頸椎病的診斷與治療原則

1、頸椎病的診斷與治療原則,上海長征醫(yī)院骨科 陳雄生,脊柱的退變過程,髓核脫水、椎間高度降低韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛脊柱不穩(wěn)纖維環(huán)破裂、椎間盤突出骨贅形成、韌帶增生脊髓、神經(jīng)根和血管受壓,脊柱的功能單位,運(yùn)動(dòng)節(jié)段上下兩個(gè)椎體椎間盤小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊連接韌帶,頸 椎 病Cervical Spondylosis,頸椎病的定義,包括三個(gè)基本內(nèi)容頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變累及周圍組織(脊髓、神經(jīng)根等)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),頸椎病分型

2、,頸型 脊髓型 神經(jīng)根型,道壓迫型 椎動(dòng)脈型混合型,頸椎病的診斷,頸型頸椎病臨床特點(diǎn),枕頸肩部疼痛頸部活動(dòng)受限頸部肌僵硬、壓痛點(diǎn)頭頸偏斜、活動(dòng)受限 又稱急性斜頸,神經(jīng)根型頸椎病臨床特點(diǎn),多有間歇性發(fā)作的病程一側(cè)性頸臂神經(jīng)根痛與牽拉有關(guān)頸椎橫突處壓痛神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽性Spurling征,感 覺 障 礙,頸4~5 三角肌頸5~6 拇、示指頸6~7 示、中指頸8

3、~胸1 環(huán)、小指,脊髓型頸椎病臨床特點(diǎn),起病隱匿緩慢，進(jìn)行性加重四肢運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)感覺障礙無明確平面四肢深反射活躍或亢進(jìn)錐體束征(Hoffmann征)陽性,頸椎病的診斷,一般原則臨床表現(xiàn)(+)影像學(xué)(+) 確診臨床表現(xiàn)(+)影像學(xué)(–) 擬診臨床表現(xiàn)(–)影像學(xué)(+) 描述,頸椎病診斷程序,1.是不是頸椎病2.什么類型頸椎病3.自然史狀況4.病變程度,頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn),具有頸椎病的臨床表現(xiàn)影像學(xué)征象

4、與臨床表現(xiàn)相對應(yīng)影像學(xué)征象顯示椎間盤、椎體和 椎間關(guān)節(jié)變性、退變、增生,單純影像學(xué)檢查不能作為診斷根據(jù),一般資料和癥狀,病史和癥狀中年以上年齡頸項(xiàng)痛伴有臂麻木下肢無力、軟腿、顫抖上肢無力、精細(xì)動(dòng)作障礙,頸椎病診斷條件,體征檢查,頸叢、臂叢的神經(jīng)根受壓征頸髓受壓征(全部、部分或半側(cè)),,頸椎病診斷條件,放射學(xué)檢查,頸椎生理彎曲消失或反向成角椎間隙狹窄，椎體退行性變椎間關(guān)節(jié)松動(dòng)(動(dòng)力學(xué)攝片)椎管矢狀徑 <12~

5、10mm,,頸椎病診斷條件,頸椎病X線片特征,,Pavlov比值 ?0.75或矢徑 ?11mm,,,a,b,Pavlov Ratio= a / b< 0.75,發(fā)育性頸椎管狹窄,CT掃描從頸椎橫斷切層顯示椎管、脊髓 及其相互關(guān)系MRI成像顯示頸椎椎間盤、椎體、韌帶及脊髓，根據(jù)信號(hào)改變作出判斷,頸椎病診斷條件,頸椎病CT表現(xiàn),脊髓型頸椎病MRI表現(xiàn),頸椎病的鑒別診斷,診斷的錯(cuò)誤,將頸椎病誤診為其他疾病將

6、其他某些與頸椎病癥狀相近似疾病誤診為頸椎病,排除頸椎外病變,脊髓側(cè)索硬化癥頸椎脊髓腫瘤肩周炎肘腕管綜合征神經(jīng)癥,脊髓型頸椎病的自然史,疾病自然史概念,指某種疾病在整個(gè)發(fā)病過程中，不受任何臨床干預(yù)，包括各種非手術(shù)與手術(shù)治療手段的介入，疾病的自然發(fā)展、演變過程和轉(zhuǎn)歸一般包括發(fā)病狀態(tài)發(fā)展過程最終轉(zhuǎn)歸,研究自然史的意義,確立診斷與鑒別診斷 理解病理發(fā)展過程 制定治療方案 選擇治療時(shí)機(jī)與方法 評判療效結(jié)果,脊髓型頸椎病的自

