診斷試劑臨床研究要點(diǎn)

1、體外診斷試劑臨床研究技術(shù)要點(diǎn),南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院童明慶,金標(biāo)準(zhǔn)或?qū)φ赵噭┑拇_定,臨床試驗(yàn)通常是采用一個對照方法與待評價(jià)的方法同時(shí)檢測一系列標(biāo)本，然后對結(jié)果進(jìn)行比較分析。對照方法最好是金標(biāo)準(zhǔn)（Gold standard）方法，金標(biāo)準(zhǔn)：是指在現(xiàn)有條件下，公認(rèn)的、可靠的、權(quán)威的診斷方法。臨床上常用的“金標(biāo)準(zhǔn)”有組織病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、病原體分離培養(yǎng)鑒定、長期隨訪所得的結(jié)論及臨床常用的其他確認(rèn)方法等。診斷準(zhǔn)確度標(biāo)準(zhǔn)（ Dia

2、gnostic accuracy criteria）是使用一種方法或聯(lián)合多種方法，包括實(shí)驗(yàn)室檢測、影像學(xué)檢測、病 理和包括隨訪信息在內(nèi)的臨床信息，來界定狀況、事件和所關(guān)注特征有 無的標(biāo)準(zhǔn)。,,對用于早期診斷、療效監(jiān)測、預(yù)后判斷等用途的體外診斷試劑，在進(jìn)行與“金標(biāo)準(zhǔn)”的比較研究的同時(shí)，還必須對受試者進(jìn)行跟蹤研究。研究者應(yīng)明確受試者的入選標(biāo)準(zhǔn)、隨訪標(biāo)準(zhǔn)和隨訪時(shí)間。在沒有金標(biāo)準(zhǔn)方法可以對照時(shí)，亦可采用現(xiàn)用的有CFDA批文的方法。首先要

3、選擇目前臨床普遍認(rèn)為質(zhì)量較好的產(chǎn)品。同時(shí)應(yīng)充分了解所選擇產(chǎn)品的技術(shù)信息，包括方法學(xué)、臨床預(yù)期用途、主要性能指標(biāo)、校準(zhǔn)品的溯源情況、推薦的陽性判斷值或參考區(qū)間等，以利于和試驗(yàn)試劑在相同或相近的性能特征條件下進(jìn)行分析。在使用非金標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行對比試驗(yàn)時(shí)，只能進(jìn)行符合性或一致性檢驗(yàn)， 不能報(bào)告診斷特異度和診斷靈敏度。不能用非金標(biāo)準(zhǔn)的第三方試劑作為“裁判”，來分析評價(jià)對比試驗(yàn)結(jié)果不一致的情況。,試驗(yàn)量的確定,定量試驗(yàn)可按照《體外診斷試劑臨床試

4、驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》的要求定性試驗(yàn)亦可按照《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》來確定標(biāo)本量，同時(shí)還應(yīng)滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求為了使從樣本檢測結(jié)果所獲得的診斷靈敏度和診斷特異度與總體值的差小于允許誤差，對于配對試驗(yàn)可用如下的公式根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行樣本量計(jì)算,首先作檢驗(yàn)假設(shè)：,樣本含量（對字?jǐn)?shù)）的估算公式之一：,舉例預(yù)實(shí)驗(yàn)提示甲、乙種培養(yǎng)基對于某菌屬的培養(yǎng)結(jié)果如下：甲培養(yǎng)基陽性、乙培養(yǎng)基陰性的π+-=b/(A+B)=0.04，甲培養(yǎng)基陰性、乙培養(yǎng)

5、基陽性的π-+= c/(a+c)=0.24；設(shè)α=0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)），β=0.10（單側(cè)） ；為了比較甲乙兩種培養(yǎng)基的培養(yǎng)效果，問需觀察多少樣本對子（菌株）數(shù)？計(jì)算： πc=（0.24+0.04）/2=0.14,查雙側(cè)界值u0.05=1.96，單側(cè) u0.10=1.28。代入公式：,=57（對）,樣本含量的估算公式二： n=(Uα/δ2)2×P(1-P) 或式中：

6、α為Ⅰ型錯誤（棄真）的概率（此處為假陰性率），有單雙側(cè)之分；通常取0.05。β為Ⅱ型錯誤（取偽）的概率（此處為假陽性率），只取單側(cè)；通常取0.10或0.20.uα和uβ為α和β取值的相應(yīng)正態(tài)分位數(shù)。δ為總樣本率（p）與總體率（P）的最大允許誤差。P為診斷試劑的診斷靈敏度或診斷特異度。N為試驗(yàn)的對子數(shù)；n為陽性樣本或陰性樣本數(shù)。,舉例預(yù)測待評價(jià)診斷試驗(yàn)的靈敏度為90％ ，特異度85％ ；δ=0．05，規(guī)定α=0．05，病例

7、組和非病組應(yīng)各調(diào)查多少人?已知：δ=0．05， α =0．05，U0.05 =1．96n=(1．96／0．05) 2×0．85(1—0．85)=196n=(1．96／0．05) 2×0．90(1—0．90) =138非病組需196人，病例組需138人。合計(jì)334人,用 計(jì)算：π+-=0.14π-

8、+=0.1πc=0.125N=1.5962/0.009=283,標(biāo)本的收集,收集的標(biāo)本應(yīng)該具有代表性，如有病和非?。òū碛^健康人）標(biāo)本，而不是簡單地只分為有病和健康人標(biāo)本；有病的應(yīng)包括各個病型、病情和病期以及不同性別、年齡組的標(biāo)本，非病的特別應(yīng)包括一些相似而容易混淆的其他病人，這樣才有利于了解各種生理病理狀態(tài)下的生物學(xué)變異，這一點(diǎn)相當(dāng)重要。定量檢測試劑的比對，標(biāo)本中分析物的量值要盡量包含整個可報(bào)告區(qū)間，如果不能獲得量值包含整個區(qū)

