小兒尿路感染

1、小兒尿路感染,,定義,尿路感染的發(fā)病率,男孩：2 %， 女孩：8 %新生兒期以男孩為主無包皮環(huán)切的男孩UTI的發(fā)病率5-20倍于包皮環(huán)切的男孩2-24個(gè)月的不明原因的發(fā)熱兒童中占5%，女孩2倍于男孩(AAP),重視尿路感染的必要性,嬰兒和年幼兒可引起尿源性膿毒癥1-3月的嬰兒約30%的風(fēng)險(xiǎn)大于3月，5%的風(fēng)險(xiǎn),尿路感染常伴先天性畸形或膀胱輸尿管返流，需做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查小兒癥狀性UTI伴尿路畸形的發(fā)生率約30％－50％澳

2、大利亞116例UTI兒童的資料顯示，約1/3患兒存在尿路畸形，其中膀胱輸尿管返流74％，尿路梗阻和膀胱憩室20％,急性腎盂腎炎可導(dǎo)致永久性疤痕形成（5-10%）一歲以內(nèi)兒童發(fā)生腎疤痕的危險(xiǎn)性明顯大于年長(zhǎng)兒5歲以上因尿路感染發(fā)生的新疤痕少見,腎疤痕和尿路感染次數(shù)的關(guān)系,Pediatrics 1999; 103: 843-852,腎疤痕（Renal scarring）,腎疤痕的長(zhǎng)期并發(fā)癥青年人ESRD的重要原因(占透析-移植的3-12

3、%)有返流者6-38%伴高血壓增加妊高癥和流產(chǎn)的發(fā)生率Jacobson等（1989）報(bào)道30例病人隨訪27年，3例發(fā)生ESRD，7例發(fā)生高血壓,病因和發(fā)病機(jī)理,小兒易發(fā)生UTI的原因生理特點(diǎn)：先天畸形及尿路梗阻：先天畸形發(fā)生率較成人常見一些畸形常導(dǎo)致尿流不暢，易發(fā)生UTI 膀胱輸尿管返流(VUR)嬰幼兒常見，國(guó)外10歲以下小兒35-60%有返流，但國(guó)內(nèi)報(bào)道少危害在于導(dǎo)致返流性腎病、腎疤痕，多在5歲以下發(fā)生,,不同年齡

4、膀胱輸尿管返流的發(fā)生率,膀胱輸尿管返流,尿路致病菌大腸桿菌最常見，占80% ，其次為變形桿菌、克雷白桿菌和副大腸桿菌，球菌少見有小孔通道阻止細(xì)菌崩解具有定居尿路及粘附于尿路上皮的能力（借助于P菌毛與尿路上皮細(xì)胞上的P菌毛受體結(jié)合，大腸桿菌90%以上是P傘狀菌株）尿中的快速倍增繁殖能力尿路致病菌莢膜和溶血素的抗吞噬作用,感染途徑上行：細(xì)菌首先從尿道進(jìn)入膀胱，然后再上行至輸尿管，最后侵入腎臟，最常見 血行：菌血癥時(shí)細(xì)菌在腎臟內(nèi)

5、種植，少見 淋巴通路直接蔓延,兒童尿路感染如何處理,確立診斷癥狀和體征尿液鏡檢和生化檢查尿培養(yǎng)評(píng)估疾病的嚴(yán)重度和定位抗生素治療急性發(fā)作后的隨訪和處理,黃 疸______________________________________________ 易 激 惹 _____________________________________________ 尖 叫_ _________

6、___________________________________ 喂養(yǎng)問題 _______________________________________ 生長(zhǎng)障礙 ________________________________________ 腹 瀉 _____________________________________________ 嘔

7、 吐 ____________________________________________ 驚 厥 ____________________________________________ 發(fā) 熱 _____________________________________________血 尿 _________________________________

8、___________ 尿 頻 _____________________________________________ 排尿困難______________________________________________ 遺 尿 ____________________________________________ 腹 痛 ________________

9、_________________________ 腰 痛_____________________________________________,,1,6,1,2,5,12,,years,months,,,,,,,,,,,,,,,,,兒童尿路感染癥狀不典型，必須保持高度的警惕2歲以下的嬰兒或年幼兒不明原因的發(fā)熱必須考慮尿路感染 Strength of evidence: strong

10、 AAP Subcommittee on UTI, 1999,尿路感染初篩試驗(yàn) AAP guidelines: Pediatrics 1999:103:843,白細(xì)胞酯酶：陽(yáng)性提示尿中有白細(xì)胞亞硝酸鹽陽(yáng)性：尿中存在某些含有硝酸鹽還原酶的G-細(xì)菌，假陽(yáng)性見于肉眼血尿時(shí)、男孩包皮下細(xì)菌產(chǎn)生陰性：G+菌、尿在膀胱中存留時(shí)間太短、菌落計(jì)數(shù)太少（10/HP非離心尿WBC>5/HP白細(xì)胞管型提示腎感染

11、，但白細(xì)胞管型在堿性尿中易分解或在大量膿尿時(shí)易忽略尿涂片找細(xì)菌：油鏡下每個(gè)視野下能找到一個(gè)細(xì)菌，提示尿內(nèi)細(xì)菌在105/ml以上,尿培養(yǎng),診斷尿路感染必須要有尿培養(yǎng) Strength of evidence: strong AAP Subcommittee on UTI, 1999合格的尿培養(yǎng)標(biāo)本是診斷的前提，但兒童往往不容易留取合格的尿培養(yǎng)標(biāo)本。,尿標(biāo)本的采集,恥骨上穿刺抽取

