腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的護(hù)理

1、腹腔鏡下結(jié)腸癌 切除的護(hù)理,李,學(xué)習(xí)目標(biāo) 說出左、右半結(jié)腸癌和直腸癌的主要臨床表現(xiàn)。敘述大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)后結(jié)腸造口的護(hù)理措施。能用所學(xué)知識(shí)對(duì)直腸癌病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。 重點(diǎn)內(nèi)容 結(jié)腸癌病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。,病　因,家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤。慢性炎癥性病變。飲食結(jié)構(gòu)，與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。,病理 大體形態(tài)分類,病理

2、 組織學(xué)分型,腺癌（最常見）腺鱗癌粘液癌未分化癌（預(yù)后最差）,病理 Duckes分期,A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn) 處器官轉(zhuǎn)移。,病理 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑,淋巴轉(zhuǎn)移（最常見） 血行轉(zhuǎn)移 直接蔓延 種植轉(zhuǎn)移,結(jié)腸癌臨床表現(xiàn),早期癥狀　可有腹脹、不適、消化不良樣癥

3、狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便?！≈卸景Y狀　由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn)，其中尤以貧血、消瘦等全身癥狀為著。    腸梗阻表現(xiàn)　為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。,結(jié)腸癌臨床表現(xiàn),腹部包塊　為瘤體或與網(wǎng)

4、膜、周圍組織侵潤(rùn)粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。    晚期表現(xiàn)　有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。,左、右半結(jié)腸癌的比較,右半結(jié)腸癌　以中毒癥狀和腹部包塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，中毒。但

5、在病情加重時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。        左半結(jié)腸癌　以腸梗阻和便秘便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤(rùn)型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。,輔助檢查,大便潛血檢查 初篩手段直腸指檢　簡(jiǎn)單易行，是診斷直腸癌的最主要方法。內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸

6、鏡檢，可取活檢，是診斷的最有效方法。鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查其他　B超、CT、血清癌胚抗原（CEA）、雙合診（女）、膀胱鏡（男）等。,治療方式,結(jié)腸癌根治術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切腸切除術(shù)。姑息性手術(shù)。放療和化療。,術(shù)前護(hù)理診斷,恐懼/焦慮: 與對(duì)癌癥、手術(shù)的恐懼及結(jié) 腸造口的音響有關(guān)。知識(shí)缺乏：有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及

7、 結(jié)腸造口的護(hù)理知識(shí)。,術(shù)前護(hù)理,一般護(hù)理：心理護(hù)理；維持足夠的營(yíng)養(yǎng)等。腸道準(zhǔn)備：　目的：排空糞便，減少細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后腹腔和切口感染?！》椒ǎ?1、控制飲食　術(shù)前2～3天進(jìn)流質(zhì)。　　　　 2、清潔腸道　術(shù)前2～3日口服緩瀉劑，術(shù)前一日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸。　　　　 3、藥物使用　口服腸道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用維生素K。,術(shù)后護(hù)理診斷,疼痛 ：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：

8、出血、感染等。自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、 排便方式改變有關(guān)。,一般護(hù)理。管道護(hù)理。骶前引流管留置5～7天。尿管留置2周左右，拔管前須行定時(shí)開管，以訓(xùn)練膀胱功能。結(jié)腸造口的護(hù)理： 1.保護(hù)腹壁切口及造口周圍皮膚 2.預(yù)防造口狹窄：擴(kuò)肛 3.使用人工肛門袋 4.調(diào)節(jié)飲食 5.教會(huì)病人護(hù)理并接受造口。,【護(hù)理】,（一）手術(shù)前護(hù)理1.焦慮  

9、 與被診斷為直腸癌、擔(dān)心疾病的預(yù)后等因素相關(guān)；病人表現(xiàn)為情緒急躁、偶爾哭泣、進(jìn)食量少、心率增快、睡眠較差。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能正確對(duì)待疾病，使用有效的應(yīng)對(duì)方式，焦慮減輕。 （2）護(hù)理措施 1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。2）關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人訴說對(duì)癌癥、即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒。3）告訴病人患病后出現(xiàn)這些情緒反應(yīng)是正常的，協(xié)助病人使用以前成功的應(yīng)對(duì)措施。4）讓病人了解真實(shí)的病情，以其他病友為例，說明

10、直腸癌的預(yù)后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人焦慮程度明顯減輕，表現(xiàn)為情緒較穩(wěn)定，飲食量增加，心率減慢，睡眠改善。,,2.知識(shí)缺乏   與對(duì)將進(jìn)行的手術(shù)不了解、綜合治療的意義不明確和對(duì)醫(yī)學(xué)信息的曲解有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：病人能夠正確描述直腸癌相關(guān)治療知識(shí)，主動(dòng)配合完成術(shù)前準(zhǔn)備，了解術(shù)后可能出現(xiàn)情況的應(yīng)對(duì)方法。（2）護(hù)理措施1）向病人介

