醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、指導思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)

2、容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控

3、制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工

4、作的質(zhì)量與安全管理。（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準入。（6）討論全院醫(yī)療、護理

5、和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責任科室或責任人應(yīng)回避）及整改意見。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到

6、一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療

7、質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程

8、中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落