7、然史研究歷史回顧,1952年 Spillane＆Lloyd CSM肯定導(dǎo)致神經(jīng) 功能障礙不斷加重,Brain 75:177-186,1952,脊髓型頸椎病的自然史研究歷史回顧,1956年 Clarke＆Robinson 120例 75%呈階段性加重 20%顯示逐步緩慢加重 5%快速起病，長期表現(xiàn)神經(jīng)功能障礙,Brain 79:483-510,1956,Brain 79:483-510,1956,

8、Clarke＆Robinson120例CSM的自然史,Brain 79:483-510,1956,一旦確認(rèn)由本病導(dǎo)致脊髓功能障礙，則永遠(yuǎn)不可能完全恢復(fù)正常感覺和括約肌功能障礙趨于一過性，有可能部分恢復(fù)或正常運(yùn)動(dòng)功能障礙似乎是永久性的，并隨時(shí)間的推移而逐漸加重,Clarke＆Robinson,脊髓型頸椎病的自然史研究歷史回顧,1963年 Lees＆Turner 44例 3～40年觀察多數(shù)患者經(jīng)過數(shù)次反復(fù)發(fā)作,雖可導(dǎo)致病情

9、 加重,但最終均可進(jìn)入靜止期，甚至有所改善,Br Med J 2:1607-1610,1963,脊髓型頸椎病的自然史研究歷史回顧,1967年 Symon＆Lavender 重新分析以上病例僅18％在疾病發(fā)展過程中有改善自然發(fā)展過程結(jié)果很不理想 主張減壓手術(shù)多數(shù)患者無法忍受持續(xù)癥狀加劇,Neurology 17:117-126,1967,1972年 Nurick 大部分患者早期癥狀較輕，雖可有加重 但隨后

10、進(jìn)入靜止期，常持續(xù)數(shù)年 僅起病時(shí)功能障礙嚴(yán)重者 特別是老年人預(yù)后差,Brain 95:101-108,1972,脊髓型頸椎病的自然史研究歷史回顧,Yale J Biol Med 66:235-242,1993,脊髓型頸椎病的自然史研究歷史回顧,1993年 Sadasivan早期均有步態(tài)及其他運(yùn)動(dòng)功能異常表現(xiàn)，癥狀發(fā)展呈進(jìn)行性加重趨勢，不會(huì)自行緩解隱匿、漸進(jìn)發(fā)展危及脊髓功能,脊髓型頸椎病的自然史研究歷史小結(jié),兩種不同觀

11、點(diǎn)脊髓型頸椎病起病后無論是否經(jīng)過緩解期，最終均出現(xiàn)不同程度惡化傾向脊髓型頸椎病起病后神經(jīng)功能障礙可長期處于靜止?fàn)顟B(tài)或有所改善,脊髓型頸椎病的自然史上海長征醫(yī)院骨科研究,1263例脊髓型頸椎病患者研究自然史演變過程歸納為五種方式,脊髓型頸椎病自然史分型上海長征醫(yī)院骨科研究,起病時(shí)癥狀輕，休息后緩解，長期穩(wěn)定，無明顯加重，但可有輕度波動(dòng)。占10.88%。,自然史I型,10.88%,脊髓型頸椎病自然史分型上海長征醫(yī)院骨科研究,起

12、病時(shí)癥狀輕，經(jīng)一段平穩(wěn)期后逐漸加重，每次發(fā)作均有新癥狀出現(xiàn)。占42.31%。平穩(wěn)期1.5個(gè)月～30.5年，平均2.6年。,自然史II型,42.31%,脊髓型頸椎病自然史分型上海長征醫(yī)院骨科研究,起病時(shí)癥狀輕，經(jīng)過一段平穩(wěn)期后突然加重。占7.57%。平穩(wěn)期2個(gè)月～10.5年，平均2.1年。,自然史III型,7.57%,脊髓型頸椎病自然史分型上海長征醫(yī)院骨科研究,起病時(shí)癥狀較輕，逐漸加重，無自動(dòng)緩解期。占32.24%。,自然史IV型,3

