頸椎病的診斷與治療進展

1、,頸椎病的診斷與治療進展,一、概念,頸椎病指因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變壓迫或刺激了鄰近組織引起的臨床癥候群。,退變包括：突出、骨化、韌帶下血腫、失穩(wěn)等 繼發(fā)性改變：髓核脫出或突出骨贅繼 發(fā)性椎管狹窄等。 鄰近組織 ：神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、食管、氣管和神經(jīng)節(jié)等,,,二、發(fā)病率,流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn) 50歲左右占25％ 60歲左右占50％ 70歲以上100％近年來由于工業(yè)發(fā)展，生活節(jié)奏改變，頸椎病的發(fā)

2、病呈年輕化發(fā)展趨勢。,三、發(fā)病機制和病理生理,頸椎間盤退變是頸椎病的起始原因。頸椎是脊柱中靈活性最大，活動頻率最高的節(jié)段，而且承受頭顱的重量。在現(xiàn)實生活中經(jīng)常不斷的承受各種負荷、勞損、外傷等，故頸椎間盤退變出現(xiàn)較早，尤以C56、C67節(jié)段為著（活動范圍最大）。,,,人體力學模式圖,C5/6C6/7,四、頸椎間盤的組成,纖維環(huán)髓核軟骨板作用：起到吸收振蕩、應力傳導、維持平衡的作用。,頸椎間盤各部分的功能,纖維環(huán)的功能

3、纖維環(huán)是一個圍繞髓核的纖維彈性環(huán)，象圍墻一樣構(gòu)成軟骨終板外圍的部分，纖維環(huán)的纖維緊密地分層排列，有五種主要功能：,纖維環(huán)的功能,(1)纖維環(huán)的強度及纖維環(huán)在骺環(huán)和軟骨盤的附著點的堅實性，使上下兩椎體互相連接，保持脊柱在運動時穩(wěn)定性。(2)由于纖維環(huán)的少許彈性和纖維環(huán)纖維的特殊分層排列方向，使每個脊柱間有一定的活動度。,纖維環(huán)的功能,(3)纖維環(huán)本身如一厚的韌帶組織，在脊柱的前縱韌帶和后縱韌帶加強下，限制了脊柱的前屈、后伸、側(cè)傾和旋轉(zhuǎn)

4、運動。(4)保存髓核組織的液體成分，維持髓核組織的位置和形狀。,纖維環(huán)的功能,(5)吸收震蕩是纖維環(huán)的最重要功能，髓核在受壓力的情況下，形態(tài)可輕度變扁，并將所受的壓力均勻地分布于纖維環(huán)各部分，使纖維環(huán)纖維延長，當整個脊柱的纖維環(huán)均發(fā)生此改變時，脊柱所受的壓力即被纖維環(huán)吸收。,頸椎間盤各部分的功能,髓核的功能(1)在脊柱承受突然壓力的情況下，起吸收震蕩的作用，起著彈性墊的作用，在壓力作用下，髓核不能壓縮，但能變形，將力傳送到纖維環(huán)各

5、部分，使纖維略延長或改變各層纖維的方向而分散壓力。,髓核的功能,(2)在脊柱運動時髓核作為運動的支柱，在一般情況下不能壓縮，在脊柱作前屈，后伸和旋轉(zhuǎn)運動時起著類似軸承的作用；(3)應力的平衡，在承受力量時，髓核向各方向均勻地傳遞力量，這樣避免了椎間盤某一方向過多的承受力量而造成纖維環(huán)的破裂，軟骨終板的骨折，甚至椎體的壓力性骨吸收。,頸椎間盤各部分的功能,軟骨終板的功能　軟骨終板（也叫透明軟骨）有兩個功能，一是因在上下椎體面覆有軟骨盤

6、，在椎體邊緣部分有軟骨成分的骺環(huán)，這種無血管組織的最重要功能之一是保護椎骨在承受壓力下免于或減輕發(fā)生壓迫性骨萎縮，二是椎體與椎間盤之間的液體，營養(yǎng)代謝物質(zhì)的交換，是通過軟骨終板進行。,髓核,纖維環(huán),,,軟骨板,五、病因,近幾年國內(nèi)外的學者從解剖學、組織學、生物學、免疫化學、生物力學、遺傳學、分子生物學、社會學及統(tǒng)計學進行了廣泛的研究、取得了很大的進展。研究結(jié)果顯示頸椎病的病因與多種因素有關（退變、創(chuàng)傷、勞損、頸椎發(fā)育性椎管狹窄、畸形等