9、間的標(biāo)本，至少應(yīng)包括參考區(qū)間的大部分、臨床決定水平和有臨床意義的大部分區(qū)間。標(biāo)本的量值大小要盡量均勻分布,,標(biāo)本要和常規(guī)檢測用的標(biāo)本一致；為了減少標(biāo)本的變異，要做好病人采樣前的準(zhǔn)備；要確定采樣時(shí)機(jī)（如果分析物隨生物鐘變異的話）；標(biāo)本應(yīng)盡可能新鮮，必要時(shí)應(yīng)采用專門的運(yùn)送系統(tǒng)采集和運(yùn)送。如標(biāo)本不能立即進(jìn)行操作，則標(biāo)本須按要求保存（必要時(shí)要做標(biāo)本中分析物的穩(wěn)定性試驗(yàn)）。有些標(biāo)本在保存前需預(yù)處理，預(yù)處理的操作應(yīng)按說明書規(guī)定進(jìn)行。為了防止試驗(yàn)

10、過程的批間變異，如有可能可將收集的標(biāo)本妥善保存后同時(shí)檢測，其前提是標(biāo)本儲存穩(wěn)定性已知。,試驗(yàn)安排和質(zhì)控,比對試驗(yàn)可設(shè)計(jì)為十天（或run）計(jì)劃或二十天（run）計(jì)劃，十天計(jì)劃的每次操作（run）均做兩次質(zhì)控，至少應(yīng)包括陽性和陰性質(zhì)控（或低值和高值，或低、中、高值）；二十天計(jì)劃（或二十天以上）的每次操作至少做一次質(zhì)控。質(zhì)控物應(yīng)和評價(jià)用的標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行檢測（可以安排在每run的起始和結(jié)束各一次）。一旦發(fā)現(xiàn)質(zhì)控結(jié)果失控，這批試驗(yàn)結(jié)果必須剔除；同時(shí)

11、立即查找原因，采取糾正措施加以糾正。質(zhì)控物的基本性能要素是穩(wěn)定、均勻和沒有基質(zhì)效應(yīng)（matrix effects）。質(zhì)控物可由試劑盒生產(chǎn)商或其他廠商提供，亦可自制，但必須滿足上述基本要求。通常的定性試驗(yàn)只要準(zhǔn)備陽性和陰性質(zhì)控物即可，對于產(chǎn)生兩個以上結(jié)果的定性試驗(yàn)，可參照定量試驗(yàn)的質(zhì)控要求進(jìn)行。,每份標(biāo)本的檢測結(jié)果只能是單次檢測結(jié)果。不能用重復(fù)檢測差異結(jié)果來糾正試驗(yàn)數(shù)據(jù)；如果有理由一定要重測，在這種情況下，一致和不一致的標(biāo)本都要重測。

12、已知結(jié)果的參考品系列（reference panels，參考品系列的真值已知或能夠溯源到好的診斷方法或臨床診斷，通常被國際機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)學(xué)會承認(rèn)；該系列有各種不同濃度，可能含有干擾物，且干擾因不同方法而異）或能力比對（proficiency test，PT）用材料亦可作為標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果來比較兩個方法，但它們可能存在基質(zhì)干擾（matrix interferences），免疫學(xué)方法還可能有分析物的表位區(qū)別（和天然的表位不同），因此用這些材料來比較兩

13、個方法時(shí)，如果分析物濃度接近陽性和陰性判定限（cutoff值），?？蓪?dǎo)致錯誤定性結(jié)果。,同步盲法測試,標(biāo)本的編號可由非檢測者實(shí)施并封存，等檢測完成后再揭盲。為了防止心理暗示影響操作者對結(jié)果的判斷，對照試驗(yàn)應(yīng)由不同操作者雙盲操作。如由同一人操作，則需將標(biāo)本一分為二分別編號并封存。,定量試驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)評價(jià),配對t檢驗(yàn),,回歸分析 Y=b X + a 求:相關(guān)系數(shù)r，或決定系數(shù)r2,,,,醫(yī)學(xué)決定

14、水平處的預(yù)期偏倚及其可信區(qū)間計(jì)算對于任何給定的X值，Y的估計(jì)值按以下公式計(jì)算：在給定的醫(yī)學(xué)決定水平Xc處的預(yù)期偏倚（Bc）的估計(jì)值，按以下公式計(jì)算：Bc的95%可信區(qū)間（在Xc處的真正偏倚），按以下公式計(jì)算：,,,,,定性試驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)評價(jià),判斷待評價(jià)方法與金標(biāo)準(zhǔn)方法在檢測結(jié)果上是否有顯著差別，可以對上述四格表（表1）進(jìn)行卡方檢驗(yàn)（chi-square test）。當(dāng)計(jì)算出來的X2值小于X20.05界值時(shí)，則兩種方法檢測結(jié)果的

15、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,判斷兩種方法的一致性，還可以進(jìn)行kappa檢驗(yàn)：觀察一致率：Po=機(jī)遇一致率：Pe= + ]/n K=Kappa值在0~1之間。kappa值越高表示一致性程度越好。一般認(rèn)為，kappa值在0.75~1之間為一致性高，0.4~0.74之間為一致性一般，小于0.39以下為一致