中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范下

1、中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(下),2011版解讀,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導管原位癌治療指南,輔助化療和內(nèi)分泌治療,,,,,,,,,,,,,,,23％,17％,40％,17％,32％,13％,卵巢去勢對ER＋,5年TAM對ER＋,聯(lián)合化療,100％,50％,危險度,,,復發(fā)危險度,死亡危險度,EBCTCG, Lancet,

2、2005,乳腺癌術后復發(fā)風險的分組,2007 St. Gallen 會議指南,乳腺癌術后全身輔助治療的選擇,新版,原版,輔助化療,,浸潤性乳腺癌的輔助化療,接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療70歲以上患者接受化療可能會有獲益，應慎重權(quán)衡化療帶來的利弊,Lancet 2005, NEJM 1995,輔助化療的療效差異,一般認為，含紫杉類>以蒽環(huán)類為基礎>CMF,post-SABCS 2005,目前乳癌輔助化療的共識,淋

3、巴結(jié) (-) : CMF×6/AC×4淋巴結(jié) (+) : 更強的方案AC-P/FEC/FEC-D/TAC共識中度復發(fā)風險并伴激素受體(-)：4-6 個周期蒽環(huán)類紫杉類: 用于較高風險的患者一般情況下，不傾向用劑量密度方案不主張因不用G-CSF而推遲化療或減量,乳癌輔助化療的建議,基于內(nèi)分泌反應性和危險度,Absent,Uncertain,Certain,RISK,AC T / AC

4、 D DAC FEC D,Dose denseAC T,CAF / CEFFAC / FEC A(C) CMFE CMF,AC T / AC D DAC FEC D,CMF x 6AC x 4,,,,,,,CMF x 6 ?AC x 4 ?,CMF x 6 ?AC x 4 ?,,,,Endocrine responsi

5、veness,注意事項,不建議減少化療周期數(shù)調(diào)整劑量時一般不得低于推薦劑量的85%化療結(jié)束后再行內(nèi)分泌治療來自TAM而非AIs的經(jīng)驗在我國日常臨床實踐中，用同等劑量吡喃阿霉素(THP)代替普通阿霉素也是可行的,化療方案修訂,輔助內(nèi)分泌治療,,全球乳腺癌患者激素受體狀態(tài),100% Breast cancer pts,Premenopausal26%,Postmenopausal74%,ER negative46%,ER po

6、sitive54%,ER negative27%,ER positive73%,Advanced: 19%,Early: 81%,Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR,中國女性乳腺癌發(fā)病時的絕經(jīng)狀態(tài),6167例乳腺癌（1990-2005）,絕經(jīng)前,絕經(jīng)后,56%,44%,資料來源：上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院,激素受體狀態(tài)和HER-2狀態(tài),N=4338,N=4779

7、,N=4975,Data from Cancer Hospital, Fudan University,Detected by IHC,(+ ~ +++),絕經(jīng)后乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療,,0,5,Time (years),,,第三代芳香化酶抑制劑,所有絕經(jīng)后ER和/或PgR陽性的患者可推薦AIs一開始就應用5年（letrozole /anastrozole /exemestane）TAM治療2-3年后再轉(zhuǎn)用3-2年(exmestan

8、e / anastrozole)TAM滿5年之后繼續(xù)應用5年(letrozole)何者更好？MA27 anastrozole ~ exemestaneFACE letrozole vs. anastrozole ？,一旦使用一種第三代芳香化酶抑制劑，如果無特殊原因，不推薦換用其它第三代芳香化酶抑制劑。,,ABCSG 5,ZEBRA,GROCTA 2,ZIPP,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hazard Ratio DFI,

9、IBCSG-VIII,,,,,ZIPP,INT-0101,,,,,,,,,,,,Zoladex better no Zoladex worse,MAM-1 GOCSI,IBCSG-VIII,,,,,,,LHRHa 的應用價值,After Chemotherapy,No Chemotherapy,推薦治療時間是 2～3年,絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療,首選TAM治療期間注意避孕每半至一年行一次婦科檢查，了解子宮內(nèi)膜厚度卵巢

10、去勢對TAM有禁忌者高度風險組且化療后未導致閉經(jīng)的患者可與TAM聯(lián)合,也可與AIs聯(lián)合應用,輔助Herceptin治療,,針對HER-2 Herceptin輔助應用,NCCTG N9831,NSABP B-31,,,IHC orFISH,,,IHC orFISH,IHC, immunohistochemistry;FISH, fluorescence in situ hybridisation,AC,P,D,DCarbo,

11、Standard,Herceptin 1 year,BCIRG 006,FISH,,,,HERA,IHC orFISH,,,,1 v 2 years Herceptin,Observation,紫杉類化療聯(lián)合赫賽汀,NCCTG N9831和NSABP B-31聯(lián)合分析 DFS,Romond et al 2005,常規(guī)化療序貫赫賽汀,HERA試驗中位隨訪2年 DFS HR 0.64 P<0.0001

12、 OS HR 0.66 P=0.0115,適應證,Her-2/neu基因過表達免疫組化法(IHC) 3 +，或熒光原位雜交法（FISH）陽性，或者色素原位雜交法（CISH）陽性Her-2 IHC2+的患者需要進一步FISH或CISH明確,Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:719–26,,乳腺癌術后輔助曲妥珠單抗治療,適應證 原發(fā)腫瘤大于1厘米時，推薦使用曲妥珠單抗；原發(fā)腫瘤