7、），這些因素單獨或綜合導致頸椎及頸椎間盤病變發(fā)生，引起鄰近組織壓迫及刺激，出現(xiàn)臨床癥狀。,（一）頸椎退行性變,當椎間盤結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變性時，其形態(tài)和功能均發(fā)生改變，破壞頸椎的應力平衡，導致鄰近的椎體、關節(jié)突、鉤椎關節(jié)、韌帶等組織發(fā)生改變，引發(fā)頸椎病。 包括：髓核的退變纖維環(huán)的退變軟骨板的退變,,頸椎病發(fā)生發(fā)展的 主要因素,髓核的退變,髓核主要由富含水分（幼年時80%以上）、具有良好彈性的黏蛋白組成，內(nèi)含有軟骨細胞和纖維母細胞。

8、從25歲以后開始，髓核的含水量減少，老年時可低于70%含水量降低 髓核的彈性降低 椎間隙高度降低，椎節(jié)不穩(wěn)，減弱或不能緩沖應力 髓核突出 引起壓迫和刺激，產(chǎn)生臨床癥狀,,,,,纖維環(huán)退變：,退變早，大約20歲以后開始。,,纖維組織透明變性、纖維增粗和排列紊亂,裂紋（垂直裂紋和水平裂紋）,,裂隙（以后側(cè)多見）,,,及早消除致病因素,,病變中止,繼續(xù)發(fā)展局部缺血,,難以愈合,軟骨板

9、退變,特點:出現(xiàn)晚，主要為功能退變。,軟骨板,,,髓核,纖維環(huán),半透膜,營養(yǎng)支持,物質(zhì)交換,椎間盤邊緣變性,,椎間盤邊緣變性,,椎間盤-韌帶間隙的形成血腫的出現(xiàn),,椎間盤-韌帶間隙血腫骨化,軟骨板,,,髓核,,椎間盤-韌帶間隙,,頸椎其他部位變化,椎間盤退變引起頸椎、小關節(jié)、鉤椎關節(jié)、黃韌帶、前后縱韌帶及項韌帶等結(jié)構(gòu)退行性變。小關節(jié)、鉤椎關節(jié)異常活動，壓力不均，關節(jié)囊充血水腫、增生，骨性關節(jié)炎，關節(jié)紊亂，擠壓或刺激椎間孔，壓迫脊髓或

10、刺激竇椎神經(jīng)引起疼痛。,（二）慢性勞損,超過生理范圍的慢性損害，不良姿勢和習慣：“高枕無憂”式的睡眠，長時間玩麻將、看書、操作電腦、看電視等；工作姿勢不良：被動工作姿勢；鍛煉不當：雜技演員，運動員；頭頸部外傷、頸部炎癥、頸椎畸形等,六、病理機制,機制復雜、目前仍不完全清楚，根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理過程分為三個期；,椎間盤變性期,骨贅形成期,刺激壓迫期,,,病理機制----椎間盤退變期,1期：從20歲即已開始,髓核脫水,彈性模量改變,纖維

11、環(huán)及軟骨板裂隙產(chǎn)生,椎間盤突出,壓迫刺激神經(jīng),,,,,病理機制—骨贅形成期,椎間盤變性期的延續(xù),椎間盤-韌帶間隙 血腫機化,骨化,鈣化,骨贅形成,壓迫和刺激神經(jīng),,,病理機制—刺激壓迫期,椎間盤退變及骨贅形成不是頸椎病，只有在合并繼發(fā)性改變壓迫或刺激了鄰近組織和結(jié)構(gòu)導致了臨床相應的癥狀后才稱為頸椎病。,,鉤椎關節(jié)關節(jié)不穩(wěn)突出之髓核黃韌帶肥厚椎體側(cè)后方的骨贅,壓迫,刺激,脊髓神經(jīng)根受壓,產(chǎn)生臨床癥狀,,,七、分型及臨床特點

12、,國內(nèi)分型有六型，國外分型有七型。1、局部型 2、神經(jīng)根型 3、脊髓型 4、椎動脈型 5、食管壓迫型 6、混合型 7、交感神經(jīng)型（國外分法）,分型及臨床特點－局限型,年輕人居多，常于不良姿勢和習慣有關。癥狀：頸肩酸痛、脹不適，常手托下頜以緩解癥狀。體征：頸部壓痛或活動時加重，頸活動受限，無病理反射。治療：手法按摩、理療、熱敷、休息均可。CT：椎間盤輕度突出、退變、生理曲度改變。,,分型及臨床特點－神經(jīng)根型,發(fā)病率