13、2. 24%,脊髓型頸椎病自然史分型上海長征骨科醫(yī)院研究,突然嚴(yán)重起病，持續(xù)加重，各種非手術(shù)治療無法緩解，占7.05%。,自然史V型,7.05%,脊髓型頸椎病自然史分型上海長征醫(yī)院骨科研究,,脊髓型頸椎病自然史分型上海長征醫(yī)院骨科研究,,,,,,,,病 程,脊髓癥狀,輕,重,Type1,Type2,Type3,Type4,Type5,起病狀態(tài)與特征表現(xiàn),脊髓型頸椎病,起病狀態(tài),一般分為兩種狀態(tài)起病輕起病重,起病輕者

14、 占多數(shù),下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的出現(xiàn)往往早于上肢 早期表現(xiàn)雙下肢輕度乏力，行走時(shí)下肢常感覺發(fā)軟無力 單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木 手麻，精細(xì)動(dòng)作障礙，如握筆寫字、持筷等表現(xiàn)苯拙頸肩部酸痛不適，疼痛有時(shí)向枕部部放散,,1263例起病癥狀分布比例,72.92%,59.07%,57.56%,28.11%,起病輕者,加重后表現(xiàn)為行走不穩(wěn)踩棉花感持物困難肢體嚴(yán)重麻木感四肢協(xié)調(diào)能力嚴(yán)重下降胸腰部束帶感,開始即表現(xiàn)為雙下肢明顯無力

15、行走困難雙手感覺靈敏度嚴(yán)重減退握力差，持物困難四肢較僵硬,起病重者 占少數(shù),,特征性表現(xiàn),步態(tài)異常輕者 行走速度受限重者 寬底步態(tài)（Wide-Based Gait） 行走時(shí)雙下肢左右分開，步幅小,,,1,特征性表現(xiàn),深反射活躍或亢進(jìn)雙側(cè)膝反射雙側(cè)跟腱反射雙側(cè)或單側(cè)肱二頭肌腱反射雙側(cè)或單側(cè)肱三頭肌腱反射橈骨膜反射,,,2,特征性表現(xiàn),病理反射陽性Hoffmann征 動(dòng)態(tài)Hoffmann征

16、 Barbinski征髕陣攣 踝陣攣,,,3,動(dòng)態(tài)Hoffmann征,CSM早期重要陽性體征之一令患者頭頸后伸持續(xù)30秒后作Hoffmann征檢查可提高該項(xiàng)檢查的陽性率為csm的早期診斷提供神經(jīng)學(xué)依據(jù),,脊髓型頸椎病治療決策,發(fā)病時(shí)癥狀輕,Type1,Type2～4,,,,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,發(fā)病時(shí)癥狀重,Type5,,,,脊髓型頸椎病的早期診斷,早期診斷的必要性,神經(jīng)組織屬于不易再生組織基礎(chǔ)研究證實(shí)：脊髓組織一旦出現(xiàn)

17、壞死，其功能不可逆臨床觀察：臨床上一旦出現(xiàn)神經(jīng)組織變性跡象，即使徹底減壓，治療效果往往仍不滿意,早期發(fā)現(xiàn)病變：及早引起患者重視，監(jiān)視脊髓功能改變早期發(fā)現(xiàn)病變：長期追蹤隨訪，盡可能在病變出現(xiàn)不可逆病損前，阻斷病變惡化或延緩病程,早期診斷的必要性,對脊髓型頸椎病早期認(rèn)識(shí)逐漸深刻脊髓型頸椎病有其特殊的臨床癥狀、影像學(xué)、電生理異常表現(xiàn)某些自我感受出現(xiàn)在臨床發(fā)病之前,早期診斷的可能性,CSM早期癥狀,行走緩慢，步態(tài)不自然肢體麻木，尤其是