13、在大于0.5厘米但小于1.0 厘米時，可考慮使用。,原版,新版,乳腺癌術后輔助曲妥珠單抗治療,治療方案和注意事項① 曲妥珠單抗 6 mg/kg (首劑8 mg/kg ) 每3 周方案，或2 mg/kg(首劑4 mg/ kg) 每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年，可與化療同時使用或化療后序貫使用。②首次治療后觀察4 -8h。,原版,新版,強調(diào)了Herceptin和化療的使用順序。,,禁忌證,相對禁忌治療前左心射血分數(shù)（LVEF）&

14、lt;50％同期正在進行蒽環(huán)類藥物化療,Tan-Chiu et al 2005,方案和治療時間,方案AC?PH/DHDCH (docetaxel, carboplatin, trastuzumab)常規(guī)化療?H目前推薦的治療時間為1年基于各臨床試驗的設計個別試驗為9周（ FinHer）最合理的治療時間尚不明確,N Engl J Med 2006;354:809-20.,心功能監(jiān)測,每4-6個月監(jiān)測一次LVEF,LVE

15、F低于50%,恢復至50%以上,不恢復、或繼續(xù)惡化,終止Herceptin治療,繼續(xù)用藥,暫停Herceptin治療，觀察或?qū)ΠY處理,,,,,,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導管原位癌治療指南,新輔助化療,Ian E Smith. BMJ, 2006.,使不可手術者可手術使不可保乳者可保乳,適宜人群,臨床IIB、III期乳腺癌患者達

16、到可手術、或可保乳的目的I、IIA期意義？無提高生存率的證據(jù)有延誤手術時機之虞對隱匿性乳腺癌行新輔助化療是可行的,禁忌證,未經(jīng)組織病理學確診的浸潤性乳腺癌推薦得到ER，PR，Her-2/neu等免疫組化指標不推薦將細胞學作為病理診斷標準,治療前評估,基線體檢測量乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的最長徑多個乳房原發(fā)腫塊時取最長徑之和基線影像學評估乳房超聲、乳腺X線、或MRI下腫瘤的最長徑乳腺原發(fā)灶必須行空芯針活檢明確組

17、織學診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可采用細胞學診斷,化療方案的選擇,追求高緩解率ORRpCR的意義尚無標準的優(yōu)勢性方案，可參考輔助化療方案引入新方案，如NE,療效評估,化療第1個周期的最后一天，初步了解治療反應化療第2個周期的最后一天，全面評估療效體檢、影像學RECIST標準或WHO標準SD/PD的患者更改化療方案重新進入評價程序改變總體治療計劃CR/PR的患者直接手術繼續(xù)2-4個周期的相同方案（總計4-6周期）化療后

18、，評估療效及手術,WHO和RECIST標準比較,術后輔助治療,術后輔助化療繼續(xù)選擇相同化療方案、或更換新的化療方案以及不輔助化療，鑒于目前尚無足夠證據(jù)故無法統(tǒng)一術后輔助放療一種意見：應根據(jù)化療前臨床分期來決定另一種意見：根據(jù)病理分期來決定本指南傾向按照化療前臨床分期予以處理,委員投票結(jié)果77%傾向意見一20%傾向意見二 3%都不同意,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術后輔助全

19、身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導管原位癌治療指南,乳腺導管原位癌（DCIS）,乳腺浸潤性癌的前驅(qū)病變通過局部治療可能完全治愈極少有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可因腫瘤取材不當造成，該情況下的DCIS與本指南所提的DCIS有本質(zhì)區(qū)別,治療原則,乳腺DCIS治療目的是降低局部復發(fā)率以局部治療為主，治療方式包括局部病灶廣泛切除聯(lián)合或不聯(lián)合全乳放療，以及全乳房切除術。必要時輔以內(nèi)分泌（TAM）治療 對導管原位癌伴微浸潤的情況由于爭

20、議較大，本指南不作明確規(guī)定,局部廣泛切除聯(lián)合全乳腺放療,適應人群 病灶范圍較局限一般選擇單個3cm以下的病灶單個3cm以上病灶或1個以上位于同一象限內(nèi)的病灶時，應保證切緣陰性若乳房體積足夠大而且外觀滿意者可適當放寬禁忌證基本同IDC保乳術,腋窩淋巴結(jié)處理,一般不建議行腋窩淋巴結(jié)清掃術是否行前哨淋巴結(jié)活檢——存在爭議建議行腋窩清掃的特殊情況在術中見可疑淋巴結(jié)腫大，經(jīng)冰凍證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術后石蠟病理證實為浸潤性癌微小

21、浸潤癌是否行腋清有巨大分歧,保乳后輔助治療,全乳放療：推薦在術后8周內(nèi)開始HR+患者：內(nèi)分泌治療（主要為TAM）,其它治療選擇,全乳房切除術所有不適合或拒絕接受保留乳房治療的患者 單純局部切除術推薦用于個別年齡>70歲有嚴重內(nèi)科疾病其它原因無法接受全乳切除和放療的患者,乳腺DCIS治療方式選擇的參考,Van Nays預后指數(shù)(VNPI)大小/年齡/手術切緣/組織學每項1分(最佳)-3分(最差)VNPI 4-

22、6分： 單純局部切除術VNPI 7-9分： 局部廣切+全乳放療VNPI 10-12分：全乳切除,,VNPI=A+B+C＋D,A=腫瘤大小 1:≤15mm 2:16-40mm 3:≥41mmB=切緣情況 1:≥10mm 2:1-9mm 3:<1mmC=胞核分級 1: 第1組 2: 第2組 3: 第3組D＝年齡 1: ≥60歲 2: 40－60歲