13、最高、臨床常見的一種類型。癥狀：頸肩疼痛，頸部活動有雜音，根性放射痛，疼痛與受累節(jié)段一致。與根型疼痛相伴的感覺障礙以麻木、感覺減退為主。體征：患側(cè)肌緊張、棘突椎旁及肩胛內(nèi)側(cè)緣壓痛，臂叢牽拉試驗（＋），椎間孔擠壓試驗（＋），腱反射早期可活躍，后期減低或消失?？捎屑∪馕s，Hoffmann’s Sign（＋）。,分型及特點－神經(jīng)根型,影像學檢查：X線片可見椎間隙變窄，骨贅形成，生理曲度消失或反曲。CT或MRI有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)。M

14、RI是最有效的診斷方法。,,,,,,分型及特點－脊髓型,病史：好發(fā)于40~60歲，發(fā)病緩慢，部分患者有外傷史。癥狀：下肢無力、沉重，有緊束感。跛行，行走不穩(wěn)，有腳下踩棉感，醉酒步態(tài)，肌萎縮，大小便障礙等。體征：頸部常無疼痛、活動受限等。可有四肢肌張力高，腱反射亢進，Hoffmann’s Sign（＋），踝震攣（＋）等椎體束征。感覺平面障礙出現(xiàn)，有時有呼吸困難，心率異常等。,分型及臨床特點－脊髓型,影像學檢查：X線片示：頸椎退變，椎

15、間隙變窄，椎體前后緣骨贅形成，椎體不穩(wěn)，后縱韌帶骨化CT示后縱韌帶及黃韌帶骨化，椎管矢狀徑變小。MRI示脊髓是否變性，鑒別椎管占位。此型為頸椎病中嚴重類型，早期表現(xiàn)不明顯，如遇外傷等誘因能迅速加重，癱瘓。對神經(jīng)壓迫出現(xiàn)不可逆改變，預后差。,,,,,脊髓受壓,,,,,,分型及臨床特點－椎動脈型,癥狀：頭部旋轉(zhuǎn)時引起眩暈發(fā)作，頭痛，猝倒。影像學檢查：X線片示頸椎退行性改變；椎動脈造影發(fā)現(xiàn)椎動脈扭曲和狹窄。目前對該病的認識不清。,

16、,,,分型及特點－食管壓迫型,癥狀：吞咽困難影像學檢查:X線片可見椎體前緣骨贅形成，典型者呈鳥嘴狀，好發(fā)于C5/6，次之為C6/7及C4/5椎間盤前突造成，影響不大，可出現(xiàn)交感神經(jīng)刺激癥狀。,分型及臨床特點－混合型,兼有幾種類型頸椎病的癥狀特點，占頸椎病的80%以上,分型及臨床特點－交感神經(jīng)型,表現(xiàn)除頸肩部癥狀以外，多數(shù)患者伴有頭暈、頭痛、視物不清（眼花），可伴有耳鳴，眼脹，心慌，氣短、胸悶失眠、煩躁、脾氣性格改變等。其支配區(qū)受C

17、34脊髓段及前側(cè)交感神經(jīng)節(jié)支配，這點國內(nèi)研究尚為空白，也就造成了頸椎病按眩暈癥、更年期綜合征、心腦血管病、精神病等治療。,,,八、診斷與鑒別診斷,局限型：有壓痛，CT無改變，運動不受限，無腱反射活躍體征，應與肩周炎相鑒別。凍結(jié)肩有活動障礙、肩周疼痛為主。神經(jīng)根型： 診斷要點：典型的根型癥狀與體征，一般有落枕病史后出現(xiàn)神經(jīng)分布區(qū)的疼痛、放射痛，麻脹、皮膚感覺障礙，椎間孔擠壓試驗陽性，臂叢牽拉試驗陽性。 CT及MRI示：椎

18、間盤突出、神經(jīng)根受壓、椎間孔狹窄等。,診斷與鑒別診斷,鑒別：1、胸廓出口綜合征 2、尺神經(jīng)炎 3、腕管綜合征 4、肩周炎,診斷與鑒別診斷,脊髓型： 診斷要點： 1、下肢無力，雙腿發(fā)緊，步態(tài)沉重，行走不穩(wěn)有踩棉感，手不靈活，嚴重者大小便障礙。 2、椎體束癥狀：肌張力增高、反射亢進，病理反射（＋） 3、MRI示：脊髓嚴重