18、雙下肢麻木行走時(shí)下肢發(fā)軟，易不明原因摔倒，而意識(shí)清楚雙手感覺遲鈍，精細(xì)動(dòng)作難以完成，持物易失手頸肩部酸痛不適,CSM早期體征,寬底步態(tài)（Wide-Based Gait）雙側(cè)膝反射亢進(jìn)動(dòng)態(tài)Hoffmann征陽性Lhermitte征陽性,頸椎放射學(xué)表現(xiàn),生理弧度減小或消失，部分患者呈反曲狀椎間隙狹窄，高度減低椎體后緣唇樣增生椎弓過短，椎管矢徑減?。≒avlov比值<0.75）,Pavlov比值 ?0.75或椎管

19、矢徑 ?11mm,,,a,b,Pavlov Ratio= a / b< 0.75,頸椎放射學(xué)表現(xiàn),,,上位椎體后下緣與下位椎板基底上緣距離?14mm上位椎板基底下緣與下位椎體后上緣距離?13mm,,,頸椎椎節(jié)不穩(wěn),頸椎放射學(xué)表現(xiàn),減小或消失，部分患者呈反曲狀,生理弧度,椎間隙,狹窄，高度減低,,,,頸椎放射學(xué)表現(xiàn),CT掃描特征,椎體后緣骨質(zhì)增生及骨贅形成椎間盤變性、突出并壓迫硬膜囊或脊髓黃韌帶退變失去彈性，增厚陷入椎管

20、椎管前后矢徑狹小,CT測量值椎管與椎間盤矢徑比值 0.9,,,椎管與椎間盤矢徑比值,b,a,,,d,c,c/d>0.9,脊髓與椎管矢徑比值,a/b <0.35,CT掃描特征,MRI 特征,椎間盤變性突出合并椎間隙狹窄、骨贅形成并壓迫硬膜囊和脊髓脊髓受壓，變細(xì)，局限性信號(hào)增高脊髓橫截面積變小,椎間盤突出，骨贅形成硬膜囊和脊髓受壓,MRI 特征,電生理檢查,體感誘發(fā)電位（SEP）異常運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）異常，主要為

21、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(CMCT)延遲外展拇短肌CMCT延遲脛前肌CMCT延遲,正常,CSM,外展拇短肌MEP,CMCT延長,正常,CSM,脛前肌MEP,CMCT延長,1.頭頸部酸痛疲勞乏力2.肢體麻木無力3.手握力差，精細(xì)動(dòng)作一過性障礙4.四肢與軀干感覺障礙5.括約肌功能障礙,6.步態(tài)異常7.深反射亢進(jìn)（尤其膝、跟腱反射更有意義）8.動(dòng)態(tài)Hoffmann征陽性Lhermitte征陽性,CSM早期診斷標(biāo)準(zhǔn),癥 狀,體 征,脊

22、髓型頸椎病嚴(yán)重程度評估及臨床分級,脊髓型頸椎病臨床分級依據(jù),神經(jīng)根分布區(qū)運(yùn)動(dòng)感覺變化脊髓功能相關(guān)癥狀和體征影像學(xué)變化狀況電生理變化,Ⅰ 期,以局部酸痛為主，常有落枕一過性脊髓和神經(jīng)根癥狀。如打軟腿、手指麻木、持物易失落影像學(xué)顯示頸椎退變、不穩(wěn),局部癥狀較重，有頸部疲勞感脊髓和神經(jīng)根癥狀一過性或暫時(shí)性發(fā)作影像學(xué)有較明顯改變：頸椎生理曲度改變、病變節(jié)段間隙變窄、椎間盤突出、骨贅形成并壓迫脊髓,Ⅱ 期,頸椎局部癥狀較輕脊髓

23、和神經(jīng)根癥狀較輕運(yùn)動(dòng)功能受限不明顯，步態(tài)良好；但有時(shí)肌張力增高，表現(xiàn)出步態(tài)輕度不穩(wěn)影像學(xué)變化明顯，脊髓受壓為主要表現(xiàn),Ⅲ 期,脊髓受壓癥狀明顯，肌張力增高，肌力下降，運(yùn)動(dòng)功能障礙上肢（手部）麻木，下肢步態(tài)不穩(wěn)排便和性功能障礙影像學(xué)變化嚴(yán)重,Ⅳ 期,脊髓損害嚴(yán)重、四肢肌張力高手內(nèi)在肌萎縮、手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙下肢功能障礙明顯、步態(tài)蹣跚性功能障礙影像學(xué)變化嚴(yán)重,Ⅴ 期,頸椎病的治療,頸椎病治療基本指導(dǎo)思想,盡可能明確

