  5、ß-受體滯藥的應用  6、停止降壓：手術主要步驟結束后，即應逐漸停止降壓，使血壓逐漸回升到原水 平，在此期間應徹底止血，以避免術后繼發(fā)

21、出血?？刂菩越祲翰∪税l(fā)生體位性低血壓的可能性較大，術后搬動病人時要嚴 防劇烈的體位改變,并 發(fā) 癥,1．常見并發(fā)癥,①腦栓塞和腦缺氧 ②冠狀動脈栓塞、心力衰竭、心臟停搏 ③腎功能衰竭、少尿、無尿 ④呼吸功能障礙 ⑤血管栓塞 ⑥反應性缺盤 ⑦持續(xù)性低血壓 ⑧蘇醒延遲，蘇醒后精神障礙，視物模糊,產生并發(fā)癥的原因,①適應證掌握不嚴②血壓過低及持續(xù)時間過 長③降壓技術管理失誤

22、④降壓期間輸盤輸液不足，造成血容量減少⑤呼吸管理欠妥⑥術后監(jiān)護不嚴等,2．并發(fā)癥的預防和處理,(1)嚴格掌握適應證     (2)降壓過程中必須保持靜脈路通暢，盡量精確估計失血量，并及時等量補充     (3)血壓應降到合適水平，不同病人具有個體差異，降壓程度應參考心電圖、心率、 脈壓、中心靜脈壓等指標全面衡量 (4)加強呼吸管理，充分供