11、紹手術(shù)前有關(guān)檢查項(xiàng)目的目的和注意事項(xiàng)。2）講解手術(shù)方式，術(shù)后注意事項(xiàng)和配合要求。3）告訴病人直腸癌綜合治療的重要意義和具體治療方法。4）讓病人有充分的時(shí)間詢問問題，澄清其錯(cuò)誤的觀念，促進(jìn)病人適應(yīng)性反應(yīng)。5）做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作：①皮膚準(zhǔn)備：包括直腸癌根治術(shù)(Dixon式)的皮膚；②教會(huì)病人有效咳嗽排痰的方法；③練習(xí)床上大小便等。6）做好腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2-3日進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液；術(shù)前2-3日口服緩瀉劑，術(shù)前1日晚及術(shù)日晨清潔灌腸

12、；術(shù)前口服腸道不吸收抗生素，同時(shí)肌注維生素K1。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人經(jīng)上述措施后，理解直腸癌治療的方法，能主動(dòng)配合完成術(shù)前各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備，于入院后第3天順利進(jìn)行手術(shù)。,,（二）手術(shù)后護(hù)理                     

13、;                                    

14、60; 1.有體液不足的危險(xiǎn)  與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量＞30ml／h. （2）護(hù)理措施 1）評(píng)估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測(cè)病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。 2）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理。3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液，并根據(jù)病情需要，

15、及時(shí)追加液體輸入量。,,2.疼痛   與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛、導(dǎo)尿管的移動(dòng)和牽拉有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：通過應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，病人疼痛減輕。（2）護(hù)理措施 1）協(xié)助病人采取相對(duì)舒適的半臥位。2）術(shù)后早期通過靜脈麻醉泵止痛，劑量根據(jù)病人個(gè)體耐受力而定。3）再進(jìn)行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕病人的疼痛。4）病人咳嗽排痰時(shí)，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。 5）妥

16、善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。6）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。7）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉(zhuǎn)。8）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人術(shù)后經(jīng)靜脈嗎啡止痛后，疼痛明顯減輕。,,3.自立缺陷  與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo) ：通過三種護(hù)理活動(dòng)即全部補(bǔ)償系統(tǒng)、部分

17、補(bǔ)償系統(tǒng)和教育支持系統(tǒng)，病人逐步恢復(fù)自理，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。（2）護(hù)理措施1) 注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。 2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。 3）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。4）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，術(shù)后第4d開始下床活動(dòng)，未發(fā)生任何并發(fā)

18、癥。,,4.知識(shí)缺乏  與病人缺乏術(shù)后自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)今后治療了解甚少有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo): 病人自我護(hù)理的方法和今后治療的注意事項(xiàng)。 （2）護(hù)理措施1）知道病人保持良好的心理狀態(tài)，繼續(xù)注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，以利身心兩方面的全面康2）告訴病人輕輕清洗愈合創(chuàng)面后，用柔軟毛巾吸干，涂冷霜于皮膚表面，可防止皮膚干燥脫屑。3）在病人可以耐受的情況下，恢復(fù)所有活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。4）化療期間，應(yīng)定期復(fù)查血象，并注意有無其他藥

19、物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等。告訴病人不良反應(yīng)時(shí)暫時(shí)的，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持治療與與門診定期隨訪。5）教會(huì)病人盡量吃產(chǎn)氣少易消化的食物。                          &#

20、160;   （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人和其姐妹接受以上指導(dǎo)， 并掌握乳房自我檢查的方法。,,5.有感染的危險(xiǎn)   與腹部傷口、留置尿管有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)后72h體溫逐步恢復(fù)正常，傷口無紅、腫、熱、痛。導(dǎo)尿管拔除后排尿正常。（2）護(hù)理措施1）密切觀察病人的體溫變化。2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3）及時(shí)更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。4）每天2次做好導(dǎo)尿管護(hù)理，更換引流袋時(shí)注

21、意無菌操作。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人體溫逐步恢復(fù)正常。導(dǎo)尿管于術(shù)后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。術(shù)后第11d拆線，傷口愈合好。,,6.康復(fù)知識(shí)缺乏   與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能說出相關(guān)康復(fù)知識(shí)的內(nèi)容。（2）護(hù)理措施   1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時(shí)保持良好的心理狀態(tài)。2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白