24、診斷與分類掌握自然史、病理變化時(shí)機(jī) 符合病變狀況方法 安全、有效、有針對性 切忌隨意性、盲目性,,,頸椎病治療基本原則,非手術(shù)療法為基本方法非手術(shù)療法是手術(shù)療法的基礎(chǔ)治療應(yīng)符合頸椎的生理解剖學(xué)基礎(chǔ)非手術(shù)療法應(yīng)有目的、有計(jì)劃、有程序必要時(shí)手術(shù)治療,,非手術(shù)治療過程中加重病情不適于非手術(shù)治療者,非手術(shù)治療的評價(jià),方法簡便 器材簡單不能摒除的療法具有獨(dú)特的作用手術(shù)前后的輔助,非手術(shù)

25、療法適應(yīng)證,早期的脊髓型頸椎病頸椎間盤突出癥(多為年青人)頸型、神經(jīng)根型或椎動(dòng)脈型手術(shù)前后的患者頸椎病之診斷尚不明確頸椎病合并重要器官疾病,非手術(shù)治療基本方法,良好的睡眠體位有節(jié)奏調(diào)節(jié)的工作體位輕量級頭頸牽引頸部制動(dòng),基本療法一,良好的睡眠體位頸椎自然仰伸位,基本療法二,頸椎牽引法牽引作用: 制動(dòng) 解痙 減壓牽引方式: 間斷、持續(xù)牽引體位：坐位、臥位頭頸位置: 頸略伸15~20度牽引重量：2~3kg牽引

26、時(shí)間：3~4周,基本療法三,頸部制動(dòng)頸部圍領(lǐng)頜胸支架（石膏）頭環(huán)石膏背心（頭頸胸石膏）,非手術(shù)治療其他方法,大重量牽引手法操作物理療法藥物療法,慎重,理療問題,理療作用 減輕炎性水腫、改善血供 解除肌痙攣、延緩?fù)俗冎委煼椒?透熱、感應(yīng)電、直流電、高頻電 藥物導(dǎo)入（醋療）、波和磁等,藥物治療,藥物作用 鎮(zhèn)痛、解痙、擴(kuò)張血管 調(diào)節(jié)神經(jīng)功能常用藥物 解痙鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥 血管擴(kuò)

27、張藥、外用藥等,休息的意義,減少椎間盤內(nèi)壓力 緩解對神經(jīng)組織的壓迫減少頸部活動(dòng) 有利消除組織充血有充足時(shí)間配合其他非手術(shù)治療,頸椎病手術(shù)治療,頸椎病外科治療現(xiàn)狀及其基本指導(dǎo)思想,充分掌握頸椎病的自然史時(shí)機(jī)選擇應(yīng)符合病變狀況確切針對性、有效性方法應(yīng)安全、有效、簡捷 切忌隨意性、盲目性,頸椎手術(shù)必須考慮,手術(shù)復(fù)雜，有風(fēng)險(xiǎn)，從嚴(yán)掌握不可逆脊髓損害者手術(shù)意義不大患者職業(yè)、年齡、全身狀況手術(shù)基本設(shè)施和技術(shù)條件

28、手術(shù)的確定，慎之又慎,頸椎病手術(shù)新觀念,有限切除、融合和徹底切除致壓物最大限度恢復(fù)頸椎生物力學(xué)功能,頸椎病手術(shù)適應(yīng)證,累及脊髓、神經(jīng)根或脊髓/神經(jīng)根 經(jīng)非手術(shù)治療無效者頸椎病因外傷或不明原因突然加重合并椎管狹窄的脊髓型頸椎病 經(jīng)非手術(shù)治療無效者,各種類型頸椎病手術(shù)指征,頸型頸椎病的手術(shù)指征,原則上不需要手術(shù)長期非手術(shù)治療無效者具明顯節(jié)段性不穩(wěn)者應(yīng)施穩(wěn)定術(shù),神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)指征,原則上采用非手術(shù)治療經(jīng)正規(guī)非