12、（SPA）：用22號(hào)針于恥骨上1-2cm進(jìn)針深度2-3cm成功率23-90% 導(dǎo)尿留尿袋標(biāo)本清潔尿標(biāo)本,,恥骨上穿刺抽取,導(dǎo) 尿,診斷標(biāo)準(zhǔn)（AAP guidelines: Pediatrics 1999:103:843）,收集標(biāo)本方法 集落數(shù)（純培養(yǎng)） 感染的可能性 SPA G-：任何數(shù)目 >99% G+

13、：超過幾千 經(jīng)尿道插管 >105 95% 104-105 感染可能 103-104 懷疑，重復(fù) 104 感染可能

14、 女：3次>=105 95% 2次>=105 90% 1次>=105 80% 5* 104-105

15、 懷疑，重復(fù) 104 –5* 104 有癥狀：懷疑，重復(fù) 無癥狀：不可能 < 104 感染不可能,,,,假陰性的診斷可能導(dǎo)致尿路感染的病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)假陽(yáng)性的診斷導(dǎo)致不必要的、侵入性的、花費(fèi)

16、昂貴的檢查尿液標(biāo)本質(zhì)量的重要性金標(biāo)準(zhǔn)：通過SPA獲得的尿標(biāo)本培養(yǎng)后有任何細(xì)菌生長(zhǎng),尿路感染的定位,上、下UTI的預(yù)后不同，反復(fù)發(fā)作的性質(zhì)和治療方案的差異，鑒別兩者在臨床上是十分必要的依靠臨床癥狀和體征來加以區(qū)分的方法是不可靠以尿頻、排尿不適擬診下尿路感染病人中，有30%～50%為隱匿性腎盂腎炎,輸尿管導(dǎo)管法：定位準(zhǔn)確且可區(qū)分是何側(cè)腎感染膀胱滅菌后尿培養(yǎng)法：準(zhǔn)確與輸尿管導(dǎo)管法相近尿酶及小分子蛋白尿的測(cè)定 ：N-乙醛-β- D氨

17、基葡萄糖苷酶(NAG)、RBP、β2-MG等尿抗體包裹細(xì)菌檢查：特異性和靈敏性均不夠高,目前已放棄不用 尿分泌型IgA（sIgA ）測(cè)定 尿THP測(cè)定 影像學(xué)檢查 ：99mTcDMSA掃描,影像學(xué)檢查,泌尿系超聲檢查VCUG（排尿性膀胱輸尿管造影）99mTcDTPA （99mTc-二乙三氨五醋酸腎圖）or MAG3（99mTc-巰基乙酰三甘氨酸腎圖）99mTcDMSA掃描（ 99mTc-二巰丁二酸掃描）IVP,,,,尿路

18、感染的分類,復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性腎盂腎炎尿路有機(jī)械或功能性的梗阻所有被疑為UTI的發(fā)熱兒童尤其是新生兒上、下尿路感染（鑒別）無癥狀性菌尿大兒童無發(fā)熱性膀胱炎,尿路感染的治療,治療目的：消除感染、減少腎損害，預(yù)防 復(fù)發(fā)抗生素選擇： 根據(jù)抗生素治療的一般原則進(jìn)行 細(xì)菌應(yīng)對(duì)抗生素敏感 對(duì)重要器官副作用少 尿中濃度高 應(yīng)用途徑方便,非復(fù)雜性尿路感染,口

19、服抗生素5-7天，阿莫西林或SMZCO，口服先鋒霉素為二線藥物三天后尿培養(yǎng)，若陽(yáng)性則考慮耐藥抗生素劑量不足藥物的相互作用尿路梗阻,復(fù)雜性尿路感染,治療延誤4天以上增加腎疤痕的危險(xiǎn)性，故疑及UTI留取尿培養(yǎng)標(biāo)本后即開始抗生素治療最初選用三代頭孢或氨芐青霉素聯(lián)合氨基糖甙類靜脈治療，基本覆蓋常見的腸道病原菌有效者24-48小時(shí)內(nèi)控制癥狀，根據(jù)藥敏試驗(yàn)改為敏感的單一口服抗生素治療，療程10-14天抗感染治療后48-72小時(shí)后應(yīng)尿

20、培養(yǎng),預(yù)防性抗生素應(yīng)用,尿路梗阻手術(shù)前或手術(shù)后6月仍有明顯尿路擴(kuò)張反復(fù)尿路感染而無解剖畸形，若能排除局部因素，可預(yù)防性服藥6-12月,膀胱輸尿管返流保守治療美國(guó)：首次UTI伴VUR推薦抗生素預(yù)防至VUR緩解瑞典：Ⅰ、Ⅱ級(jí)VUR ：除1歲以下男孩、4歲以下女孩外不需抗生素預(yù)防Ⅲ、Ⅳ級(jí)VUR ：預(yù)防至少1年，男孩停用，女孩至VUR降至Ⅰ、Ⅱ級(jí)停用持續(xù)Ⅲ、Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)VUR：手術(shù),,謝謝,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是