2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、,,相關(guān)術(shù)語,,,無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道(如氣管插管等)的機(jī)械通氣方法,包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV或NIPPV)是指無創(chuàng)的正壓通氣方法,包括雙水平正壓通氣(BiPAP)和持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。 BiPAP是注冊(cè)的術(shù)語,其實(shí)質(zhì)是壓力支持(PSV)或壓力控制(PCV)+呼氣末正壓(PEEP)。,,概 述,,,氣道內(nèi)正壓通氣是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法

2、。有創(chuàng)正壓通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_,導(dǎo)致患者痛苦并可引起多種并發(fā)癥(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等),故只能用于嚴(yán)重呼吸衰竭和有生命危險(xiǎn)的患者。NPPV的最大優(yōu)點(diǎn)是無需建立有創(chuàng)人工氣道。自1989年Meduri等報(bào)道NPPV用于治療COPD急性加重期(AECOPD)導(dǎo)致的呼吸衰竭后,NPPV的臨床研究可分為2個(gè)階段:第一階段(1989~1995年)主要是開放式觀察研究,第二階段(1995年后)是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。,

3、,應(yīng)用指征,,,目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān),也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。NPPV的應(yīng)用指征可以從3個(gè)層面來考慮:(1)總體應(yīng)用指征;(2)在不同疾病中的應(yīng)用;(3)在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用。,NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測(cè)指標(biāo),30年,,,,NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼

4、吸衰竭中,其參考的應(yīng)用指征如下。1.疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV。2.有需要輔助通氣的指標(biāo):(1)中至重度的呼吸困難,表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min);動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);(2)血?dú)猱惓#踦H值<7.35,PaCO2>45mmHg,或氧合指數(shù)<200mmHg(氧合指數(shù):動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度]。3.排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。NPP

5、V主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù),避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭;也可以用于輔助早期撤機(jī)。但對(duì)于有明確有創(chuàng)通氣指征者,除非是拒絕插管。否則不宜常規(guī)應(yīng)用NPVV替代氣管插管。,應(yīng)用指征,,在不同疾病中的應(yīng)用,,,1.AECOPD:BiPAP2.穩(wěn)定期COPD:BiPAP3.心源性肺水腫:首選CPAP,而BiPAP可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2>45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈

6、綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。4.NPPV輔助撤機(jī)5.手術(shù)后呼吸衰竭6.免疫功能受損合并呼吸衰竭7.拒絕氣管插管的呼吸衰竭8.支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作9.肺炎10.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征11.輔助纖維支氣管鏡檢查12.胸部創(chuàng)傷13.胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病NPPV也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭,包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等。排痰、康復(fù),

7、,禁忌癥,,,由于NPPV的氣道保護(hù)能力和通氣保障性較低等原因,氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣仍是治療嚴(yán)重急性呼吸衰竭的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,,NPPV失敗的指征,,,(1)意識(shí)惡化或煩燥不安;(2)不能清除分泌物;(3)無法耐受連接方法;(4)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定;(5)氧合功能惡化;(6)CO2潴留加重;(7)治療1~4h后如無改善:[PaCO2無改善或加重,出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH值<7.20)或嚴(yán)重的低氧血癥(氧合指數(shù)<120mm

8、Hg)]。,及時(shí)氣管插管,,NPPV的基本操作程序,,,1.患者的評(píng)估:適應(yīng)證和禁忌證2.選擇治療場(chǎng)所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度3.選擇呼吸機(jī)4.患者的教育5.患者的體位:常用半臥位(30~45度)6.選擇和試佩戴合適的連接器7.開動(dòng)呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者8.逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量(適應(yīng)過程)9.密切的監(jiān)護(hù)(生命體征、神志、漏氣、加溫加濕、咳痰、管道、滅菌注射液等)10.治療1~4h后評(píng)估療效11.決定治療的時(shí)間和

9、療程12.監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)13.輔助治療(霧化),,教育的主要內(nèi)容,,,講述治療的作用和目的(|緩解癥狀、幫助康復(fù));連接和拆除的方法;講解在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺,幫助患者正確區(qū)分和客觀評(píng)價(jià)所出現(xiàn)的癥狀;NPPV治理過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施,如鼻/面罩可能使面部有不適感,使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸,注意咳痰和減少漏氣等;指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸,以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào);鼓勵(lì)主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法;囑咐患者(或家人)出