19、受壓，脊髓變性（信號改變）,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷： 1、肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥 2、原發(fā)性脊髓側(cè)索硬化 3、脊髓空洞癥 4、脊髓腫瘤,診斷與鑒別診斷,椎動脈型 診斷要點： 1、癥狀多，有血管性頭暈（椎A供血不足），旋頸誘發(fā)試驗（＋），神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 2、同時有基底動脈硬化 3、椎動脈造影或MRI－A陽性可幫助診斷，但陰性不能排除。 4、排除其他疾病。,診斷與

20、鑒別診斷,鑒別診斷： 1、美尼爾綜合征 2、內(nèi)耳藥物中毒 3、眼源性眩暈 4、神經(jīng)官能癥 5、腦動脈硬化癥,診斷與鑒別診斷,食管型： 吞咽困難，應與食道癌相鑒別?；旌闲停?同時具有2種以上癥狀、體征并排除相應的疾病。,九、頸椎病的治療,原則：由于頸椎病是以頸椎間盤病變?yōu)榛A引起的脊髓神經(jīng)根及血管受壓而出現(xiàn)的綜合征，那么治療就是解除壓迫為重。,頸椎病的治療,非手術治療微創(chuàng)治療

21、手術治療,頸椎病的治療—非手術治療,非手術治療的適應癥局部型頸椎病輕型脊髓型頸椎病部分椎動脈型及神經(jīng)根型頸椎病頸椎病診斷依據(jù)不足，需邊治療邊觀察，進一步確診的患者確診頸椎病，但全身情況差，不能耐受手術者手術患者的術前準備及術后康復,頸椎病的治療—非手術治療,非手術治療的基本原則必須符合頸椎的生理解剖學基礎，避免粗暴、暴力操作超過安全限度時患者可突然出現(xiàn)神經(jīng)損傷、甚至癱瘓，死亡。,頸椎病的治療—非手術治療,非手術治療的方

22、法頸椎牽引療法頸椎制動療法針灸和推拿按摩藥物治療（解痙鎮(zhèn)痛藥，神經(jīng)營養(yǎng)藥，擴血管藥物，外用藥，修復軟骨的藥物，中藥）醫(yī)療體育鍛煉（改變睡眠和工作姿勢避免高枕，保持良好睡眠體位，選擇較硬的床鋪，工作時避免長期處于某個姿勢，經(jīng)常調(diào)節(jié)，平衡頸椎。）,頸椎病的治療—微創(chuàng)治療,微創(chuàng)治療是指采用特殊儀器，設備，特制的相配套手術器械，經(jīng)最微小的創(chuàng)傷途徑治療頸椎病損的操作。,頸椎病的治療—微創(chuàng)治療,適應癥 ：頸椎間盤突出，其癥狀及體征與CT

23、、MRI表現(xiàn)吻合。頸椎間盤突出所致的脊髓型、神經(jīng)根型及交感神經(jīng)型頸椎病，無合并骨性椎管狹窄，無后縱韌帶鈣化和黃韌帶肥厚經(jīng)保守治療2個月無效者,頸椎病的治療—微創(chuàng)治療,禁忌癥1、病史長，脊髓受壓嚴重，MRI與CT證實脊柱嚴重退行改變，脊髓萎縮。2、經(jīng)CT及MRI證實突出的椎間盤組織已經(jīng)鈣化或有間盤游離塊者。3、頸椎間盤突出合并骨性椎管狹窄，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚者,頸椎病的治療—微創(chuàng)治療,禁忌癥4、椎體前緣有明顯骨質(zhì)增生、骨

24、橋形成，影響穿刺針進入椎間隙者5、有頸部手術史或甲狀腺腫大影響手術操作者6、合并有精神病、神經(jīng)官能癥或心肺功能不全者,,,,,,,射頻電極,射頻儀,低溫等離子射頻消融術,,穿刺針進入椎間隙,Ｃ型臂監(jiān)視下,低溫等離子射頻消融術,低溫等離子射頻消融術,,射頻融核,術后切口創(chuàng)可貼,頸椎間盤切吸術,,,插入套管,C型臂監(jiān)視下,頸椎間盤切吸術,,,,Ｃ型臂監(jiān)視下髓核鉗進入椎間隙,髓核鉗取出髓核,中國特色：射頻技術,在椎間盤突出物（部）施以