尿路感染病歷模板

1、彝良縣奎香鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院彝良縣奎香鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院入院記錄姓名科別內(nèi)病室5床號12住院號性別女住址入院時間20141129年齡39歲單位無病例陳述者患者本人婚姻已婚籍貫可靠程度可靠主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于7天前感尿頻、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，無畏寒、發(fā)熱、頭痛及咽部不適。經(jīng)做檢查診斷為“尿路感染，”。后在院外經(jīng)口服藥物治療（具體用藥不詳）病情稍有好轉(zhuǎn)，1天前腰痛加劇，同時伴尿頻，尿急，畏寒、發(fā)熱，故于今日來

2、我院診治，經(jīng)查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治療。病后患者精神可，飲食正常，大便無異常。既往史既往史：平素體質(zhì)一般，否認有“肝炎”、“結核”、“血吸蟲”等病史，否認有藥物、食物過敏史，五官、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、血液、內(nèi)分泌代謝、骨關節(jié)系統(tǒng)回顧均無重要病史。個人史個人史：患者出生于原籍，久居本市，否認有冶游史及精神創(chuàng)傷史。家族史家族史：家族中否認有遺傳疾病史。體格檢查T:38.6℃R:22次分P:80次分BP:13080mmHg.發(fā)育

3、正常，營養(yǎng)正常，神清，語晰，扶入病房，查體合作。皮膚黏膜無黃染，無瘀斑、瘀點，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，面部輕讀浮腫，雙瞳孔正大等圓，直徑約0.25cm，對患者于7天前感尿頻、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，無畏寒、發(fā)熱、頭痛及咽部不適。經(jīng)做檢查診斷為“尿路感染，”。后在院外經(jīng)口服藥物治療（具體用藥不詳）病情稍有好轉(zhuǎn)，1天前腰痛加劇，同時伴尿頻，尿急，畏寒、發(fā)熱，故于今日來我院診治，經(jīng)查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治療。入院

4、時查體：T:38.6℃R:22次分P:80次分BP:13080mmHg，發(fā)育正常，查體合作。全身淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，咽無明顯充血，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓略發(fā)育正常，心界不大，心率80次分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，叩鼓音，移濁陰性，肝脾未捫及，雙腎區(qū)明顯叩擊痛，腹部無明顯壓痛，反跳痛及肌緊張，腸鳴音存在，脊柱四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1.患者