10、現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等。,,通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié),,,具體方法:從CPAP(4~5cmH2O)或低壓力水平(吸氣壓:6~8cmH2O、呼氣壓:4cmH2O)開始,經(jīng)過2~20min逐漸增加到合適的治療水平。當(dāng)然,整個(gè)NPPV治療過程還需要根據(jù)患者病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù),最終以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。,,基本的監(jiān)測(cè)內(nèi)容,,,生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、

11、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)。 所有患者在NPPV治療1~2h后應(yīng)對(duì)臨床病情及血?dú)夥治鲈俅芜M(jìn)行評(píng)估,后續(xù)的監(jiān)測(cè)頻率取決于病情的變化情況。,,療效評(píng)估、調(diào)整,,,判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)臨床表現(xiàn):氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等;(2)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn):PaCO2、pH值和PaO2改善。,←,,治療時(shí)間及療程,,,AECOPD的治療時(shí)間每次3~6h,每天1~3次。而肺炎

12、導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。 療程方面,多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療3~7d。慢性呼吸衰竭治療>4h/d,2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià),如果有效者,可以長期應(yīng)用,,呼吸機(jī)選用,,,無創(chuàng)呼吸機(jī)是目前臨床上最常用于NPPV治療的呼吸機(jī),其優(yōu)點(diǎn)是:可以提供較高的流量,漏氣補(bǔ)償較好(能夠維持設(shè)定的壓力、自動(dòng)調(diào)節(jié)流量觸發(fā)閾值和吸氣結(jié)束的閾值等),簡單易用,體積小,價(jià)格較便宜等。缺點(diǎn)是:可提供的通氣模式與可調(diào)節(jié)的通氣參數(shù)較少

13、,多數(shù)不能直接調(diào)節(jié)吸入氧濃度,監(jiān)測(cè)報(bào)警較差及單管連接時(shí)潛在的重復(fù)呼吸。推薦意見:多種類型呼吸機(jī)均可用于NPPV治療,臨床常用無創(chuàng)專用呼吸機(jī)。需要熟練掌握每一種呼吸機(jī)的特點(diǎn),利用其長處,避免其短處。,,模式選擇,,,多種通氣模式均有應(yīng)用于NPPV的報(bào)道,近年來多數(shù)的報(bào)道采用輔助通氣模式。對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭,目前最常用的模式是BiPAP;而對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭,CPAP和BiPAP均有較多的應(yīng)用。英國胸科學(xué)會(huì)的指南中建議首先嘗試CPAP,如效果

14、不理想則改為BiPAP。,II型呼吸衰竭(COPD)---BIPAP(阻塞性通氣功能障礙)I型呼吸衰竭、心力衰竭、間質(zhì)性肺炎、OSAS、肺纖維化、輔助纖維支氣管鏡檢查、排痰----CPAP(限制性通氣功能障礙),,參數(shù)設(shè)置,,,男:升高cm-110女:身高cm-105,,無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---IPAP,原則:以最低的IPAP,使PaO2 > 50mmHg ,SaO2 >90%,,無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---EPAP,作用:保持呼氣時(shí)肺泡

15、開放,促進(jìn)氧合,慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設(shè)定EPAP為4~7cmH2O 便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP> 10cmH2O,RISE TIME氣道壓力上升時(shí)間 調(diào)節(jié)舒適度,,升壓時(shí)間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時(shí)間。VPAP Ⅱ ST升壓時(shí)間設(shè)置最短(MIN)可在150-900毫秒間調(diào)節(jié)升壓時(shí)間越長,吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時(shí)間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會(huì)

16、明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變,但是對(duì)高通氣量需求高的病人,如COPD,設(shè)置最短升壓時(shí)間將有助于減少病人的呼吸作功,,常見不良反應(yīng),,,NPPV的常見不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼(幽閉癥)、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高,通常比較輕微,但應(yīng)注意觀察和及時(shí)防治,有利于提高NPPV的臨床療效。,,不良反應(yīng)防治,,,1.口咽干燥:避免漏氣、間歇喝水、加溫濕化器。2.罩壓迫和鼻梁皮膚損傷:額墊、

17、鼻梁貼保護(hù)膜、合適形狀和大小的罩、擺好位置和調(diào)整合適的固定張力、間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩(避免同一部位長時(shí)間的壓迫)。3.胃脹氣:避免吸氣壓力過高(<25cmH2O)??闪糁梦腹艹掷m(xù)開放或負(fù)壓引流。4.誤吸:避免飽餐后使用,適當(dāng)?shù)念^高位或半從臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物,有利于減少誤吸的危險(xiǎn)性。5.排痰障礙:鼓勵(lì)患者間歇主動(dòng)咳嗽排痰,必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰后再進(jìn)行NPPV治療。6.漏氣:20%~2

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