29、手術(shù)治療3~6個(gè)月無效 或反復(fù)發(fā)作受損神經(jīng)根支配的肌肉萎縮明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，劇烈疼痛,脊髓型頸椎病的手術(shù)指征,原則上一經(jīng)明確診斷即考慮采用手術(shù)治療早期脊髓型頸椎病 經(jīng)非手術(shù)治療無效者(6個(gè)月為限)突然發(fā)病，有明顯脊髓壓迫癥者急性進(jìn)行性頸脊髓損害長期頸脊髓受壓進(jìn)行性加重或突然加重,脊髓型頸椎病的外科干預(yù),脊髓型頸椎病一旦確診，應(yīng)立即 考慮外科干預(yù)手段非手術(shù)治療以3~6個(gè)月為限手術(shù)選擇應(yīng)在可能發(fā)生嚴(yán)重

30、不可 逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能喪失之前早期外科干預(yù)，病損輕，效果好,外科干預(yù)時(shí)機(jī),外科干預(yù)目的,盡可能地挽救脊髓功能 防止脊髓型頸椎病臨床癥狀惡化脊髓功能進(jìn)一步受損,外科干預(yù)注意事項(xiàng),對于不可逆的脊髓損害，外科干預(yù)不能恢復(fù)其神經(jīng)功能部分患者解除壓迫后癥狀仍會(huì)繼續(xù)惡化,疾病的嚴(yán)重程度治療時(shí)機(jī)：早期手術(shù)可完全恢復(fù)或基本恢復(fù)治療方法的選擇,CSM手術(shù)療效存在個(gè)體差異,主要影響因素：,外科干預(yù)前的綜合評價(jià),總體評價(jià)：患者全身狀

31、況、心理素質(zhì) 疾病對患者的影響 外科創(chuàng)傷的耐受性疾病評估：疾病的嚴(yán)重程度 家庭、社會(huì)背景 技術(shù)條件,外科干預(yù)的指征,基本原則：CSM一經(jīng)確診就 應(yīng)考慮手術(shù)治療非手術(shù)治療期限3~6月Ⅱ~Ⅳ期為最佳手術(shù)指征,根據(jù)頸椎生物力學(xué)功

32、能特點(diǎn)，恢復(fù)和重建頸椎生理弧度、椎間隙高度、椎管形態(tài)和容量、運(yùn)動(dòng)功能是目前外科干預(yù)的基本理論依據(jù),手術(shù)治療的理論基礎(chǔ),有條件、有必要作出早期診斷早期獲得正規(guī)的治療,脊髓型頸椎病,頸椎病的手術(shù)治療,兩大術(shù)式頸椎前路 頸椎后路,前路手術(shù)的目的,徹底減壓恢復(fù)重建穩(wěn)定,前路減壓術(shù)式為直接減壓方式單節(jié)段病變：環(huán)鋸法減壓＋植骨 或椎間盤和骨贅切除＋植骨 椎間盤切除減壓+人工椎間盤植入術(shù)多節(jié)段病變

33、：椎體次全切除＋植骨,前入路選擇,手術(shù)減壓范圍的根據(jù),神經(jīng)根損害節(jié)段的神經(jīng)系統(tǒng)檢查X線片顯示退變及不穩(wěn)定節(jié)段脊髓造影有梗阻的節(jié)段CTM、MRI明確顯示病變節(jié)段,減壓節(jié)段范圍,根據(jù)病變節(jié)段范圍通常2或3間隙減壓節(jié)段不宜過多防止改變生物力學(xué)特性,CSM減壓寬度,,,,,內(nèi)固定術(shù)目的,恢復(fù)頸椎生理弧度及前柱高度促進(jìn)植骨融合，維持頸椎穩(wěn)定早期活動(dòng)與功能鍛煉,老年患者及骨質(zhì)疏松癥者,內(nèi)固定術(shù)相對禁忌癥,術(shù)前準(zhǔn)備,前路 氣管和食道

34、推移訓(xùn)練術(shù)前由他人或本人推移訓(xùn)練用2~4指伸入內(nèi)臟鞘與血管間隙持續(xù)推移，手指尖可觸及椎體每次30分鐘 訓(xùn)練5~6天臥床排便訓(xùn)練,椎體次全切減壓范圍,縱行剪開內(nèi)臟鞘與血管鞘之間聯(lián)合筋膜,剪開椎前筋膜,顯露椎體前方,縱行切開頸闊肌,放置椎體撐開器,撐開椎體,切除上下椎間盤,椎體次全切除,切除骨贅、髓核及后縱韌帶，顯露硬脊膜,造影顯示脊髓壓迫解除，減壓徹底,取自體髂骨塊植骨,,放置并安裝前路自鎖鋼板,術(shù)前、術(shù)后X線片顯示頸椎生理弧

35、度恢復(fù),單節(jié)段CSM減壓融合,術(shù)后3月,術(shù)后18月,單 節(jié) 段 CSM 治 療,Pre OP,單節(jié)段CSM頸人工椎間盤置換術(shù),Post OP 2d,Post OP 1M,多節(jié)段CSM選擇性減壓,,,,,椎體次全切除減壓術(shù),,,Case 1,Case 2,椎體次全切除治療CSM,椎體次全切除鈦質(zhì)網(wǎng)籠替代植骨,頸后路手術(shù),椎板切除減壓術(shù)椎板廣泛切除減壓術(shù)開門式椎管成形術(shù)半椎板切除成形術(shù),頸椎后路手術(shù)目的,擴(kuò)大椎管 間接減壓解除壓迫

36、 直接減壓有限切除后結(jié)構(gòu),頸椎后路手術(shù)的范圍,椎管與椎體矢徑比值(Pavlov) 小于0.8或0.75神經(jīng)系統(tǒng)損害節(jié)段脊髓前／后方受壓的節(jié)段CT、CTM、MRI所示受壓節(jié)段,頸椎側(cè)方減壓術(shù),頸前路側(cè)前方減壓術(shù)后方小關(guān)節(jié)切除術(shù),術(shù)后處理,術(shù)后24~48小時(shí)拔除引流條常規(guī)應(yīng)用地塞米松20ml 1/日 速尿20mg 1/日頸托維持7天拆線頸領(lǐng)固定2~3個(gè)月,影響頸椎病手術(shù)效果因素,頸椎病診斷是否正確對自然史的

37、判斷手術(shù)部位及節(jié)段的選擇病程的長短及手術(shù)時(shí)機(jī)減壓的徹底性骨贅吸收問題,外科干預(yù)的局限性,臨床與影像表現(xiàn)不一致性減壓切除“致壓物”是否為主要病變所在隱匿的致壓物忽略真正減壓應(yīng)該在退變的椎間盤及相鄰椎體上下緣,局部殘留致壓物脊髓受壓，功能改善殘留致壓物存在，骨贅吸收漫長椎管緩沖間隙小減壓區(qū)域以外的骨贅因再骨化可能導(dǎo)致新的致壓形成植骨融合區(qū)塌陷相鄰椎節(jié)加速退變頸椎生理形態(tài)改變脊柱高度下降，生理彎曲消失生物力學(xué)功能

38、改變,植骨不愈合（假關(guān)節(jié)形成）,移植骨與宿骨透亮間隙骨小梁缺如動(dòng)態(tài)動(dòng)度大于2mm單節(jié)段0-20%，多節(jié)段50%影響頸椎手術(shù)遠(yuǎn)期效果重要因素,外科治療效果的演變,術(shù)后臨床癥狀改善“平臺(tái)期”1~10年 21%~33%療效惡化局部病變復(fù)發(fā)，導(dǎo)致療效下降減壓不徹底、假關(guān)節(jié)形成新骨贅形成、椎體塌陷相鄰椎節(jié)發(fā)生退變,外科干預(yù)效果演變影響因素,手術(shù)技術(shù)選擇偏差致壓物未能徹底切除相鄰椎體下下緣骨贅，變性增厚 后縱韌帶及粘